人工肝治療進(jìn)展1編輯版ppt概念人工肝支持系統(tǒng)是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝衰竭或相關(guān)疾病的方法。2編輯版ppt目前的人工肝臟多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem,ALSS）3編輯版ppt歷史半個(gè)世紀(jì)前，血液透析的問世使急、慢性腎功能衰竭患者的存活率、生活質(zhì)量發(fā)生了巨大的變化。如何利用一種裝置來搶救肝功能衰竭患者，就成為醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)。4編輯版ppt肝臟是人體代謝系統(tǒng)的中心器官，肩負(fù)著全身代謝、合成、分解、解毒、激素滅活、凝血物質(zhì)產(chǎn)生等多方面的功能，設(shè)計(jì)一個(gè)這樣功能復(fù)雜的人工器官，要比其他人工臟器困難的多。而且肝衰時(shí)嚴(yán)重生理功能紊亂和毒性物質(zhì)積聚又能抑制肝細(xì)胞的再生。5編輯版ppt肝細(xì)胞具有強(qiáng)大的再生及自我修復(fù)能力治療目標(biāo)：渡過難關(guān)6編輯版ppt1956年，Sorrention證實(shí)新鮮肝臟勻漿的解毒能力，首次提出了“人工肝”的概念。1958年，Kimoto首次應(yīng)用人工肝搶救了一例肝硬化性肝昏迷病人。70年代，血液凈化技術(shù)推動(dòng)了非生物人工肝的發(fā)展80年代，采用培養(yǎng)肝細(xì)胞為材料的生物人工肝（bioartificialliver）的出現(xiàn)，再次掀起了該領(lǐng)域的研究熱潮，并取得了較大進(jìn)展。7編輯版ppt適應(yīng)癥1、急性、亞急性或慢性肝功能衰竭患者；2、中毒性肝臟損傷；3、高膽紅素血癥；4、各類型肝硬化的失代償期，或肝硬化病人已做過分流術(shù)又產(chǎn)生肝功能不全或?qū)野l(fā)門—體循環(huán)性腦病；8編輯版ppt5、肝移植前的“待肝期”；

6、肝臟手術(shù)后的無功能或低功能狀態(tài)；

7、肝移植后，經(jīng)過若干時(shí)間產(chǎn)生不可逆的排異或其他原因，又出現(xiàn)肝昏迷的預(yù)兆者；8、肝功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝腎綜合癥、心衰、膿毒血癥；

9、先天性非溶血性黃疸，尤其應(yīng)用于治療Crigler-Najjar綜合征；

10、蛋白結(jié)合藥物的急性中毒。9編輯版ppt肝衰竭定義肝衰竭是由多種因素引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)、肝病分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組.肝功能衰竭診療指南.中華傳染病雜志.2006，24：42210編輯版ppt極度乏力，消化道癥狀，腹脹或腹水黃疸進(jìn)行性加深（TB＞171umol/L或每天上升17umol/L）；明顯出血傾向，PTA＜40%；肝性腦病和/或肝臟進(jìn)行性縮小。肝細(xì)胞大片壞死11編輯版ppt急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性、亞急性肝衰竭臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退或失代償12編輯版ppt肝衰竭的治療既往最主要的是內(nèi)科綜合治療。絕對臥床休息，所以臥床休息可以保證肝臟的血液供應(yīng)，有利于肝臟的修復(fù)。保肝降酶退黃，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，補(bǔ)充凝血因子，酌情使用促肝細(xì)胞生長素；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，重點(diǎn)在于防治并發(fā)癥。13編輯版ppt內(nèi)科治療人工肝支持治療肝移植14編輯版ppt目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。肝移植因?yàn)閮r(jià)格昂貴、供肝短缺、文化觀念及技術(shù)因素的限制，還遠(yuǎn)未普及。所以人工肝治療在肝衰竭治療中有重要的意義。15編輯版ppt臨床意義遏制病程發(fā)展，促進(jìn)肝臟自發(fā)恢復(fù)重肝病人短期內(nèi)發(fā)生大塊肝細(xì)胞壞死迅速出現(xiàn)黃疸，出血，昏迷，感染并發(fā)癥兇險(xiǎn)、預(yù)后差，死亡率高，70~80%人工肝：迅速改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境部分解除和緩解毒性物質(zhì)對肝臟全身毒害促進(jìn)病情穩(wěn)定為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造時(shí)間16編輯版ppt部分代償衰竭肝臟的基本功能功能：

合成功能（蛋白，凝血因子，膽固醇等）轉(zhuǎn)化解毒功能免疫功能低下，導(dǎo)致感染毒性物質(zhì)↗自由基、炎性細(xì)胞因子↗引起肝性昏迷，水腫17編輯版ppt減低內(nèi)毒素和促炎性細(xì)胞因子水平，防止和改善多臟器功能衰竭肝衰竭時(shí)：內(nèi)毒素血癥、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等促使肝細(xì)胞變性、壞死，全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS），多器官功能障礙綜合癥（MODS）人工肝：有效去除炎性細(xì)胞因子，改善肝衰竭，預(yù)防多臟器衰竭18編輯版ppt判斷肝衰竭患者能否自然恢復(fù)的診斷方法肝移植是肝衰的有效治療手段（供體問題價(jià)格昂貴）肝衰：病理上分為：可逆性、不可逆性病程上分為：近期可逆、遠(yuǎn)期可逆人工肝治療后，PTA升至40%，AFP逐步上升，全身情況改善治療有效，不需肝移植19編輯版ppt改善肝移植患者術(shù)前條件，順利過渡術(shù)中的無肝期以及術(shù)后肝臟無功能期及時(shí)給予人工肝輔助治療，顯著提高治愈率，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用20編輯版ppt人工肝治療原理借助體外循環(huán)裝置肝細(xì)胞再生肝功能恢復(fù)清除各種有害物質(zhì)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和凝血因子維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血漿置換血漿吸附血液濾過血液透析生物裝置暫時(shí)替代肝臟功能21編輯版ppt22編輯版ppt102103104105106

血液濾過

血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重膜孔徑0.04~0.05,MW<1500D膜孔徑0.10,MW<5000D膜孔徑0.20~0.60,MW<3000000D23編輯版ppt血液透析液彌散SMW-SMMW-SPB-S血液透析Hemodialysis(HD)原理：利用某些中、小分子物質(zhì)可以通過半透膜的特性，借助膜兩側(cè)的濃度梯度及膜兩側(cè)的壓力梯度將血液中的毒素和小分子物質(zhì)清除至體外。24編輯版ppt25編輯版ppt血液濾過Hemofiltration(HF)血液濾過液對流SMW-SMMW-SPB-S原理：血液通過一個(gè)高通透性膜制成的濾過器時(shí)，加負(fù)壓泵造成的跨膜壓使血液中的水分和溶質(zhì)以對流的方式濾過，等量的替代液被補(bǔ)充.清除物質(zhì)：細(xì)胞因子（IL-6,IL-1,TNF）中分子物質(zhì)26編輯版ppt27編輯版ppt血液灌流

Hemoperfusion(HP)原理:將血液送入血液灌流器，與活性炭或樹脂等充分接觸，利用吸附劑特殊的空隙結(jié)構(gòu)將血液中的毒性物質(zhì)吸附并清除。吸附物質(zhì)：吸附清除中分子量有毒物質(zhì)-膽酸、膽紅素、細(xì)胞因子、硫醇、酚類、藥物或毒物灌流器補(bǔ)液28編輯版ppt29BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭無條件吸附中分子物質(zhì)吸附神經(jīng)毒素-肝性腦病29編輯版ppt30BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent離子樹脂灌流離子樹脂具有特異性吸附作用吸附膽紅素-高膽紅素血癥30編輯版pptHA型血液灌流器血漿灌流治療31編輯版ppt血漿置換（PlasmaexchangePE）原理：將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將血漿分離出來?xiàng)壢ィ缓笱a(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子。32編輯版ppt33編輯版pptBloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S大分子物質(zhì)蛋白結(jié)合毒素脂溶性分布容積小水溶性物質(zhì)清除率低分布容積廣根據(jù)對流原理濾出血細(xì)胞以外血漿區(qū)物質(zhì)血漿置換

Plasmaexchange34編輯版ppt35編輯版ppt36編輯版ppt置換血漿總量血漿置換量效時(shí)間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實(shí)際置換血漿量y=V+Vax(0﹤a﹤1)37編輯版ppt2000～3000ml最佳PE治療置換量（性價(jià)比最佳）38編輯版ppt分子吸附再循環(huán)裝置（MARS）1997年，德國羅斯托克大學(xué)的兩位科學(xué)家-JanStange和SteffenMitzer根據(jù)蛋白質(zhì)分子配位原理，研制出了一種新型的人工肝—MARS，該系統(tǒng)一經(jīng)推出立即引起關(guān)注。治療原理應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟解毒過程，通過MARS膜（模擬肝細(xì)胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過程）選擇性地有效清除體內(nèi)代謝毒素的過程。特點(diǎn)

有效清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡39編輯版pptMARS?

人工肝臟支持治療diaFLUXdialyzer血液循環(huán)透析液循環(huán)白蛋白循環(huán)MARS?FLUX透析器diaMARS?AC250吸附器（活性碳型）diaMARS?IE250吸附器（離子交換型）40編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt常見并發(fā)癥1、繼發(fā)感染血管插管感染：局部皮膚感染、蜂窩組織炎、敗血癥血源性感染：丙肝、瘧疾、艾滋病43編輯版ppt2、出血插管時(shí)出血：誤傷動(dòng)脈拔管時(shí)出血消化道出血顱內(nèi)出血44編輯版ppt3、凝血灌流器凝血：跨膜壓（ＴＭＰ）上升留置管凝血：血流不暢深靜脈血栓形成：45編輯版ppt4、過敏血漿過敏：皮膚瘙癢、皮疹過敏性休克、喉頭水腫肝素過敏：畏寒、發(fā)熱、氣管痙攣代血漿及白蛋白等藥物過敏魚精蛋白過敏46編輯版ppt5、低血壓突發(fā)性低血壓：治療初期漸發(fā)性低血壓常見原因有效血容量減少：血液流速過快出血：內(nèi)出血、外出血過敏心源性休克血液灌流綜合癥47編輯版ppt6、電解質(zhì)紊亂低鈣血癥：常見低鉀血癥高鉀血癥：破膜、溶血48編輯版ppt7、溶血透析液配方不當(dāng)：滲透壓過低膜損傷：濾膜、血泵、管道異型輸血：血紅蛋白尿、血壓下降49編輯版ppt8、空氣栓塞臨床表現(xiàn)：少量空氣緩慢進(jìn)入血液時(shí)可溶解入血或由肺呼出，不產(chǎn)生任何癥狀。一次進(jìn)入5毫升以上的空氣：頭昏、心率加快；刺激性咳嗽、呼吸困難；恐懼感，心前區(qū)不適；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、意識(shí)不清，甚至心跳驟停。原因：管道接頭不緊，管帽密封不嚴(yán)；血路管道或膜破裂；空氣捕捉器失靈；治療操作失誤50編輯版ppt并發(fā)癥的處理1.繼發(fā)感染針對治療后發(fā)生的感染，除及時(shí)送各種標(biāo)本培養(yǎng)，以明確病原菌外。處理原則包括：(1)留置插管處皮膚換藥，局部嚴(yán)重感染者需拔管后對側(cè)重置插管。(2)合理應(yīng)用抗菌藥物，以控制感染。(3)適當(dāng)?shù)倪x用一些免疫增強(qiáng)劑。51編輯版ppt2.出血

(1)誤損傷血管：可拔出針頭或留置管，局部壓迫。(2)肝素用量過多：減少肝素用量或無肝素法治療，必要時(shí)，選用魚精蛋白中和肝素。

(3)血小板下降：常發(fā)生于血液灌流時(shí)，改用血漿灌流，少量多次輸入血小板和新鮮血漿。

(4)凝血功能障礙：根據(jù)出血量及部位，可停止人工肝治療，并全身應(yīng)用止血?jiǎng)⑤斝迈r血。52編輯版ppt3.凝血（1）灌流器凝血：等滲鹽水沖洗，加大肝素用量或更換灌流器等。（2）留置管凝血：肝素濃度不夠或用量不足。故在留置管封管時(shí)，肝素用量要適當(dāng)大些。（3）深靜脈血栓形成：及時(shí)行下肢深靜脈Ｂ超檢查，確定有無血栓形成。如形成血栓，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，抬高患肢，并予相應(yīng)處理。53編輯版ppt4.過敏(1)發(fā)生率較高，出現(xiàn)癥狀后可減慢人工肝治療，應(yīng)用息斯敏、葡萄糖酸鈣等治療。

(2)如癥狀嚴(yán)重，可停止輸注過敏血漿或藥物，中止人工肝治療。加用地塞米松治療，并迅速開放靜脈通路輸注大量液體，恢復(fù)血容量，同時(shí)予以吸氧、吸痰。若呼吸道阻塞，應(yīng)立即靜注腎上腺素，必要時(shí)做氣管切開或插管治療。

54編輯版ppt5.低血壓針對原因而采取不同的治療方法：嚴(yán)重貧血患者應(yīng)在術(shù)前補(bǔ)充新鮮血液。血容量不足者，治療初時(shí)，靜脈快速推入50%葡萄糖40毫升，或快速靜滴100～200毫升液體，同時(shí)減慢治療速度。過敏所致者，抗過敏治療。如上述方法仍無效，可快速滴入升壓藥物，同時(shí)中止人工肝治療。

55編輯版ppt6.電解質(zhì)紊亂密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時(shí)糾正。7.溶血立即停止人工肝治療的血泵，夾住血路管道。根據(jù)溶血的原因予以排除，如系膜破裂，調(diào)換新的分離膜，如系異型血漿置換，即需中止異型血漿的再輸入。有高鉀者需根據(jù)情況予相