妊娠高血壓疾病

診治新概念北京大學第一醫院董悅妊娠高血壓疾病

診治新概念北京大學第一醫院1“妊娠高血壓綜合征”或

先兆子癇（preeclampsia）

人類妊娠及產褥期特發，引起多臟器功能障礙的疾病。在早孕期已為滋養細胞二次入侵螺旋動脈肌層埋下隱患。“妊娠高血壓綜合征”或

先兆子癇（preeclamps2國際通用

妊娠期高血壓疾病的

診斷標準DiagnosisofHypertensiveDisordersComplicatingPregnancy國際通用

妊娠期高血壓疾病的

診斷標準Diagnosiso3參考文獻ReportofNationalHighBloodPressureEducationProgrameWorkingGrouponHighBloodPressureinPregnancy.AmJOG2000，183:1-22.CunninghamFGetal.Williamsobstetrics.21sted.NewYork:McGraw-Hill,2001:567.ACOG.DiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsiaACOGpracticebulletinNo.33-OG2002;99:159.ACOG.ChronicHypertensioninpregnancyACOGpracticebullitinNo.29-OG2001;98:177.SibaiBM.Chronichypertensioninpregnancy.OG2002;100:369.SibaiBM.DiagnosisandManagementofGestationalHypertensionandPreeclampsia.OG2003；102：181.參考文獻ReportofNationalHighBl4一、妊娠期高血壓疾病分類：

妊娠期高血壓（GestationalHypertension）BP≥140/90mmHg妊娠期首次出現無蛋白尿血壓于產后＜12周恢復正常只能在產后最后確診可有其他“妊高征”表現，如上腹不適或血小板減少癥一、妊娠期高血壓疾病分類：

妊娠期高血壓（Gestat5

“妊高征”或先兆子癇（Preeclampsia）輕度

Bp≥140/90mmHg妊娠20周以后出現蛋白尿≥300mg/24h或＞1+試紙法重度Bp≥160/110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h*或≥2+試紙法血肌酐＞1.2mg/dl或較前升高血小板＜100×109/L微血管溶血（LDH上升）ALT或AST上升持續頭痛或其他腦或視覺障礙持續性上腹痛

“妊高征”或先兆子癇（Preeclampsia）6

子癇（eclampsia）

先兆子癇的孕婦抽搐而不能用其他原因解釋

先兆子癇（Superimposedpreeclampsia）并慢性高血壓（chronichypertension）

高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現蛋白尿≥300mg/24h高血壓孕婦妊娠20周以前血壓高，蛋白尿但突然蛋白尿增加，或血壓增高或血小板＜100×109/L慢性高血壓（Chronichypertension）

Bp≥140/90mmHg妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后

7PREECLAMPSIA嚴重程度異常所見輕重舒張壓<100mmHg≥110mmHg蛋白尿微量~1+2+(≥300mg/24h)(≥2g/24h)頭痛無有視力障礙無有上腹痛無有少尿無有抽搐無有（子癇）血肌酐正常上升血小板減少無有肝酶升高無明顯FGR無明顯肺水腫無有

PREECLAMPSIA嚴重程度異常所見8妊娠高血壓疾病診斷標準比較我國83年診斷標準國際2000年通用標準妊娠高血壓妊娠期高血壓,可有水腫妊高征先兆子癇(preeclampsia)輕蛋白尿≥0.5g/24h輕≥0.3g/24h中如≥2g/24h重≥5g/24h重≥2g/24h*先兆子癇子癇子癇高血壓病并妊高征慢高并先兆子癇高血壓病并妊娠慢高并妊娠*ACOG5g/24h妊娠高血壓疾病診斷標準比較*ACOG5g/24h9一、妊娠期高血壓疾病

分類改變：取消水腫尿蛋白標準血壓方面一、妊娠期高血壓疾病

分類改變：取消水腫10

為何取消水腫？正常孕婦中太多致水腫的因素太多沒有特異性！為何取消Bp+30/+15或/+15但Bp＜140/90？正常孕婦中發生率高為何取消水腫？正常孕婦中太多11文獻Levine(2000)4302例92%一次/≥1550%二次/≥15North(1999)1493例27.3%≥30/15VillarsSibai(1989)67%妊娠不良結局與血壓正常者一樣

文獻Levine(2000)4302例92%一次12英國（1994）統計子癇發病率為0.049%其中20%Bp＜140/90即孕婦中發病率0.01%（1/萬）如按原標準：North：多診斷PIH2700例Levine：多診斷PIH5000例VillarsSibai：多診斷PIH6700例對臨床不實用對科研特異性不高對孕婦增加壓力英國（1994）統計子癇發病率為0.049%其中20%Bp＜13

有關尿蛋白的標準≥300mg/24h或1+比重＜1.010假（-）↑≥1.030假（+）↑PH＞8假（+）↑尿蛋白300mg+BP<140/90預后無改變尿蛋白300mg+BP≥140/90預后不良有關尿蛋白的標準≥300mg/24h14管腔變窄二、妊娠高血壓疾病發病機制及病生理：1、妊娠高血壓疾病胎盤著床障礙：滋養細胞侵入僅限于血管內皮下肌層管腔變窄二、妊娠高血壓疾病發病機制及病生理：1、妊娠高血壓疾15形成栓子纖維壞死肌細胞壞死，泡漠細胞粥樣硬化，泡漠細胞+平滑肌細胞突入腔內固定絨毛滋養細胞沿螺旋小動脈逆行侵入，替代血管內皮擴張，深1/3，淺著床，血管重鑄障礙。形成栓子纖維壞死肌細胞壞死，泡漠細胞粥樣硬化，泡漠細胞+平滑16二、妊娠高血壓疾病發病機制：

2、妊娠高血壓疾病生理變化：→全身血管內皮損傷→胎盤床螺旋小動脈內皮損傷↓循環TxA2/PGI2失調血小板聚集、破壞↓早期↓PGI2、EDRF（NO）↑ 血小板減少↓晚期微循環血管收縮性肽內皮素釋放PIHFGRPTD胎兒窘迫二、妊娠高血壓疾病發病機制：2、妊娠高血壓疾病生理變化：→172.

母體免疫改變HumanleukocyteantigenＧ在正常胎盤組織調節母體對胎盤（部分異物）免疫反應。在“妊高癥”ＨＬＡ－Ｇ表達或異常。母體對胎盤不耐受。3.炎癥細胞因子2.母體免疫改變18先兆子癇發病率5%~7%先兆子癇高危因素

因素危險度（RiskRatio）多產3:1年齡>40歲3:1美國黑人1.5:1家族中PIH史5:1慢性高血壓10:1慢性腎疾患20:1抗磷脂綜合征10:1糖尿病2:1雙胎4:1純合子20:1雜合子4:1血管緊張素原基因T235先兆子癇發病率5%~7%先兆子癇高危因素因素危險度（Ris19重先兆子癇多臟器損害腦：水腫、出血、梗塞眼：視網膜剝離、視神經乳頭水腫、皮質性盲心血管：高血壓、心衰、肺水腫肺：肺水腫、吸入性肺炎肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血腫 肝細胞損害、LDH、ALT、AST↑血液：血小板減少癥 →

微血管溶血性貧血 →腎：腎小球血管內皮增生、腎病、急性腎衰生殖道：FGR、早產、胎盤早剝、死胎皮膚：水腫、出血點、瘀斑粘膜：喉頭水腫HELLP↓重先兆子癇多臟器損害腦：水腫、出血、梗塞HELLP↓20三、輕度先兆子癇處理住院與在家休息？用不用降壓藥？用不用MgSO4？三、輕度先兆子癇處理住院與在家休息？21住院與在家休息？Barton等：COG1999；42：458輕PIH傳統住院處理平均住院日（天）延長妊期（天）早產（<37周）（%）圍產兒死亡胎盤早剝（%）0.9-1.7%Gilstraps與Sibai976例12~2421~2423~41~490~9‰住院與在家休息？Barton等：COG1999；42：45822隨機住院與在家休息早產下降與預后無區別，發展成重PIH無區別，轉NICU無區別。孕婦愿在家休息，定期醫院監測！妊期<37周BW<10圍產兒死亡（周）（%）（%）（%）住院71N/A2.8202.8在家64N/A1.6161.6住院11038.311.8141.8在家10838.222.8140.9Mathews等Crouther等作者病例隨機住院與在家休息早產下降與預后無區別，發展成重PIH無區23用不用降壓藥？文獻總結11篇，其中10篇病例均在100例以下，用降壓藥對延長妊周、圍產兒死亡無區別，但BW<10%（SGA）↑。意大利報道兩組：145例用硝苯地平與138例不用。 結論： 圍產兒預后無改善 出生體重無區別 轉NICU無區別用不用降壓藥？文獻總結11篇，其中10篇病例均在100例以24用不用降壓藥？降壓藥得益需5年時間美總結1983~1998年6篇文獻655例輕先兆子癇，企圖延長孕周，改善預后，其中對照用安慰劑或休息結果：對延長孕周、改善母兒預后、防止發展成重先兆子癇、C/SR等均無差別。輕PIH用降壓藥后尚無改善妊娠結局的證據！用不用降壓藥？降壓藥得益需5年時間25輕先兆子癇用不用MgSO4？3500例中用子癇發生率 1.5%不用子癇發生率 3%與其不良反應比較值不值！Witlinetal。AmJOG1997；176：623輕先兆子癇用不用MgSO4？3500例中Witlinet26Livingston等前瞻性總結222例輕妊高疾病進展Mgso4組安慰劑組(n=109)(n=113)重度高血壓10(9.2)14(12.4)持續頭痛6(5.5)6(5.3)上肢痛3(2.8)2(1.8)視覺障礙2(1.8)2(1.8)重先兆子癇14(12.8)12(16.8)P>0.05Livingston等前瞻性總結222例輕妊高疾病進展27分娩結局MgSO4安慰劑(n=109)(n=113)剖宮產率30(30)27(25)宮縮乏力1(1)1(0.9)產后出血500±200500±200羊絨炎3(3)3(2.7)子宮內膜炎6(5.3)5(4.3)Apgar1’7.7±1.57.8±1.6Apgar5’8.7±0.078.8±0.64產時糞染24(23)17(15)平均收縮壓159±14162±15平均舒張壓101±9103±9P>0.05OG2003;101:217分娩結局28產前門診：每周2次，除常規檢查外母：其他癥狀（上腹痛、頭痛等……）血小板、血色素肝功胎兒：胎動NST，如無反應BPP或OCTBUS/3-4周產前門診：每周2次，除常規檢查外母：29四、重先兆子癇及子癇處理：（一）子癇處理原則（二）MgSO4·7H2O應用（三）降壓藥的應用（四）擴容及利尿（五）終止妊娠四、重先兆子癇及子癇處理：（一）子癇處理原則30（一）子癇處理原則：控制抽搐（重先兆子癇則防抽搐）糾正缺氧與酸中毒控制血壓終止妊娠（控制抽搐后）（一）子癇處理原則：控制抽搐（重先兆子癇則防抽搐）31

子癇發病率5/萬，發展中國家6-100/萬

上海（2001）129/萬，MMR：0.88%

硫酸鎂+降壓藥效果最好！

年代例MMR（%）60年代8442.6~6.670年代70413.980年代2450.4硫酸鎂8412.6~3.8其他藥8395.1~5.23680.590年代ETCGFrangieh等，硫酸鎂+肼苯噠嗪作者Zuspan等，硫酸鎂+冬眠合劑Lopez-Llera，硫酸鎂、利血平、擴容Pritchard等，硫酸鎂+肼苯噠嗪按子癇占孕產婦死亡15%,全世界每年50000因子癇死亡!子癇孕產婦死亡率（MMR）：

子癇發病率5/萬，發展中國家6-100/萬

上海（2032子癇圍產兒死亡率(PMR)平均9~23%死因：<28周,93%早產32周,9%胎盤早剝上海(2001):71.8%胎窘子癇圍產兒死亡率(PMR)平均9~23%33（二）MgSO4應用：保護內皮細胞不被自由基破壞競爭性拮抗致癲癇物受體---glutamateN-methyl-D-aspartate解除血管痙攣作用有限作用機制：主要止抽搐，而不降壓！

（二）MgSO4應用：保護內皮細胞不被自由基破壞作用機制34硫酸鎂適應癥MgSO4預防子癇抽搐及發作1995年EclampsiaTrialGroup(1690子癇者)——控制子癇抽搐及再抽2p<0.00001

MgSO4n=453安定n=452再抽搐13.2%27.9%孕產婦死亡3.8%5.1%

MgSO4n=388苯妥英n=387再抽搐5.7%17.1%孕產婦死亡2.6%5.2%硫酸鎂適應癥MgSO4預防子癇抽搐及發作——控制子癇抽搐及35即使用硫酸鎂后：

75~90年：6篇文獻，648例，再抽9.7%（1.9~38%）90~95年：5篇文獻，用硫酸鎂，932例，再抽9.4%用其他藥，935例，再抽23.1%91~97年：5篇文獻，用硫酸鎂，1228例，再抽0.08%用苯妥英，1249例，再抽0.79%P<0.001即使用硫酸鎂后：75~90年：6篇文獻，648例，再抽9.36——預防重先兆子癇發展成子癇Belfort等1997硫酸鎂其他藥Moodley等1994肼苯噠嗪、硝苯地平1/1120/116N/AChen等1995肼苯噠嗪、甲基多巴、硝苯地平0/340/34N/A0.43（0.15，1.21）0.09（0.01，0.69）0.31（0.13,0.72)7/815(0.9%)22/793(2.8%)總計Coetzec等1998肼苯噠嗪、拉貝洛爾1/34511/346尼莫地平、肼苯噠嗪5/32411/303作者，年代其他藥子癇率RR（95%CI）——預防重先兆子癇發展成子癇Belfort等1997硫酸鎂其37——預防重先兆子癇發展成子癇

子癇率RR（95%CI）MgSO4其他藥物Coetzee0.8%1.9%0.42n=10141（0.29，0.60）MagpieTrial0.5%0.8%0.67n=1560（1.19，2.37）BrJOG1998;105:30Lancet2002;359:1877——預防重先兆子癇發展成子癇38——重先兆子癇臨產用母兒死亡率↑預防重先兆子癇及臨產后抽搐1995年ParklandHosp.Burrous不用Parkland用n=467n=750子癇3.90%0.13%

MgSO4n=1049苯妥英n=1089P子癇0%0.92%0.004母兒預后一樣

——重先兆子癇臨產用母兒死亡率↑預防重先兆子癇及臨產后抽搐139MgSO4用法：25%硫酸鎂20ml+10%GS~20ml，IV，5~10min內推完25%硫酸鎂20ml+5%GS2~3g/h，IV，Qid硫酸鎂5g，IM（深臀部），1~2/d，根據病情硫酸鎂總量25~30g/dMgSO4用法：25%硫酸鎂20ml+10%GS~2040（二）MgSO4·7H2O應用：抑制運動神經末梢沖動，阻斷神經肌肉傳導→骨骼肌松弛。Mg2+過血腦屏障，CSF中Mg2+↑，影響CNS，止抽搐。降低腦細胞耗氧量，改善腦水腫，降顱壓。舒張子宮內血管周圍平滑肌，擴張血管，增加子宮血流。Mg2+刺激臍靜脈內皮細胞，釋放PGI2→擴張血管、降低血小板聚集？心臟增加搏出量而無心肌抑制。作用機制：主要止抽搐，而不降壓！

（二）MgSO4·7H2O應用：抑制運動神經末梢沖動，阻斷41血清Mg2+濃度：血清Mg2+(mg/dl）1.2~2.54~8（2.0~3.5mmol/L）9~12(4.0~5.0mmol/L）15~17(>6.0mmol/L）30~35(>12.0mmol/L）臨床變化正常水平治療水平膝腱反射消失肌肉麻痹，呼吸停止心跳停止血清Mg2+濃度：血清Mg2+(mg/dl）1.2~2.542硫酸鎂注意事項：尿量≥25ml/h。膝腱反射存在。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g搶救用。腎功能不全時要減量或停用。有條件定時監測血Mg2+濃度。硫酸鎂注意事項：尿量≥25ml/h。43美國ParklandMemoralHospital治療重先兆子癇及子癇方案

20%MgSO4·7H2O4gIV，<1g/min。50%硫酸鎂5g（10ml）+2%利多卡因1ml（止痛），兩側臀部深IM。如15min后仍抽搐，+20%硫酸鎂2g，IV，<1g/min。如婦女個子大，可加用4g。50%硫酸鎂5gIMq4h，同時注意呼吸、膝腱反射、尿量。分娩24h后停用。他們認為：1g/hIV與5gq4hIM效果一樣。美國ParklandMemoralHospital治療重44MgSO4優點便宜,使用方便,不需心電監護比安定,魯米那等鎮靜作用少如果對硫酸鎂不耐受,用苯妥英鈉1~1.5gIV/h,根據體重,以后250~500mgq10~12h,口服或IV持續,血濃度10~20μg/ml

MgSO4優點便宜,使用方便,不需心電監護45MgSO4·7H2O副作用：母發熱、頭痛、煩躁、無力子宮張力下降、產程延長產后失血多、產后出血肺功能下降、肺水腫胎兒NST無反應↑胎心變異減少胎心基線下降新生兒低血鈣、高血鎂癥呼吸抑制肌張力下降腸蠕動減少低Apgar評分MgSO4·7H2O副作用：母發熱、頭痛、煩躁、無力子宮張46（三）降壓藥的應用：降壓藥指征1、用于重先兆子癇過高血壓：≥160/或/105~110mmHg，使血壓維持140~150/90~100mmHg。2、如有慢高孕前已用，則妊期繼續用選擇降壓藥：不降低母心、腎、胎盤血流對胎兒無不良影響禁用血管緊張素轉換酶拮抗劑(ACEI)如卡托普利(開搏通,巰甲丙脯酸)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,如纈沙坦,科來亞.（三）降壓藥的應用：降壓藥指征1、用于重先兆子癇過高血壓：≥47降壓藥的應用：3、降壓藥不能止抽搐：美國總結1994~1998年4篇文獻重先兆子癇治療中

RR0.31，95%CI（0.13~0.72）4、輕先兆子癇用不用降壓藥對母兒預后無區別：n子癇%降壓藥793222.8降壓藥+硫酸鎂81570.9降壓藥的應用：3、降壓藥不能止抽搐：美國總結1994~1948降壓藥的應用：美總結1983~1998年6篇文獻655例輕先兆子癇，企圖延長孕周，改善預后，其中對照用安慰劑或休息結果：對延長孕周、改善母兒預后、防止發展成重先兆子癇、子癇、C/SR等均無差別。降壓藥的應用：49治療重先兆子癇常選降壓藥：表-1藥名作用機制孕期用藥類別副反應肼屈嗪（肼苯噠嗪）擴張小動脈平滑肌C心悸、頭痛、潮熱、加重病痛甲基多巴外周交感神經受抑制C嗜睡、便秘、口干、心動過緩硝苯地平（心痛定）鈣離子通道拮抗劑C心悸、頭痛，與硫酸鎂有協同作用治療重先兆子癇常選降壓藥：表-1藥名作用機制孕期用藥類別副50治療重先兆子癇常選降壓藥：表-2藥名作用機制孕期用藥類別副反應拉貝洛爾（柳氨芐心定）αβ腎上腺素能受體抑制劑C頭皮刺痛、嘔吐、心動過緩尼莫地平鈣離子通道拮抗劑，選擇性擴張腦血管C頭痛、惡心、心悸、顏面潮紅阿替洛爾（氨酰心安）β1腎上腺素能受體抑制劑CM減慢心率，支氣管痙攣治療重先兆子癇常選降壓藥：表-2藥名作用機制孕期用藥類別副51治療重先兆子癇常選降壓藥：表-3藥名作用機制孕期用藥類別副反應卡托普利（開搏通）血管緊張素酶抑制劑D降血壓同時降母兒腎血流，導致羊水過少，胎兒畸形硝酸甘油擴張心血管平滑肌C胎兒氰化物中毒，NHBPEP不推薦硝普鈉強效血管擴張劑，釋放NOC產生氰化物，氰及硫氰化物中毒，惡心、嘔吐、肌肉抽搐芐胺唑啉αβ腎上腺素能受體抑制劑C皮膚潮紅、雞皮疙瘩、鼻塞、體位性低血壓治療重先兆子癇常選降壓藥：表-3藥名作用機制孕期用藥類別副52治療重先兆子癇常選用降壓藥：表-1藥名用法（最大量/d）達峰時間半衰期（h）肼屈嗪口：10~25mg，3-4/d（200mgqid）靜：5~10mg，q20min0.5h5~10min63~6甲基多巴口：250ng，2/d（2000mg/d）2~3h—硝苯地平含、口：100mg，3~4/d（180mg/d）5~15min4~5拉貝洛爾口：50~100mg，3/d（2400mg/d）2~4h6~8治療重先兆子癇常選用降壓藥：表-1藥名用法（最大量/d）達53治療重先兆子癇常選用降壓藥：表-2藥名用法（最大量/d）達峰時間半衰期（h）尼莫地平口：20~60mg，3/d（360mg/d）靜：20~40mg/d5~15min1~4硝普鈉靜：10mg+50%GS100ml，0.25~10μg/kg/min不超過24h即刻1-2min芐胺唑啉靜：10~20mg+5%GS100~200ml0.1mg/kg/min2~3min10~15min治療重先兆子癇常選用降壓藥：表-2藥名用法（最大量/d）達54降壓藥注意事項：個體差異大。降壓過速，致胎兒窘迫，尤其在FGR或胎心異常時。血壓波動大，易致腦出血、胎盤早剝。硬膜外麻醉可降血壓的15%，常需減藥量。持續意識喪失、視乳頭水腫、一側性癥候、硫酸鎂用后仍抽搐、分娩48小時以上仍抽搐作CT除外腦出血等。降壓藥注意事項：個體差異大。55（四）擴容及利尿：

擴容的利弊：有利：糾正重先兆子癇 血容量↓減少血管擴張藥所致低血壓危險對血壓無或稍↓荷蘭人用于延長妊娠不利：肺水腫效果是暫時的細胞間隙細胞增加血管擴張藥用量（四）擴容及利尿：擴容的利弊：有利：不利：56擴容及利尿：擴容要有指征：硫酸鎂+降壓藥后擴容HCT>35%，血漿粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心靜脈壓<7cm水柱擴容及利尿：擴容要有指征：57擴容及利尿：禁忌癥：肺水腫、心衰、腎衰、腦水腫。現對擴容基本持否定態度，除非產時、產后大出血、少尿。擴容及利尿：禁忌癥：肺水腫、心衰、腎衰、腦水腫。現對擴容基58擴容及利尿：利尿劑：適應癥：肺水腫、腦水腫、心衰。利尿劑：速尿、甘露醇、克尿塞、氨苯喋啶。使用中問題：減少血容量、加重血濃縮、 減少胎盤灌流。擴容及利尿：利尿劑：59（五）終止妊娠：50~60年代條件限制，期待治療發現≥37周，終止妊娠預后不好。孕周LBW新生兒窒息RDS吸入肺炎34~3636.06.63.53.3≥375.628.21.418.0存活率一樣P>0.05重度妊高征新生兒預后（五）終止妊娠：50~60年代條件限制，期待治療發現孕周L60期待療法（均≤7天）：

48h后分娩預后差，38.6%胎兒狀況差母：子癇↑，胎盤早剝↑（13.6%）C/S率↑（57%）胎兒：死胎↑，FGR↑(31%)，羊水過少↑（21%）新生兒：臍血pH<7.15↑，轉NICU↑期待療法（均≤7天）：48h后分娩預后差，38.6180年代積極處理:<34周：控制病情，促肺成熟，盡快終止妊娠HELLP、腎病綜合征、先兆子癇、羊水過少、FGR等

但越早終止妊娠，圍產兒死亡率越高<28周,93%,≥32周9%80年代積極處理:<34周：62孕周與嬰兒存活率、死亡率相關美國田納西州，Shelby縣6醫院自1997-1998年8523例分娩OG2003;101:178孕周與嬰兒存活率、死亡率相關63孕周與存活嬰兒病率關系孕周與存活嬰兒病率關系64我院重度妊高病圍產兒結局：孕周例數圍產兒死亡

新生兒死胎n%n%28~5005(4)100.030~11009(3)81.832~17317.76(3)35.334~5112.05(3)9.836~32002(1)6.337~2490000合計36541.1277.4劉玉潔，董悅等，中國優生優育，2000，11：5我院重度妊高病圍產兒結局：孕周例數65新生兒存活情況孕周平均體重(g)存活率(%)健康存活率(%)

28115075672912508174

30140087813115509387321750959033200097933422009895352400999736260099+98新生兒存活情況孕周平均體重(g)存活率(66重先兆子癇積極終止妊娠圍產兒預后

作者例孕周（W）圍產兒死亡率Sibai6018~2787%Pattinson45<28（延長14d）62%Martin55<3033%

30~364%看出PMR與孕周更相關。過去20年，即使延長10~14日，<30周早產兒存活極低，對遠離足月的重“PIH”期待療法無意義。Lepez-Llera54

<2893%>309%重先兆子癇積極終止妊娠圍產兒預后作者例孕周（W）圍產兒死亡67近20年來1、母兒監測質量2、糖皮質激素改善早產兒預后3、延長胎令改善圍產兒預后4、NICU改進近20年來1、母兒監測質量68重先兆子癇不促胎肺成熟Amorim等報道BMS110例安慰劑108例RR95%CIRDS0.530.35,0.82IVH0.350.15,0.86新生兒感染0.390.39,0.97新生兒死亡0.50.28,0.89AmJOG,1999;180:1283重先兆子癇不促胎肺成熟Amorim等報道69Odendaal 1990年 20例 48h終止（28~34周） 18例 期待平均延長 7.1d新生兒呼吸機 35%→11%新生兒合并癥 75%→33%終止妊娠：HELLP、腎功能下降、胎盤早剝、胎兒窘迫、血壓上升……Odendaal 1990年 20例 48h終止終止妊娠70Sibai 1994年（28~32周）46例 48h終止 49例 期待 平均延長 15.4d NICU 36.6d→20.2d RDS 50%→22.4% BW 1233g→1622g SGA 30%vs11%終止妊娠：達34周，胎兒窘迫、上腹痛、BPC↓、頭痛/視力模糊、PROM、陰道出血、PTB……Sibai 1994年（28~32周）46例 48h終止終71Visser和Wallenburg1995年PMR均14%但多數學者反對!

HELLP（128例）先兆子癇（128例）延長孕齡10d14d子癇21出血117肝功恢復44%

BPC至10萬61%

Visser和Wallenburg1995年PMR均172Sibai（Uni.Tennessee）報告

遠離足月重先兆子癇處理方案（174例中117例，即67%符合下列條件）

處理臨床表現72h內急速分娩1項或以上表現嚴重高血壓不能控制子癇BPC<10萬/ulAST或ALT>2X正常高限，上腹痛或右上腹壓痛肺水腫腎功異常胎盤早剝持續重頭痛或視力改變Sibai（Uni.Tennessee）報告

遠離足月重先兆73Sibai（Uni.Tennessee）報告

遠離足月重先兆子癇處理方案（174例中117例，即67%符合下列條件）

處理臨床表現考慮期待1項或以上表現血壓控制尿蛋白任何量少尿（<0.5ml/kg/hr）用飲食或補液后糾正AST或ALT>2X正常高限但無上腹痛或右上腹壓痛ClinOG1999;42:470Sibai（Uni.Tennessee）報告

遠離足月重先兆74遠離足月，重先兆子癇對胎兒監測處理臨床表現緊急分娩72h內1項或以上表現反復晚減或嚴重可變減速BPP≤4，2次間隔4hrAFI≤5cm，AFD≤2cmBus評估胎兒體重≤5th百分位？臍動脈舒張期返流考慮期待下列所有BPP≥6AFI﹥5Bus評估胎兒體重>5th百分位<34周，有上述母兒合并癥，終止妊娠。羊穿DEX后24hr分娩。遠離足月，重先兆子癇對胎兒監測處理臨床表現緊急分娩72h內75挑戰原則

——對重先兆子癇期待療法1、嚴格選擇病人2、在三級醫院密切監測母兒狀態，出危險立即終止妊娠NICU<1500g能存活挑戰原則

——對重先兆子癇期待療法1、嚴格選擇病人76終止妊娠重先兆子癇24-34周糖皮+期待如出現征候MgSO4+降壓藥24-48h內分娩<23周終止妊娠23-32周個體化治療，24h觀察停MgSO4，無終止妊娠指征，觀察至34周33-34周糖皮后48h分娩

不用致死性引產方法!終止妊娠77產時處理

輕重，按重處理疼痛、心搏出量↑、壓力、內分泌改變鎮痛各種方法均不增加C-S率全麻插拔管因氣道水腫易失敗，進而增加全身及腦缺血在凝血障礙，血小板<5萬時用重癥防抽搐MgSO4IVC-S前2h至術后12°控制血壓拉貝洛爾20-40mgIV,q10-15’達220mg硝苯地平10-20mg,q30’達50mg產時處理78分娩方式陰道分娩輕癥重>30周剖宮產重癥非指征<30周，宮頸評分<5<32周，FGR，宮頸評分低 并產科指征分娩方式79產后(術后)注意肺水腫術時術后MgSO4、縮宮素、硬外控制水、電體液體液↑細胞外液循環腎功能↓回心血量↑MgSO412-24h降壓拉貝洛爾硝苯地平<140/90后48h停用注意征候子癇、肺水腫，中風、栓塞如MgSO4及降壓藥無反應腦CT、MRI除外腦病變產后(術后)80五、重先兆子癇、子癇嚴重并發癥診治：（一）先兆子癇，子癇腦病（高血壓腦病）：（二）HELLP綜合征：五、重先兆子癇、子癇嚴重并發癥診治：（一）先兆子癇，子癇81（一）先兆子癇子癇腦病（高血壓腦病）：腦血管病變：出血、梗塞。占先兆子癇死亡首位：42.9%（21.4~78.0%）因子癇死亡尸解中腦出血占56%。 舒張壓 >130mmHg MAP ≥140mmHg。腦血管調節功能喪失，易出血。（一）先兆子癇子癇腦病（高血壓腦病）：腦血管病變：出血、梗塞82腦水腫、腦疝、皮質盲。。。占重先兆子癇、子癇死亡第三位：7.14%。MAP ≥130mmHg如抽搐后6min仍昏迷，應考慮腦出血或腦疝。先兆子癇，子癇腦病腦水腫、腦疝、皮質盲。。。先兆子癇，子癇腦病83病生理機制：血管自主調節功能喪失血管對循環中的增壓物質反應改變缺乏擴張血管的PGI2血管內皮細胞功能障礙凝血機制激活......最終導致腦-微血管漏出癥候群（brain-capillaryleaksyndrome）液體滲漏到周圍組織→腦水腫病生理機制：血管自主調節功能喪失血管對循環中的增壓物質反應改84經頭顱與眼眶Doppler觀察

腦血管血液動力學與血液灌流經頭顱與眼眶Doppler觀察

腦血管血液動力學與血液灌流85經頭顱與眼眶Doppler觀察

腦血管血液動力學與血液灌流MCA反應ACA、PCA（一致性） 說明妊娠期大腦基底血管各區域在血液灌流上沒有不同。 大腦流速與灌注在產后12周始恢復，而非6周。經頭顱與眼眶Doppler觀察

腦血管血液動力學與血液灌流M86經頭顱與眼眶Doppler觀察

腦血管血液動力學與血液灌流經頭顱與眼眶Doppler觀察

腦血管血液動力學與血液灌流87隨妊娠進展: MCARI↓先兆子癇時隨血壓↑,RI仍↓ 眼與視網膜動脈正常時RI↓先兆子癇隨血壓↑,RI↑說明腦血管自主調節障礙,頸內動脈優于基底動脈,枕葉滲出水腫重,視力改變多見.隨妊娠進展:88經頭顱與眼眶Doppler觀察

腦血管血液動力學與血液灌流隨妊娠進展： 眼與視網膜中心動脈RI↓ 舒張期流速↑ 但收縮期流速無改變 重先兆子癇、子癇時隨血壓↑而RI↑說明正常妊娠大小血管均一樣。而先兆子癇時大小血管不一樣經頭顱與眼眶Doppler觀察

腦血管血液動力學與血液灌流隨89重先兆子癇時腦血液動力學

重先兆子癇時腦血液動力學90頭痛是子癇預兆，主要與異常大腦灌流壓（CPP）有關頭痛是子癇預兆，主要與異常大腦灌流壓（CPP）有關91頭痛是子癇預兆，主要與異常大腦灌流壓（CPP）有關頭痛是子癇預兆，主要與異常大腦灌流壓（CPP）有關92頭痛是子癇預兆，主要與異常大腦灌流壓（CPP）有關先兆子癇：孕周相同 頭痛eCPP異常77% 無頭痛eCPP異常46% P<0.01異常eCPP包括低于5%與高于95%因低CPP與高CPP 均致 腦缺氧↘ 高血壓腦病↗抽搐頭痛是子癇預兆，主要與異常大腦灌流壓（CPP）有關先兆子癇93報導61例重先兆子癇： 先兆子癇 25例 子癇 產前 33例 產后 3例CT檢查 23/61 腦病變 37.3% 先兆子癇 缺血為主 占 20.0% 子癇（產前） 缺血水腫為主 占 45.5% （產后） 水腫及梗塞 占 100%勿忘其他臟器病變： 肝異常 10/61 其中腦病 3 腎損害 6/61 其中腦病 6 眼底改變 17/61 其中腦病 10報導61例重先兆子癇： 先兆子癇 25例勿忘其他臟器病942004年北京天壇醫院報道 1988.1~2002.12 收子癇 36例 其中合并腦病 8例（22.2%）特點：8例眼底均有病變 8例均昏迷 7例伴腎衰

7例無產前保健 MAP134.7mmHg 127.5mmHg（國內外）

2004年北京天壇醫院報道95診斷（例）合并癥（例）CT病變部位*腦出血（4）腦疝（3）偏癱（2）腎衰（2）DIC（1）枕、頂、額、底節**腦梗塞（4）腎衰（2）DIC（2）枕、頂、顳、額腦水腫（1）腎衰（1）枕、頂、顳、額缺血缺氧性腦病（1）腎衰（1）失明(1)枕*死亡2例、偏癱1例**腎衰1例8例腦病診斷、結局金麗萍，等。中華圍產醫學雜志，2004，7：212診斷（例）合并癥（例）CT病變部位*腦出血（4）腦疝（3）96做CT或MRI指征：先兆子癇、子癇：血壓急劇上升（150/100mmHg以上）、伴頭痛、頻繁嘔吐、伴意識障礙神經系統體征陽性腰穿壓力高，CSF有或無RBC子癇抽搐、昏迷不醒時做CT或MRI指征：先兆子癇、子癇：血壓急劇上升（150/97腦血管病變臨床特點

腦出血腦梗塞發生比例21產前檢查無或無系統檢查、或MgSO4<10g/d臨床變化

起病急劇突然頭痛、噴射性嘔吐緩慢嗜睡、輕頭痛頭暈抽搐抽搐大發作或持續昏迷，肢體癱瘓局限性或大發作，無瞳孔散大、偏癱血壓200/100140-150/100尿蛋白>++++~++水腫++~+++++腰穿（腦疝前）RBC++RBC-CT或MRI腦內高密度血腫血管畸形與出血多發性低密度區腦血管病變臨床特點

腦出血腦梗塞發生比例21產前檢查無或無98腦血管病變處理

盡快終止妊娠！

腦出血腦梗塞降顱壓消除腦水腫禁用抑制呼吸藥MgSO4單發或多發小梗塞灶、腦水腫不嚴重解痙、鎮靜、抗炎等低右500ml/d*14d腦溢嗪25mgTid顱壓不高不用脫水不必開顱減壓20%甘露醇250mlQ6h7~10d，以后125ml7dDEX20~30mg/dim或IV血腫30ml以上應開顱術

腦血管病變處理盡快終止妊娠！

腦出血腦梗塞降顱壓MgSO99（二）HELLP綜合征：1954年Pritchard發現1982年Weinstein命名H：Hemolysis 溶血EL：ElevatedLiverEnzymes 肝酶升高LP：LowPlatelet 血小板減少癥在重先兆子癇中發病率：我國2.7%國外9.7~13.6%產前占2/3，產后1/3，70%<37周（二）HELLP綜合征：1954年Pritchard發現100MississippiMedicalCenter 1980~1991 454例Tennessee-Memphis 1977~1992 442例 產前 占2/3 <27周 10% 27~37周 70% >37周 20%。 產后 占1/3孕產婦死亡率 24% 重先兆子癇 3.85%圍產兒死亡率 30~40% 重先兆子癇 26.9%

896例MississippiMedicalCenter 198101臨床與實驗室診斷：

血小板減少癥：I級 ≤5萬/ul 死亡率上升II級 5萬~≤10萬/ulIII級 >10~≤15萬/ul<5萬以下要查FIB、FDP等臨床與實驗室診斷：血小板減少癥：102溶血： 周圍血液紅細胞變形 間接膽紅素輕上升≥1.2mg/dL 血清血紅素結合素（haptoglobin）↓ 出現最早LDH600U/L臨床與實驗室診斷：

溶血：臨床與實驗室診斷：103肝酶升高： LDH ≥600U/L 敏感！ ALT ≥40IU/L 出現早 AST ≥70U/L肝被膜下出血腫、肝破裂臨床與實驗室診斷：

發展嚴重可有腎功能障礙、敗血癥、胎盤早剝、ARDS、MOSF、DIC肝酶升高：臨床與實驗室診斷： 發展嚴重可有腎功能障礙、敗血104HELLP綜合征病生理：

促成因素：突然胎兒/蛻膜細胞間交通擴大？血管痙攣？血管損害后修復異常？不明原因？選擇性臟器缺血-肝功能障礙→↓血管內皮損害→溶血血小板聚集-消耗→血小板下降↓纖維蛋白原激活-消耗→DIC↓LDH、ALT、AST↑、肝被膜下血腫、肝破裂↓多種癥候表現↓HELLP綜合征病生理：促成因素：突然胎兒/蛻膜細胞間交通105HELLP綜合征鑒別診斷：

HELLPTTP/HUSAFL高血壓+++/-+/-蛋白尿+++/-+/-血小板下降+++++++/-貧血++++/-LDH+++++++AST+++/-++膽紅素+（間）++++（直）DIC晚=早血糖==低腎功異常（Cr↑）+++++++HELLP綜合征鑒別診斷：

HELLPTTP/HUSAFL高106影響母預后因素：臨床上腹痛惡心、嘔吐子癇嚴重高血壓胎盤早剝實驗室：血小板 <5萬/ulLDH >1400IU/LAST >150IU/LALT >100IU/L尿酸 >7.8mg/dlCPK >200IU/L肌酐 >1.0影響母預后因素：臨床實驗室：107影響圍產兒預后因素：

主要是