鼓脹黑龍江中醫藥大學佳木斯學院中醫內科學教研室1鼓脹黑龍江中醫藥大學佳木斯學院1主要內容定義歷史沿革與西醫聯系病因病機診斷要點鑒別診斷辨證論治2主要內容定義2定義鼓脹是以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露為特征的病證。多又濕熱毒邪久羈，情志所傷，酒食不節，血吸蟲感染，或黃疸、積聚失治等，使肝、脾、腎功能失調，氣、血、水瘀積于腹內而成。3定義鼓脹是以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露為歷史沿革?鼓脹病名，首見于《內經》，對鼓脹的癥狀、治法、方藥有了概括性論述。?巢元方《諸病源候論》認為本病于感受“水毒”有關。?《醫門法律?脹病論》確立了鼓脹為氣、血、水停的病理觀。4歷史沿革?鼓脹病名，首見于《內經》，4與西醫聯系本病多類似于西醫學所指肝硬化腹水，其中包括血吸蟲病，病毒性肝炎，膽汁性、營養不良及酒精中毒性肝硬化腹水等。5與西醫聯系本病多類似于西醫學所指肝硬化腹水，病因病機病因：1、酒食不節2、情志所傷3、它病續發4、蟲毒感染血吸蟲6病因病機病因：血吸蟲6病因病機病機：肝、脾、腎三臟受損，氣滯、血瘀、水飲互結于腹中。病位：肝、脾、腎三臟，且由肝脾累及于腎。7病因病機病機：7診斷要點1、臨床特征初起脘腹作脹，食后尤甚，繼則腹脹大，叩之呈鼓音或移動性濁音，日久腹部脹滿高于胸部，重者腹壁脈絡暴露，臍突。常伴乏力、納呆、尿少、齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現象。可見面色萎黃、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。8診斷要點1、臨床特征初起脘腹作脹，食后尤甚，繼則腹脹診斷要點2、病史多有脅痛、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。3、輔助檢查B超檢查顯示腹腔內有葉性暗區。肝功能可有異常。X線食道鋇餐造影及胃鏡檢查。9診斷要點2、病史多有脅痛、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。91.水腫與鼓脹

水腫鼓脹病因

外感六淫、飲食不節情志郁結、酒食不節、或勞倦大過感染蟲毒以及它病轉化病變臟腑肺、脾、腎肝、脾、腎病機肺失宣降，脾失健運，肝脾腎功能失調，氣化不行。氣血水互結于腹內。臨床表現以顏面、四肢浮腫為主，以腹部脹大堅滿為主，水腫多在肌膚，初起從四肢不腫或枯瘦，水停在腹內眼瞼部開始，繼則延及為腹部脹大，甚則腹大如鼓。頭面四肢以至全身，初起腹部脹大但按之柔軟，

亦有從下肢開始水腫，逐漸堅硬，以至臍心突起，后及全身，皮色一般不變。四肢消瘦，皮色蒼黃，后期病勢嚴重，可見腹脹滿，晚期可出現四肢浮腫，不能平臥等癥。甚則吐血、昏迷等危象。

101.水腫與鼓脹102.鼓脹與積聚

不同點：鼓脹是以腹部脹大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等為臨床特征。大部分鼓脹與積證都可有腹內積塊，但鼓脹除腹內積塊以外，更以水液不能排出體外，停聚于腹內，使腹部脹大為主癥；積證一般腹內尚無停水，若積證日久損傷肝脾腎，水濕內聚，亦可轉化為鼓脹。

112.鼓脹與積聚113.痞滿與鼓脹

痞滿是指患者自覺有腹中脹滿感覺，但按之腹內無積塊，外觀腹部無脹急如鼓之象。鼓脹患者除自覺腹內脹滿不舒之外，外觀可見腹大如鼓，或有腹筋顯露，有時可捫及腹內癥積有形之物。123.痞滿與鼓脹12辨證論治（一）辯證要點1.辨虛實

虛證往往病程較長，或鼓脹形成反復多次，面色枯槁，精神萎軟，少氣懶言，形體消瘦，畏寒，便溏，或頭面和下肢浮腫，舌淡或紅絳，脈虛、緩、細。實證一般病程較短，腹膨急起，納佳，身體壯實，大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑或弦數。

13辨證論治（一）辯證要點1.辨虛實13（一）辯證要點

2.辨氣血水

氣滯為主者，患者腹脹悶或脹痛，或兼兩脅脹痛，得矢氣而舒，腹部脹大，按之不堅，叩之空空如鼓。水濕偏重者，則腹脹且大，腹部膨隆，臍平或臍突，按之腹部堅滿，如囊裹水，叩之聲濁，動搖則有水聲。血瘀甚者，腹脹堅滿，腹壁青筋暴露，腹中觸及積塊，兩脅刺痛，面色黧黑，面頸胸臂紅縷赤痕，赤掌，舌質紫暗或瘀點、瘀斑，脈細澀。14（一）辯證要點

2.辨氣血水143.辨寒熱

鼓脹初起，實證有寒濕與濕熱之分，鼓脹久病虛證，有肝腎陰虛與脾腎陽虛之別。寒證除腹脹尿少外，可伴面色晄白或萎黃，畏寒，便溏等癥。

熱證除腹脹尿少外，可伴咽燥口干，大便秘結，舌紅等癥。濕熱實證腹堅滿，面目黃染，苔黃膩；陰虛熱證腹脹朝輕暮重，舌紅光絡，無苔。（一）辯證要點153.辨寒熱（一）辯證要點154.辨證結合臨床輔助檢查

通過超聲波、CT等影像學檢查可了解腹水的多少及有關臟器病變的情況，有助于確定腹水形成的原因；通過胃鏡與胃腸鋇8x線檢查，可了解是否存在食管、胃底靜脈曲張。對于有齒衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常規、出凝血時間等檢查。此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、腎功能等檢查亦有助于疾病診斷。對長期少鹽飲食，或利水、攻下較猛的患者，須監測血清電解質，以便指導用藥。164.辨證結合臨床輔助檢查16（二）治療原則

治療原則為攻補兼施。偏重脾腎陽虛、肝腎陰虛者應以補虛為主，祛邪為輔；偏重氣滯、瘀血、水飲者應以祛邪為主，補虛為輔。本病初期根據病機采用理氣祛濕、行氣活血、健脾利水等法，必要時可暫用峻劑逐水，后期本虛標實酌情政補兼施。治療時還應注意以下幾點。

1.分清緩急，隨證辨治2.顧護正氣，慎用攻下17（二）治療原則治療原則為攻補兼施。17（三）分證論治基本辨證分型及治療

1．氣滯濕阻

2．寒濕困脾

3.濕熱蘊結

4.肝脾血瘀

5.脾腎陽虛

6.肝腎陰虛

18（三）分證論治基本辨證分型及治療181.氣滯濕阻主癥：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，小便短少，舌苔白膩，脈弦。191.氣滯濕阻19治法：疏肝理氣，行濕散滿。

方藥：柴胡疏肝散或胃苓湯加減。

如脅下脹滿疼痛較重，胸悶氣短，脈弦，肝氣郁滯為主者，用柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁；

陳皮、甘草：順氣和中。20治法：疏肝理氣，行濕散滿。20

食少腹脹甚，小便短少，舌苔膩，質淡體腫，脈弦滑，脾虛濕阻為主者，用胃苓湯。白術、茯苓、豬苓、澤瀉：健脾利濕；

桂枝：辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強利水之力；蒼術、陳皮、厚樸：行濕散滿。

可加郁金、青皮、香附以疏肝理氣。21食少腹脹甚，小便短少，舌苔膩，質淡體腫，脈弦2.寒濕因脾主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微腫，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，周身困重，精神困倦，怯寒懶動，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈緩。222.寒濕因脾22治法：溫陽健脾，行氣利水。

方藥：實脾飲為主方。

附子、干姜、白術、甘草：振奮脾陽；

木瓜、大腹皮、茯苓：行氣利水；

厚樸、木香、草果、大棗：理氣健脾燥濕。23治法：溫陽健脾，行氣利水。233.濕熱蘊結主癥：腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便色赤，大便秘結或糖垢，舌尖邊，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數，或有面目肌膚發黃。243.濕熱蘊結24治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

黃芩、黃連、知母：清熱化濕；

厚樸、枳殼、半夏、陳皮：理氣燥濕；

茯苓、豬苓、澤瀉：淡滲利濕。25治法：清熱利濕，攻下逐水。254.肝脾血瘀主癥：腹大堅滿，脈絡怒張，脅腹刺痛，面色黧黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲飲，大便色黑，青質紫暗或有瘀斑，脈細澀。264.肝脾血瘀26治法：活血化瘀，行氣利水。

方藥：調營飲加減。

當歸、川芎、赤芍：活血化瘀；

莪術、延胡索、大黃：散氣破血；

瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮：以行氣利水。27治法：活血化瘀，行氣利水。275.脾腎陽虛主癥：腹大脹滿不舒，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈恍白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷，或下肢浮腫，小便短少不利，舌胖質淡紫，苔厚膩而滑，脈沉細無力。

285.脾腎陽虛28治法：溫補脾腎，化氣行水。方藥：偏于脾陽虛可用附子理中丸合五苓散；偏于腎陽虛用濟生腎氣丸或與附子理中丸交替使用。

附子理中丸中附子、干姜：溫運中焦，祛散寒邪；

黨參、白術、甘草：補氣健脾，祛除濕邪。29治法：溫補脾腎，化氣行水。29

五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉：淡滲利濕；

白術：苦溫健脾燥濕；

桂枝：辛溫通陽。

濟生腎氣丸中附子、桂枝：溫補腎陽；

熟地、山茱萸、山藥、丹皮：滋腎填精；

茯苓、澤瀉、牛膝、車前子：利水退腫。30五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉：淡滲利濕；306.肝腎陰虛主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口燥，心煩，不寐，牙宣出血，鼻衄，小便短少，舌質紅絳少津，脈弦細數。316.肝腎陰虛31治法：滋養肝腎，活血化瘀。方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯加減。

六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥：滋養肝腎；

茯苓、澤瀉、丹皮：淡滲在濕。32治法：滋養肝腎，活血化瘀。32一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞：滋養肝腎；

當歸、川楝子：和血疏肝。

膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮：活血化瘀，

川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼：行氣活血，

甘草：調和諸藥。33一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞：滋養肝腎；33演變與預后

鼓脹可由積聚、黃疸，經久不愈轉變而成，在鼓脹的病程中亦常合并積聚、黃疸。鼓脹日久常可發生許多危重變證。如濕濁、瘀血、蘊結化熱，灼傷陰液，引動肝風，擾亂心神，變生痙厥、昏迷。陰虛內熱，灼傷陽絡；或因熱毒熾盛，迫血妄行；或瘀血阻絡，血不歸經，演變為血證，如鼻衄、齒衄，肌膚瘀斑，吐血，黑便等。若出血量大，氣隨血脫，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，又可并發厥脫。

34演變與預后34鼓脹屬四大頑證之一，病程漫長，病情大多較重，預后一般欠佳，但其預后與原始疾病有關，如因癌腫轉移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多預后較差；如為血吸蟲肝病、酒精性肝病引起，及早發現，并給予正確治療，醫患配合得當，能使鼓脹減輕、消除，預后較前者為佳。但無論何種原因引起的鼓脹，病至晚期，腹大如甕，脈絡怒張，四肢消瘦，面色黧黑，舌質紅絳者，則預后不良。預后35鼓脹屬四大頑證之一，病程漫長，病情大多較重，小結與習題小結習題：1、什么是鼓脹，原因有哪些？2、鼓脹應該如何治療？3、鼓脹的分型、治法和方藥？36小結與習題小結36謝謝！37謝謝！371.飲食

情志抑郁