新版病歷書寫規范與解讀聰明出于勤奮，天才在于積累新版病歷書寫規范與解讀新版病歷書寫規范與解讀聰明出于勤奮，天才在于積累新版病歷書寫規范與解讀上海市北站醫院楊榮平序言病歷是醫療活動的記錄,也是臨床醫師必須掌握的基本功。當前,隨著新形勢的變化,對醫務人員書寫病歷的提出了嚴格的要求,如患者投訴、醫保檢查的不信任,特別是最高人民法院對醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度,以及《醫疔事故處理條例》等法律法規,重新規制了新的醫療事故處理機制,更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰,如何使病歷書寫適應當前形勢的需要,是醫務人員面臨的新課題化學能量觀是化學觀念中的核心觀念，是從能量角度對物質及其化學變化本質的深層次理解。嘗試基于2011年版義務教育化學課程標準，將能量與物質、能量與化學反應建立起實質性聯系。對2012年修訂的三個版本教材能量觀建構的方式進行分析、歸納，提出能量觀建構的基本策略。初中化學課程標準能量觀微粒觀《義務教育化學課程標準（2011年版）》（以下簡稱課標）明確指出，“義務教育階段的化學教育，要激發學生學習化學的好奇心，引導學生認識物質世界的變化規律，形成化學的基本觀念……”化學能量觀是化學觀念中的核心觀念，需要經過螺旋式遞進。2012年修訂的三個版本[1-3]的化學教材在不同階段都有安排，充分體現了學習的階段性和層次性。要求教師把握好知識深廣度，既要符合學生的認識規律和心理特征，又要層層遞進，從定性到定量、事實到科學概念來認識并建立化學反應與能量之間的雙向關系，引導學生建構適應層次的能量觀[4-6]：（1）物質具有能量，不同物質或同種物質的不同狀態所具有的能量不同。（2）化學反應過程中，不僅有物質變化，而且有能量變化，伴隨化學反應的能量變化有不同的形式；化學能是能量的一種存在形式；能量是影響化學反應的重要因素，化學能與其他能量的相互轉化以化學反應為基礎和前提，能量不會創生和消亡，只是在轉化的過程中有能量轉化的效率問題，使能量有所損耗。（3）能源是社會發展的基礎，能源的開發和利用離不開化學。（4）微觀世界也存在著能量關系，表現為分子間、原子（離子）間、電子與原子核間的相互作用。一、基于課標的視角，比較、分析三個版本教材能量觀的呈現方式課標中，每個二級主題都從“標準”和“活動與探究建議”兩個維度，對化學學習內容進行了說明，還有可供選擇的情境素材。其中，在“化學變化的基本特征”二級主題中明確指出：“知道物質發生化學變化時發生著能量的變化，認識通過化學反應實現能量轉化的重要性”。筆者嘗試基于課標，分析三個版本教材能量觀呈現的基本視角（見表1）。教材還以蠟燭燃燒為素材研究物質的性質和變化，能量觀滲透在火焰溫度的測定之中，若能在描述“發光、發熱、火焰”等具體現象的基礎上再提出更為深刻的問題――“為什么化學變化伴隨有能量轉化？”實驗就不再局限于蠟燭燃燒的具體現象和產物的檢驗上了。使學生了解該反應是持續發生的自發反應，先反應釋放的能量可引發后續反應，從而將化學的基本觀念與化學過程的方法教育有機地聯系起來[7]。物質的化學變化包括了質的變化、量的變化與能量轉化，從能量觀的角度理解物質結構及其轉化是化學的基本視角。教學過程中，要聯系燃料的燃燒、中和反應、葡萄糖在體內氧化釋放能量、生石灰與水反應放出的熱量能“煮熟”雞蛋、化學電池等日常現象作為情境素材，通過創設真實的問題情境和建構性的學習，幫助學生理解化學變化和能量變化的密切關系，培養學生學習化學的興趣和能力。二、初中化學能量觀建構的基本策略研究化學反應中的能量變化與研究化學反應合成物質同樣重要。因此，教師要重視引導學生建構不同知識之間、理論與事實之間、新舊經驗之間的有意義聯系，在關注情境的選取與創設、問題的構思與引導、內容的組織與呈現、活動的設計與安排的交互過程中經過螺旋式遞進，使學生初步認識化學反應中有能量變化，在燃燒和燃料的學習中得以強化，了解如何應用化學變化實現能量的轉化和物質、資源的合理利用，形成和發展能量觀。1.借助實驗表征建構能量觀借助實驗表征，引導學生理解吸、放熱除了對溫度有影響，還會引起氣體壓強、體積、溶解度、物質狀態等的變化。在不使用溫度計的情況下，讓學生用手感知，或通過合適的實驗裝置（如圖1、2），借助實驗現象，加深學生對化學能量觀的理解。還可以借助鐵絲、鎂條、氫氣的燃燒、干電池和充電電池等實驗探究，使學生宏觀感知、理解化學體系是一種儲能體系，化學反應伴隨有能量變化，常見形式是化學能轉化為熱能、光能、電能，且電能與化學能可以相互轉化。借助高錳酸鉀加熱制取氧氣，水的電解，觀察二氧化錳、硫酸銅溶液對過氧化氫分解反應的影響等實驗，使學生了解有些化學反應需點燃、加熱、高溫、通電、催化劑等條件，如果沒有這個條件反應就不能發生。從而有效調節和控制能量的儲存和釋放過程，促進或抑制化學反應，使化學反應向著有利的方向發展，明白反應條件對化學反應的重要作用，幫助學生建構能量觀。2.深化對燃料和燃燒的認識，發展能量觀教材中通過大量的事實證明：人類利用燃燒的主要目的是為了獲取能源。煤、石油和天然氣等化石燃料是當今世界上最重要的能源，資源的浪費主要表現在化石燃料的不充分燃燒上。因此，關于能源問題，一要讓學生了解燃料燃燒反應釋放能量，幫助學生研究怎樣才能使燃料完全燃燒，提高燃燒的效率；二要讓學生考慮燃燒的安全問題，學習怎樣運用化學知識防火、滅火；三要講燃料燃燒對環境的影響，怎樣減少燃料燃燒時有害氣體和煙塵的排放，減少對環境的污染；四要講燃料的選擇與清潔能源的開發利用，講化學科學為開發清潔、高效的能源能做些什么[8]。利用核心概念的文字表達方式揭示有關燃料問題的化學學科本質（如圖3）：圖3燃料燃燒的文字表達式設置問題組：（1）燃燒能為我們做什么？（2）選擇燃料時應綜合考慮的因素有哪些？（3）為什么有些物質可以作為燃料，有些則不能？（4）燃燒生成物為什么會對環境產生影響，有哪些對策？（5）物質在化學反應中的能量變化有什么規律？（6）化學反應中的能量變化對我們學習物質的物理性質和化學性質、物質的制備和選擇反應條件有什么啟示？怎樣利用化學反應中的能量？通過問題組的解決，借助可燃物與氧氣發生的劇烈氧化反應，從化學反應熱現象認識到通過化學反應可以獲得能量，通過對燃燒概念的發展性理解，使學生了解燃燒是強化物質轉化伴隨有能量變化認識的重要內容，形成對化學反應中的能量變化初步的感性認識；通過對燃燒、緩慢氧化和爆炸發生條件的認識，初步感知可以通過改變反應發生的條件來影響化學反應。了解人類的一切活動都離不開能源，能源居于首位，能源的開發和利用離不開化學，認識化學在提高燃料的燃燒效率中的重要作用，從自我做起，節約能源，引導學生建構能量觀。3.借助微粒觀，了解能量觀的內涵微觀層面認識能量觀，這部分內容既基于物理學習，又與微觀世界聯系，抽象程度很高，魯教版以水為例，創設連續性問題情境：在水的狀態變化時水分子的能量、運動速率、間隔怎樣變化？在水天然循環的各個環節上水分子的能量如何變化？是怎樣運動的？以分子或原子不斷做無規則運動為切入點，推論出構成物質的微粒具有熱能。溶解現象并非單純的物理現象，其伴隨的能量變化涉及微粒的運動和相互間的作用力。物質溶解于水的過程中發生了兩種能量變化：溶質的分子（或離子）向水中擴散的吸收熱量過程；溶質的分子（或離子）和水分子形成水合分子（或水合離子）的放出熱量過程。溶質不同，這兩種過程吸收或放出的熱量不同，使溶液的溫度發生不同的變化。核外電子運動也是一種能量的反映。元素得失電子的能力取決于原子中電子的能量，元素原子的最外層電子處于較高能量狀態，不穩定，原子間通過得失電子或共用電子對的方式成鍵，使體系能量降低，形成相對穩定的結構。學生形成核外電子運動的能量思維方式，從能量的角度研究物質及其轉化的思維方法等[4]。因此，可把物質轉化過程看作是諸存在物質內部的能量（化學能）轉化為熱能、光能等釋放出來，或者是熱能、光能等轉化為物質內部能量（化學能）被儲存起來的過程。在水的電解教學中，若能從微觀視角解釋為什么水需要通電，引導學生認識分子、原子在化學變化中的行為，深入了解原子的內部結構以及原子核外電子的分布及其在化學變化中的表現，那么學生對化學反應條件對化學反應的重要作用的認識會達到更高的水平[9]。初中學生的能量觀建構是一個不斷深化、有機聯系、螺旋式上升的結構化內容，隨著對能量觀認識的不斷豐富和發展，將從微觀表征對化學和能量關系本質加以構建，形成更合理、完整的能量觀。因此，學生能量觀的建構應該注重認識和理解的完整性，使學生對學科知識的理解更加本質化，自身的觀念更加清晰化，實施以觀念建構為本的課堂教學。對話教學是時代精神在教育領域的回聲。走向對話的語文閱讀教學,促使教師所提問題中的信息為學生所吸收,他們的既有知識被問題喚起,讓語文閱讀教學更加充盈著對話的精神。對話,不是指師生間狹隘的課堂語言交流,因為師問生答式的“傳話教學”是與新課程理念相悖的。對話,意味著教學從知識的傳授走向知識的建構。對于學生來說,學習不再是被動地接受,而是發生在對話與合作之中的知識生成。一、在問題情境中共生語文閱讀教學作為對話的教學,正是培養學生問題意識和提問能力的主陣地。教師的主問題設計得再科學、再合理,沒有學生問題意識的參與,閱讀教學效果只能是零。愛因斯坦說過:“提出一個問題比解決一個問題更重要。”語文學科有著得天獨厚的問題意識培養土壤。首先,閱讀文本是信息豐富的問題源。“一千個讀者,就有一千個哈姆雷特。”只要閱讀個體善于動腦,閱讀一篇文章會產生許許多多深淺不一的問題和充滿個性的理解。其次,對話過程是問題意識誕生的載體。問題意識產生于學生在對話過程中的思維交鋒之際,誕生于學生個體的探究過程。教師要引導學生多問幾個“為什么”,使他們從主問題的內涵與外延中漸漸形成問題意識,產生源源不斷的問題。學生對提問題產生了興趣,才可能去認真閱讀“主問題”,才可能逐漸步入“自發生疑――主動質疑――研究釋疑――延伸學疑”的發展過程。二、在問題對接中共處要使對話有成效,提問引路是關鍵,則對話應在平等的基礎上進行。那么,教師提出主問題,是否就是居高臨下而破壞了平等呢?答案是“不”。薩特說:“閱讀是一種被引導的創造。”主問題是語文閱讀教學提問設計的創新,對課文內容和教學過程都有著內在牽引力,每一個主問題都能建構起課堂上一個教學活動的“板塊”。如果閱讀教學是“樹”,那么主問題就是“干”。主問題是相對于課堂教學中那些零碎的、膚淺的,學生活動時間短暫的應答式提問而言的,它在語文閱讀教學過程中能起主導作用、支撐作用,能從整體上引發學生思考、討論、理解、品析、創造。在對話式教學中,不存在一個主體驅使另一個成為客體,對話的雙方都是主體。整合教師主問題與學生提問題之間的對話,體現的就是教學合作。教師由“獨奏者”的角色過渡到“伴奏者”的角色,建構起教學對話的師生平等,從此不再只是傳授知識,而是幫助學生去發現、組織和管理知識,引導他們而非塑造他們。通過主問題引導學生去體驗問題學習的快樂,才能促進學生漸入問題世界,深入問題探究。三、在問題質疑中共享現代解釋學認為,閱讀是“把一種意義關系從另一個世界轉換到自己的世界”。轉換非自己莫辦,正如可以請人代買電影票,卻不可能由別人代看電影、替自己為之感動一樣。對話對語文閱讀教學中的文化專制主義是深惡痛絕的,要避免教師“獨語”、學生“失語”,首先體現在對學生個性的真正尊重。主問題不是話語霸權,只是學生思維形成、交織對話的“引線”。教給學生多元發現的方法,有助于加快問題能力的養成速度。如緊扣文本重點提問、緊扣文本難點提問、緊扣文本疑點提問、緊扣文本空白點提問。多元思維的引導還可以具體指向文本的寫作思路、作者的寫作意圖、文章的社會意義、作者的情感態度、寫作的背景解讀等。在閱讀文本、審視對話時,需要問點扣題,問法適度,問時恰當。在閱讀教學過程中,主問題多層次、多方向的問題組合必須問隨文移,問隨旨定,問隨情變,問隨人異,以切實提升提問質疑的品質。四、在問題評價中共勉激勵語鋪路,似乎有全部是“花言巧語、甜言蜜語”的嫌疑,但是為了學生的發展,又何嘗不可呢?在對話教學中,教師始終是學生問題生成的設計師與指導者,但學生不一定會始終保持思考發問的熱情,如果教師調控失當,還可能泯滅學生已有的提問意識。如何點燃學生提問的內驅力并使之熊熊燃燒呢?教師恰當的評價,對學生問題能力的形成與鞏固起著不可估量的作用,因為學生對教師總有強烈的心理期待,期待自己的表現能得到教師恰如其分的評價,當然最好是肯定或表揚性的評價。了解學生的這種心理,教師在課堂上就要善于運用評價藝術,以肯定和表揚學生的能力為主。即使是對學生不成熟卻獨特、有創新性的提問,也應以肯定為主,切勿求全責備。教師真切的鼓勵語會使學生為滿足教師的這種心靈期待而努力,發揮出潛在的智慧和才能,進而認真閱讀文本,仔細分析研究,提出更有深度、更有意義、更有價值的問題,并在不斷體驗對話成功的喜悅中,促進問題能力的形成與深入發展。(責編侯艷星)新版病歷書寫規范與解讀聰明出于勤奮，天才在于積累新版病歷書寫1新版病歷書寫規范與解讀上海市北站醫院楊榮平新版病歷書寫規范與解讀2序言病歷是醫療活動的記錄,也是臨床醫師必須掌握的基本功。當前,隨著新形勢的變化,對醫務人員書寫病歷的提出了嚴格的要求,如患者投訴、醫保檢查的不信任,特別是最高人民法院對醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度,以及《醫疔事故處理條例》等法律法規,重新規制了新的醫療事故處理機制,更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰,如何使病歷書寫適應當前形勢的需要,是醫務人員面臨的新課題序言3從目前看來,病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束,而在處理醫疔糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫的要求除了是加強醫療質量管理外;更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束《病歷書寫基本規范》自2002年衛生部制定的以來在試行中尚存在著一些問題如:具體細則的全國統一(各省市、各醫院都有自己的病歷書寫文本)、電子病歷的規范等,仍急待進一步修訂完善及解決。為此,200年衛生部再次對病歷書寫規范加以補充完善,并于3月1日執行新規范結合了當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點中制定的。中醫病歷書寫規范及電子病歷基本規范在另行制定中從目前看來,病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經4病歷書寫的基本要求1、五性一禁真實:真實、客觀。不能編造及想當然范性:格式、書寫等要規范準磅性:表述、語句、用字、標點、病名準確及的性:按規定和要求的時間及時完成完整性:不漏項、各資料完整禁忌:刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補、剪貼、字出格及垮行。病歷書寫的基本要求52,筆及墨水的選擇藍黑水或炭素墨水筆…住院病歷門急診病歷珠箬(藍或黑)……復寫病歷資料紅墨水筆(住院病歷):上級醫生修改、簽名過敏藥物醫囑“取消、簽名死亡最后一次搶救記錄(手寫病歷化驗單檢查陽性結果2,筆及墨水的選擇63,病歷完成時限要求危重病:6小時內完成入院記錄(或搶救結束后6小時內補記,并加以注明搶救完成時間和補記時間)般:24小時內完成(盡可能在次日晨主治查房前完成)首次程錄8小時內完成急、危、重癥:記錄時間寫到時分院內會診:普通.48小時內完成部)、24h內(本院)急會診10鐘內到場會診結束后即刻完成會診記錄3,病歷完成時限要求73,病歷完成時限要求病情告知書:初次72小時內、第二次7-10天手術記錄:由術者于術后24小時內完成術后首次病程記錄:術后手術醫師即刻書寫出院記錄:由經治醫師在患者出院24小時內完成死亡記錄:由經治醫師在患者死亡24小時內完成死亡討論記錄:于患者死亡后一周內完成3,病歷完成時限要求84,修改:寫錯字句:在錯字上劃雙線,保留原有記錄清在楚、可辨旁空白處糾正上級醫生修改:新規定上級修改病歷可不簽名72小時完成已取消:修改(簽全名(在下級醫生署名左側)注明修改日期(在簽名右下角)每頁修改3處以上或1處修改超過20字重寫嚴禁大段修改和補充!4,修改:9二、書寫注意點入院記錄(入院錄):住院醫師或進修醫師寫入院病歷(大病史):實習醫師、無處方權醫師入院24h后死亡:完成入院記錄5死亡記錄等入院24h內死亡:可不寫入院記錄,要寫入院死亡錄他科疾病未愈:現病史另段述表格填寫:逐項填寫,不留空格、無內容者畫每張記錄用紙必須填寫楣欄及頁碼告知委托書、各類知情同意書:以患者簽字或手印為證代簽字者要注明與患者的關系部分同意書要簽署意見二、書寫注意點10書寫文字:簡化字國家規定新華字典為準)外文縮寫世界通用慣例杜絕自造字錯別字各種檢查報告單:按報告日期順序呈疊瓦狀粘整齊(漏出x醫院x報告)并在其端(左)注明日期及檢查項目結果正常用蘭筆,異常用紅筆。以便查閱日期填寫一律用阿拉伯數字書寫,采用24小時制,如15:00按年、月、日順序填寫(如2010.3.10)急診、搶救等要記錄時分,疾病診斷、手術、眢種治療操作名稱:書寫和編碼應符合《國際疾病分類》的規范要求書寫文字:簡化字國家規定新華字典為準)11新版病歷書寫規范與解讀課件12新版病歷書寫規范與解讀課件13新版病歷書寫規范與解讀課件14新版病歷書寫規范與解讀課件15新版病歷書寫規范與解讀課件16新版病歷書寫規范與解讀課件17新版病歷書寫規范與解讀課件18新版病歷書寫規范與解讀課件19新版病歷書寫規范與解讀課件20新版病歷書寫規范與解讀課件21新版病歷書寫規范與解讀課件22新版病歷書寫規范與解讀課件23新版病歷書寫規范與解讀課件24新版病歷書寫規范與解讀課件25新版病歷書寫規范與解讀課件26新版病歷書寫規范與解讀課件27新版病歷書寫規范與解讀課件28新版病歷書寫規范與解讀課件29新版病歷書寫規范與解讀課件30新版病歷書寫規范與解讀課件31新版病歷書寫規范與解讀課件32新版病歷書寫規范與解讀課件33新版病歷書寫規范與解讀課件34新版病歷書寫規范與解讀課件35新版病歷書寫規范與解讀課件36新版病歷書寫規范與解讀課件37新版病歷書寫規范與解讀課件38新版病歷書寫規范與解讀課件39新版病歷書寫規范與解讀課件40新版病歷書寫規范與解讀課件41新版病歷書寫規范與解讀課件42新版病歷書寫規范與解讀課件43新版病歷書寫規范與解讀課件44新版病歷書寫規范與解讀課件45新版病歷書寫規范與解讀課件46新版病歷書寫規范與解讀課件47新版病歷書寫規范與解讀課件48新版病歷書寫規范與解讀課件49新版病歷書寫規范與解讀課件50新版病歷書寫規范與解讀課件51新版病歷書寫規范與解讀課件52新版病歷書寫規范與解讀課件53新版病歷書寫規范與解讀課件54