急診醫學操作技能

成都市第十人民醫院

陳曉松一、概念：

急診醫學(EmergencyMedicine)

是一門新興的、跨專業的、醫學邊緣學科，主要針對急危重癥、實施快捷有效的救治，其形成和發展，是現代社會需求和醫學科學進步的因素促進。簡要區別：

◆急救：

◆急診：

◆急癥：緊急救護(Firstaid),多在院外場所

2005年國際復蘇指南的定義：急救是一種評估和干預措施，這種措施能被目擊者（或受害者）用最少或不用醫療器械所實施。

快速診療(EmergencyCare),多在院內科室

急危重癥(Urgentsymptom),各種緊急病況我國農村急診體系功能定位

——縣、鄉、村三級網絡二、鄉鎮衛生院的功能：

1、院前急救

2、一般急癥的處理和急危重癥的初步搶救

3、各類衛生信息

的收集和報告三、縣醫院的功能：

1、院前急救

2、急診室急救、危重癥搶救

3、傳染病等突發公共衛生事件

的報告一、村衛生室（站）的功能：

1、初步的現場急救

2、及時合理地轉運

3、基礎信息的收集、報告

現場急救常用技術

心肺復蘇術

開放氣道、人工呼吸、心臟按壓、體外除顫

五大初步急救技術

通氣、止血、包扎、固定、搬運

基本急救操作口咽管放置術、吸氧、吸痰、導尿

心肺復蘇術開放氣道、人工呼吸、心臟按壓、體外除顫

◆心肺腦復蘇(Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitation

=CPCR

)是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復其自主循環、呼吸和意識。一、定義◆復蘇(Resuscitation

)復活、蘇醒=死而復生

包括：三大基本要素=

胸外按壓+人工呼吸+電擊除顫

即：

胸外按壓形成人工循環，暫時性維持血流灌注；

電擊除顫轉復心室顫動，促使其恢復自主心搏；

人工呼吸糾正嚴重缺氧，并努力恢復自主呼吸。

——中國心肺復蘇指南

（中華醫學會急診醫學分會復蘇專業組

2003-12）二、鑒別◆心臟驟停（cardiacarrest）◆心臟停搏(asystole

)

◆心臟猝死（suddencardiacdeath）是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導致全身血液循環處于停止狀態。未預料的、剛發生的停搏。

是任何患慢性病者在死亡時的必然結果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟停”，二者有本質的不同。預料之中的停搏。

是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內、驟然喪失意識為前提的、無法預料的自然死亡。

此定義強調了——自然、快速、不被預知。

三、關系心跳呼吸驟停：是指循環、呼吸突然完全停止的臨床上最為緊急的危險狀態。心肺復蘇是對心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無效、則可稱為猝死。

即：

/復蘇成功——復生心跳呼吸驟停〈

\復蘇無效——猝死

北京安貞醫院—宋瑞蓂猝死時限WHO曾規定發病24小時內為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死。≤24H

目前國際上多數心臟病學者主張把時限定在發病1小時內，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病的病因。≤1H

◆◆

發生率

在美國，每年有30～40萬人發生猝死，占全部心血管病死亡的50％以上。在北美和歐洲，每年有60余萬人發生猝死。在日本，每年也有4萬人的死亡“出人意料”。在中國，每年大約260萬人死于心血管疾病，每年因心臟病猝死的人數也逐年增多。在臺灣，每年有4400多人猝死，是世界之最（總人口2千萬）。

所以：現場的緊急救護系統成為生死的關鍵。北京急救中心，CCTV報道等

心臟猝死的發病特點

◆多沒有預兆

約80％發生于院外；

◆發生時間短

約在1小時之內死亡。

猝死典型案例1985年6月12日華羅庚

因心臟病突發猝死于日本東京國際學術會議講臺上，享年74歲。

（我國著名數學家，中科院院士，還于1984年以全票當選為美國科學院的外籍院士）

1995年5月8日鄧麗君

因哮喘病發猝逝泰國清邁，時年四十二歲。

二十天后在全球華人歌迷目送之下長眠金寶山“筠園”。（著名歌手，部分曲目至今流行）1998年9月21日喬伊娜(Joyner)

年僅38歲，向來體健的“世界第一女飛人”卻在家中睡眠時猝死于突發性心肌梗死，國際體壇無不為之嘆惜。

（1988年的漢城奧運會上，她所創下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界紀錄至今無人企及）

2001年1月4日下午3點朱剛

因心臟主動脈血管瘤破裂（馬樊氏綜合癥、Marfans--yndnome）猝倒在訓練場中，搶救手術做了將近十二個小時，不幸去世。

（中國男排年僅30歲的前主力，著名川籍國手）搶救地點--華西醫大2001年5月19日深夜梁左

44歲的著名影視劇作家、因突發性心肌梗塞在北京家中猝然去世。（主筆創作了《我愛我家》、《虎口遐想》、《閑人馬大姐》、《特大新聞》等喜劇）2003年12月9日柯受良因哮喘病發作凌晨猝死于上海一賓館里，時年50歲。

（臺灣知名影視藝人，首創駕車飛越黃河）轉送醫院—上海6院2004年4月8日楊邁（Janmalm）

晚6點30分，54歲的愛立信(中國)公司總裁猝死在健身房跑步機上，系因心臟病所致。（剛從上海出差回京，曾是瑞典皇家空軍預備軍官，一直有健身習慣）轉送醫院—北京協和2004年7月27日陳天宇《西部商報》報道：昨天，甘肅省03年高考理科狀元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死—食物卡住氣管？

（年僅19歲的北大才子、放暑假剛回家兩天）省醫院盡力搶救，真正死因須等尸解證實。2005年02月25日向志雄在會議室中突然昏倒就再沒醒來，年僅51歲。至下午4時許，兩個半小時的搶救未能成功，死亡診斷書上寫的是“猝死”。

（金牛區社保局局長，成都市模范黨員，“孺子牛”）

搶救醫院—四川省急救中心2005年3月15日小若寧4月16-17日央視《經濟半小時》連續專題報道

3·15消費者權益保護日這天，一場悲劇降臨到可愛的小若寧身上，年僅1歲零7個月、因吸食果凍窒息死亡。

媒體標題：“殺人果凍”肆虐四年源于國家標準缺陷（從2000年起，年年都有多例發生）此類事件，大都是由于Ф3cm±的小果凍引起的，這種果凍在不少國家已經停止生產美國強制規定：球形果凍剖面Ф>4.45厘米，非球形果凍的剖面Ф>3.18厘米。韓國暫停了<4.5厘米以下的果凍的銷售。4月20日晚CCTV播發我國于6月實施強制規定，限制果凍的形體。2005年7月2日

古月

晚11時，因突發大面積心肌梗塞，而猝死于廣東佛山，享年66歲。

疑與天熱、勞累后桑拿等有關。

著名特型演員，迄今扮演毛澤東次數最多者。2005年8月18日

高秀敏凌晨因心臟病突發，猝死在家中，年僅46歲。著名笑星、小品演員，央視《春晚》主角之一。

球迷謹防“世界杯綜合征”世界杯開賽才10天，已有6位中國球迷因熬夜看球猝死

2006-06-2008:15:48（新華報業網訊）

昨天，南京各大醫院的專家提醒球迷，世界杯大賽的“十六強”將陸續產生，接下來的比賽更令人興奮，南京球迷一定要謹防“世界杯綜合征”，千萬不能過度勞累，以免引發心力衰竭而危及生命。昨天有消息稱，世界杯自開賽以來，中國已有6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6月13日晚，浙江一女球迷因過于激動突發蛛網膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24歲的長沙青年看球時，過量飲用啤酒，情緒激動猝死……。東南大學附屬中大醫院的有關專家稱，世界杯開賽才10天，但“世界杯綜合征”人群已開始增多……。Cardiacarrest:RateofsurvivalChina：≤1.4%World:2%(Average)Europe：20%±，Top60%America:general2%±Washington:—King26%EMSS（past7%）—Seattle60%（Site）LasVegas：Top74%AEDs

TheLasVegas’Experience

AEDsUSEDByCASINOSECURITYGUARDSTIME,MINSURVIVAL,%

<374

ValenzuelaTDetal:NEnglJMed2000;343:1206

LasVegas的經驗：◆重視：當地人口密集的公共場所都會放置心臟除顫儀等急救設施；◆普及：當地法律規定年滿18歲的青年都要學會急救，復蘇知識灌輸到了公眾。

美國采用短期學習以心肺復蘇為主要內容的急救知識和技能班，通過考試后，可獲得CPR培訓證書。在美國學校里，普遍開設復蘇急救常識課程。有兩億多人口的美國，20世紀末CPR受訓的人數已達7000萬（≥1/3）。據統計，歐美國家因在現場應用了CPR技術，每天約有100多人幸免于死。

四、心臟呼吸驟停的病因

◆呼吸驟停：

窒息、溺水、卒中、電擊傷、氣管異物、藥物過量、心肌梗死、創傷、昏迷、低溫等均可引起。

◆心臟驟停：

心臟病變：如嚴重心律失常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等；非心臟病變：如嚴重電解質紊亂、藥物中毒、電擊、麻醉及手術意外、創傷等。

五、病理生理

心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為：大腦→心肺系統→腎臟及內分泌……

腦組織占體重的2%靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的20%血液供應量為心排出量的15%

大腦只能有氧代謝，無氧儲備。

5分鐘是大腦的G和ATP儲存耗竭的時限！

八、現場心肺復蘇

初步ABCD=基本生命支持（BLS）《CPR‘2005國際新指南》新指南的由來

1958年美國Safar口對口呼吸1960年

Kouwenhoven胸外按壓1956年美國Zoll體外除顫成功1966年全美一屆復蘇會議CPR標準化1985年全美四屆復蘇會議CPR-CPCR

1992年美國心臟病學會CPR-指南2000年美國Dallas國際指南修訂會3次后，通過了《CPR‘2000國際新指南》修訂時間：

美國：1966，1974，1980，1986，1992

歐洲：1992，1996，1998

國際：2000（統一）

一、修改部分：

針對所有施救者的修改；

針對非醫務人員的修改；

針對醫務人員實施基本生命支持和高級生命支持的修改。

二、重點關注：

如何改進、簡化復蘇培訓程序和提高復蘇成功率；

有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度。2005版“國際心肺復蘇指南”的要點生存鏈（四早）—CPR成功的關鍵

2005指南盡早識別、呼救：啟動急救醫療系統

盡早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

盡早電除顫：CPR+3-5min內的電除顫可↑生存率49-75％

盡早ACLS：盡早由醫務人員進行復蘇后的高級生命支持

新指南的核心內容

CPR三個階段ABCD四步法

最初階段：第一個ABCD

A開放氣道B人工呼吸C胸外按壓D體外除顫第二階段：第二個ABCD

A氣管插管B正壓通氣C繼續CPRD藥物應用第三階段：第三個ABCD

A氣道控制B高濃給氧C體征評估D鑒別預后以往的指南：A開放氣道、B人工呼吸、C胸外按壓、D藥物應用、E心電監測、F體外除顫、G鑒別預后、H全身支持、I重癥監護（ICU）心肺腦復蘇的三個基本階段◆基礎生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆持續生命支持（prolongedlifesupport,PLS）

基礎生命支持（basiclifesupport,BLS)A開放氣道B人工呼吸C胸外按壓D體外除顫A(Assessment+Airway)判斷意識和開放氣道1、判斷有無意識（<10秒）①搖動肩部，②呼喚名字，③無反應者，立即掐壓人中、合谷穴5秒。2、呼救若確定無意識，立即呼救！“救人哪！”同時，還應撥打“120”注意：⑴告知—6W/6何Who何人When何時Where何地What何事Why何因How如何⑵讓對方先掛電話呼喚電話3、放置體位身體必須整體轉動，仰臥于地面或硬板上，頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側，解開衣物、領帶等4、暢通呼吸道⑴、仰頭舉頦法壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口=通暢氣道三步法：2005指南推薦⑵、清除口腔異物、假牙等（帶手套：2005指南推薦）←2005指南不推薦提頜法,雖較復雜，但所有醫務人員均應掌握清除口腔異物B(Breathing)人工呼吸1、判斷有無呼吸（<5秒）

在開通氣道的前提下①眼看有無胸廓的起伏②面感有無氣體的排出③耳聽有無氣流的聲音

2、若確定無呼吸，立即實施呼吸救生

呼吸判斷

①口對口人工呼吸

捏閉鼻孔、口對全口、自然吸氣、適力吹入

（2000指南：深吸氣、用力吹）

機理：一般海拔時，吸入的空氣中氧含量為21%，呼出氣中氧含量約為16-18%。吹氣時潮氣量較正常大(正常的1-2倍，>600～800ml)，即可使患者的動脈血氧分壓保持在75mmHg左右，氧飽和度維持在90%以上，已能提供機體維持生命所需要的氧氣濃度。口對口人工呼吸術

（2005指南要求事項）◆首次吹氣二口、時間應各≥2秒以上,以后每次人工呼吸時間＞1s，避免強力快速吹大潮氣量；

（2000指南：迅速而強力）◆每次吹氣量500～600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏+呼氣時有氣流為原則和有效；

（2000指南：800～1200ml）

◆按壓30次、吹氣2次（30∶2）

（2000指南15∶2）◆呼吸頻率8～10次/分，不強調與按壓同步，盡量減少對按壓的干擾①口對口人工呼吸②口對鼻人工呼吸③口對管人工呼吸④口對瘺道人工呼吸⑤口對面罩人工呼吸⑥口對面帳人工呼吸復蘇隔離通氣面罩復蘇隔離面膜（老式）復蘇隔離面膜（新式）C(Circulation)胸外心臟按壓1、判斷有無脈搏（<10秒）觸摸頸動脈搏動●食指與中指先觸及氣管正中部位（男性在喉節），再旁開2～3cm的軟組織深處●單側觸摸、力度適中。2、若確定無脈搏，立即胸外按壓判斷有無脈搏（<10秒）

觸摸頸動脈搏動

但：

非醫務人員不再強調頸動脈★體表距離心臟最近的動脈；★橈動脈、股動脈、頸動脈血壓依次遞減約

10mmHg：即：能觸及橈動脈：表明動脈壓能觸及股動脈：表明動脈壓能觸及頸動脈：表明動脈壓臨界：

腦動、靜脈必須＞、腦血流(CBF)>50%才能維持和恢復意識；CBF>20%，可維持存活。＞80mmHg＞70mmHg＞60mmHg50mmHg

30mmHg～40mmHg

胸外心臟按壓術

2005年指南要求事項

（1）按壓部位：兩乳頭連線中點的胸骨上。（2）按壓姿勢：伸直上肢、肩手正對，身體重力，垂直下壓。（3）按壓幅度：45cm，搏動有效(應可觸及頸or股動脈)。（4）按壓頻率：100次／min；壓/通比例=30∶2。（5）按壓周期：在30次內，保持雙手位置固定，不要移動。（6）按壓間隔：壓松相等，間隔比例為1∶1時可產生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。（7）按壓連貫：按壓中盡量減少中斷；每2min更換按壓者。（8）按壓平面：硬質平面（如平板or地面）

“胸泵學說”

胸外心臟按壓術

2000指南步驟1：沿肋弓向中間滑移步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指步驟3：一手掌根部放在按壓區步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓

成人小兒(<8歲)嬰兒(<1歲)按壓方法雙手掌根一只手掌根食、中指尖下陷深度4-5cm1/3-1/2胸廓前后徑

胸廓前后徑的1/3按壓頻率100次/分100次/分120次/分按壓/吹氣(單人)30∶230∶23∶1

(雙人)30∶2

按壓部位兩乳頭間胸骨部乳頭線下方胸骨處胸骨下1/32005年國際心肺復蘇指南15∶22000指南：單15∶2；雙5∶15∶15∶1胸骨下1/3胸骨中部胸骨中部D(Defibrillation)除顫心跳驟停有三種ECG表現

△心室顫動：

成人占80%，常見原因為急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心動過速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復蘇成功。

△心室靜止：

常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態竇房結綜合征，高度或完全性房室傳導阻滯等。(小兒心室靜止約占78%，室性心律的發生率<10%)心肌完全失去電活動力。較難復蘇成功。

△心電機械分離：

常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態，心臟已無收縮能力。較難復蘇成功。D(Defibrillation)除顫

1、拳擊除顫

用于目擊有室顫發生而身邊又沒有除顫設備的緊急情況。

方法：手握空心拳，以魚際肌面從約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等（能量≈10-30j）觀察心電圖變化；若無效，則立即改行胸外心臟按壓，不能擔擱時間。注：在心搏驟停1分30秒內，心臟應激性最高，此時拳擊心前區，所產生的電能可使心肌興奮并產生電綜合波，促使心臟復跳。

高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）A氣管插管B機械通氣C繼續CPRD藥物應用藥物治療（2005指南）

心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次!!用藥目的●增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復心跳●提高室顫閾，為電擊除顫創造條件●控制心律失常●糾正酸中毒，等給藥途徑

●靜脈●骨髓●氣管●心內(未提及)選用藥物●一線藥物●二線藥物

一線藥物

1、腎上腺素（首選）

適應癥：

無論何種原因所致心跳驟停均可適用。心跳停博、通氣和給氧無反應導致低血壓和低灌注的心動過緩、3次電除顫無效的室顫、無博動室速、心電機械分離，等均有用藥指征。

用法：

標準量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO無法建立，可2-2.5mg/次氣管內注入；大劑量：0.1-0.2mg/kg（可以接受，但不推薦，在1㎎劑量失敗時用）。

有效的心肺復蘇時,心排血量必須約為正常的10-33%。要獲得足夠的冠脈灌注，要求主動脈舒張壓≥40mmHg，冠狀動脈灌注壓≥20-25mmHg。

一線藥物

2、血管加壓素（次選）

適應癥：可適用于心跳停博、無脈心跳驟停等，作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物。

用法：一劑量40U，IV/IO，必要時可重復一次。血管加壓素(又稱抗利尿激素)：對難治性室顫,與腎上腺素相比,作為CPR一線藥物效果好。2個劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素優于1mg腎上腺素，2種藥物合用效果可能會更好。對于無脈電活動(PEA)，血管加壓素未被證明有效。

二線藥物

1、阿托品

適應癥：阿托品作為迷走抑制藥的一大進展，價廉、方便、副作用少。可用于心跳停博或PEA。

用法：

心臟驟停時推存阿托品用量為1mgIV，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復使用（最大總量為3次或3mg）。

二線藥物

2、胺碘酮

適應癥：

影響鈉、鉀、鈣通道，可用于對CPR、除顫和血管加壓素無反應的VF或無脈VT。用法：起始劑量300mgIV/IO，可接著用150mgIV/IO。

其它二線藥物：3、利多卡因

4、多巴胺

5、去甲腎上腺素，等給藥途徑：一、靜脈★首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈(穿刺易操作、并發癥少、且不中斷心肺復蘇、藥物進入循環快)；

★次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內外靜脈或鎖骨下靜脈（穿刺操作難、并發癥多、要中斷心肺復蘇）；

★不選：下腔靜脈通道：藥很難進入循環。

給藥途徑：

二、骨髓

復蘇過程中，從骨內置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(Ⅱa類推薦)。

對各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應考慮骨內注射(IO)，市場上有專用的成人骨內靜脈穿刺包可買。

通常穿刺部位是脛骨粗隆內下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠端。

給藥途徑：

三、氣管

指征：

如不能迅速為心臟驟停患者建立血管通道，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過氣道途徑給予脂溶性復蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法簡便易行，不影響胸外心臟按壓：AHA推薦CPR時經氣道為第三用藥途徑。但溴芐胺、鈣鹽、去甲腎上腺素及堿性藥物（如碳酸氫鈉）不能從氣管給藥。

給藥途徑：

四、臍靜脈

新生兒較好的給藥途徑，可以通過臍靜脈使用腎上腺素、擴容液體和碳酸氫鈉。不推薦從臍動脈給藥。

五、心內注射

現不提倡應用（成功率低于30％且并發癥多)

注意：

●靜脈：彈丸式給藥=推液+抬高

外周靜脈給藥到達大循環比中心靜脈給藥時慢1-2分鐘。故應在入壺藥物后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時間有助于藥物更快到達中心循環。▲液體：首選→NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍（Poiseuille’s流體力學公式）

●骨髓：推注10~15mlNS

確定進入骨髓腔后，再接輸液裝置并調節速度。

●氣管：靜脈用量×1-2倍+10ml將復蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經氣管插管注入氣管支氣管樹。●關于“心三聯”“新三聯”“呼三聯”等給藥方式

基本廢除，因為異丙腎上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者；去甲腎上腺素的適應癥是周圍血管低阻力和低血容量。

故——主張在復蘇中針對性用藥!!

2005國際復蘇指南

流程

如何評價病人的無反應性

(2005指南)應根據：1、脈搏，2、無循環體征，3、身體活動及4、呼吸判斷。新指南的改進，包括如病人僅有“臨終呼吸”應判為心搏驟停，即應做CPR。急救人員應詢問旁觀者關于倒地病人生命體征的表現，特別注意“臨終呼吸”的識別,并將其作為心搏驟停的標志。出現前述的三種ECG改變，也可確診為心臟驟停。

哈姆立克急救術肚臍與劍突向內向上復蘇效果的評估心肺復蘇效果監測自主心跳呼吸恢復瞳孔縮小、對光反射恢復PETCO2監測PETCO2突然增加，并超過5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循環的最早征象腦復蘇效果監測腦功能恢復的順序大致為心跳→呼吸→對光反應→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛覺反應→頭部轉動→四肢活動→聽覺反應→意識恢復→視覺恢復小結CPR簡易三步驟

叫吹壓五大初步急救技術通氣、止血、包扎、固定、搬運一、通氣

——簡易呼吸囊：操作

簡易呼吸囊

又稱人工呼吸器或加壓給氧氣囊(AMBU)，它是進行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡便。尤其是病情危急，來不及氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應，改善組織缺氧狀態。簡易呼吸囊的組成一、主要裝置：由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。二、輔助裝置：面罩、氧氣、流量表、氧氣連接管。

其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時應將兩項組件取下。操作程序—1

1.評估：

(1)適應證：是否有使用簡易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭時出現呼吸停止或呼吸微弱經積極治療后無改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經各種治療無改善或有肺性腦病者，呼吸機使用前或停用呼吸機時。

(2)禁忌證：評估有無使用簡易呼吸囊的禁忌證，如中等以上活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。操作程序—2

2.立即通知醫生。3.連接面罩、呼吸囊及氧氣，調節氧氣流量10～15升/分（供氧濃度為40%～60%）使儲氣袋充盈。

4.開放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領等，操作者站于病人頭側，使患者頭后仰，托起下頜。操作程序—3

5.將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。若氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，應先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應用。

6.⑴雙手擠壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對朝內，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。

6.⑵

單手擠壓呼吸囊的方法：

用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位。

用右手擠壓呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復原形，病人呼出氣排入大氣。重復擠壓動作。

操作程序—4

7.使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。

（1）一般潮氣量8～12ml/kg（通常成人400～600ml的潮氣量就足以使胸壁抬起），兒童10ml/kg以通氣適中為好，有條件時測定Paco2分壓以調節通氣量，避免通氣過度。

（2）呼吸頻率成人為12～16次/分，小孩14～20次/分）快速擠壓氣囊時，應注意氣囊的頻次和患者呼吸頻率的協調性。在患者呼氣與氣囊膨脹復位之間應有足夠的時間，以防在患者呼氣時擠壓氣囊。操作程序—5

7.使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。（3）吸呼時間比成人一般為1：1.5～2；慢阻肺、呼吸窘迫綜合征患者頻率為12～14次/分，吸呼比為1：2～3，潮氣量略少。

8.觀察及評估病人。使用過程中，應密切觀察病人對呼吸器的適應性，胸腹起伏、皮膚顏色、聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度讀數。注意事項—1

1.使用簡易呼吸囊容易發生的問題是由于活瓣漏氣，使病人得不到有效通氣，所以要定時檢查、測試、維修和保養。2.擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3～2/3為宜，亦不可時快時慢，以免損傷肺組織，造成呼吸中樞紊亂，影響呼吸功能恢復。3.發現病人有自主呼吸時，應按病人的呼吸動作加以輔助，以免影響病人的自主呼吸。注意事項—24.對清醒患者做好心理護理，解釋應用呼吸器的目的和意義，緩解緊張情緒，使其主動配合，并邊擠壓呼吸囊邊指導病人“吸…”、“呼…”。5.呼吸器使用后，呼吸活瓣、接頭、面罩拆開，用肥皂水擦洗，清水沖凈，再用1∶400消毒靈浸泡30分鐘，涼水沖凈、晾干、裝配好備用。6.彈性呼吸囊不宜擠壓變形后放置，以免影響彈性。二、止血

止血—是創傷搶救最常用最主要技術

止血方法動脈出血：指壓法、止血帶、血管鉗靜脈出血：加壓包扎傷口出血：填塞、抬高患肢

記錄時間、觀察未稍血運

出血的種類動脈：血色鮮紅，隨心跳自傷口噴出靜脈：血色暗紅，自然流出微血管：由傷口滲出，常能自然止血止血點三、包扎包扎目的：止血、止痛、防污染包扎對象：㈠—腦膨出：碗扣、包扎固定、側臥—胸外傷：塑料或厚敷料蓋傷口、包扎固定、半臥—連枷胸：厚敷料蓋骨折部、膠布由背部拉貼至胸—腹內臟脫出：嚴禁回納沖洗、表面覆蓋敷料、碗扣包扎固定包扎對象：㈡—體內異物：嚴禁拔出、周邊墊高、敷料覆蓋、包扎固定（影響呼吸、復蘇除外）—燒傷：創面三不（水泡不剪破、不清除腐皮、不創面不涂藥）四、固定

固定——骨折等目的：固定制動、減輕疼痛、防止再損傷材料：木板、金屬夾板、充氣性夾板、自身原則：止血包扎、牽引、跨關節、松緊適度，指（趾）端外露、外露骨折端不送回傷口，畸形不復位重點：頸托脊柱板的使用頸椎骨折固定：有懷疑就要固定（頸托、沙袋、軟枕）胸腰椎骨折固定：半臥硬板、固定五、搬運搬運原則：重傷優先、科學規范（不能隨意）器材：擔架、急救毯、折疊椅徒手法：單人、雙人、三人特殊傷員搬運——脊柱：軸線轉動（整體翻身法）顱腦：側臥、頸托謝謝!!MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用224預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污