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文檔簡介

根本原因次第等級分析表事故、事件和未遂事故根本原因分析表一級根本原因二級根本原因三級根本原因工作安排和執(zhí)行風險評估未進行安全工作審核搬運和裝卸沒有明確的規(guī)定工具工具狀況不良沒有工具作業(yè)中使用了不恰當?shù)幕蝈e誤的工具計量儀表不合適PPEPPE狀況不良沒有PPE使用的PPE不恰當沒有警示標識設(shè)備和物質(zhì)材料風險評估未對設(shè)備或工藝進行風險評估未辨識出危害風險控制不當設(shè)計或構(gòu)造設(shè)備的設(shè)計或構(gòu)造有缺陷未執(zhí)行相關(guān)標準或采用了不適合的標準設(shè)備或軟件不能滿足使用的需求人機界面不當設(shè)備運行程序編制不當一級根本原因二級根本原因三級根本原因設(shè)備和物質(zhì)材料設(shè)計或構(gòu)造檢查不到位（SHE審核，開車前檢查等）沒有運行程序的說明文件設(shè)備上無合適的防護裝置超能力和超極限使用設(shè)備包括緊急停止開關(guān)在內(nèi)的各種控制按鈕未明確標識或區(qū)分維修沒有維修設(shè)備故障維修不當（缺乏備件、缺乏定期維修或預防性維修等等）使用報廢或超期服役的設(shè)備安全設(shè)施失效軟件或硬件未更新材料沒有物質(zhì)安全數(shù)據(jù)表未辨識出有害物質(zhì)存在有毒氣體或異味標簽不當對材料的質(zhì)量要求不當材料被污染材料的處理不當（存儲、運輸、使用或處置）采樣不當一級根本原因二級根本原因三級根本原因管理其它的規(guī)程沒有制定制度、制度不完善、制度未頒布實施或未被遵守沒有制定標準規(guī)范或未強制實施沒有作業(yè)情況判別指導書作業(yè)指導寫得不清楚作業(yè)指導不完整培訓沒有針對員工所從事的作業(yè)任務(wù)提供適當?shù)呐嘤枂T工培訓不到位培訓后的測試流于形式，沒有發(fā)揮功效沒有進行PPE穿戴的培訓沒有進行使用工具的培訓崗位職責工作任務(wù)不清職責不清績效指標的設(shè)定未制定團隊或個人的績效目標管理層的義務(wù)政策不健全缺乏領(lǐng)導可視化缺乏對整改措施的跟蹤

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