普外科田景中科主任外科基石——外科常見病、多發病的診療我國醫學教育的現狀系統的理論學習理論和實踐脫節在工作中使用時和學習時不一樣學習是：疾病名稱，流行病學調查，分類，癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，預后。使用時：癥狀，體征，輔助檢查，鑒別診斷，治療，診斷，預后。感覺對不上患者的主訴是五花八門疾病的診斷依據卻是有限的幾條病例分析1男性，40歲，持續上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現上腹痛，呈持續性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。癥狀的復雜腹痛被認為是消化系統疾病諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一。外科疾病中最主要的最常見的主訴。主要內容1腹痛的病理生理變化2腹痛的伴隨癥狀3以腹痛為主要表現的常見疾病4診療時的注意事項5經驗分享（外科思維）從腹痛來講解外科常見疾病的診療模式6病例討論腹痛腹痛是一種腹部不適感，是疾病存在于身體某一部位的信號。它既與病變所在部位和嚴重程度有關，也受個體感知或患者疼痛閾值的影響。腹痛是一種主觀感覺，同時受病理和心理兩方面的制約。化學分子變化組織器官痛覺感受器是一種游離的神經末梢,這種游離的神經末梢同時也是觸覺、溫度覺感受器。游離神經末梢到達組織后,其末端神經軸突的髓鞘消失,成為裸露的纖細分支分布于組織細胞之間。當組織損傷或受到疼痛刺激時,組織細胞產生K離子、H離子、激肽、組織胺等化學介質刺激游離神經末梢裸露支,引起相應部位傳入神經纖維產生具有特殊形式的動作電位腹痛的病理生理基礎回顧

一.內臟性腹痛

C神經纖維傳導;

始于胃、肝、膽的神經沖動-------T6-9；始于小腸的神經沖動-------------T9-10;

始于右半結腸神經沖動-----------T11-12；

始于左半結腸-------------------L1,S1-3

始于腎、輸尿管-----------------T11-L2

可伴植物神經癥狀

疼痛原因系炎癥、平滑肌擴張引起疼痛不局限多系內科疾病無需手術治療二.軀體性疼痛

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌

疼痛劇烈

A、B神經纖維傳導定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術治療三.牽扯性疼痛

來自C纖維的內臟痛與A纖維短路誘發相應皮膚疼痛四.內臟--內臟反射

各臟器的C纖維經一個共同的脊髓丘腦束進入中樞--如闌尾炎的胃痛大家能想到哪些腹痛的伴隨癥狀？？男性，40歲，持續上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現上腹痛，呈持續性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。腹痛的伴隨癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現--腸梗阻、伴全身不適--感染、中毒排便：無排便、排氣--腸梗阻；多日無排便--便秘；里急后重、膿血便--結腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足腹痛的伴隨癥狀紫癜——腹型血小板減少型紫癜撕裂樣疼痛伴后背部放射——夾層血性腹腔積液——腸道缺血（血栓、扭轉皮膚燒灼痛——皰疹黃疸——膽道系統……腹痛對應的腹外疾病鑒別要點（1）糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時可出現腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細胞計數增多。鑒別要點：有糖尿病的表現，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強陽性，血糖明顯升高。（2）尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。鑒別要點：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發性劇烈絞痛。鑒別要點：接觸史，腹壁柔軟，無固定壓痛點，常伴神經、精神及貧血等征象，紅細胞檢查有貧血及嗜堿性點彩。（4）腹部過敏反應（過敏性紫癜）：陣發性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無確切的腹膜刺激癥，可見皮疹，白細胞檢查嗜酸性粒細胞增多。（5）結締組織病：可有腹痛，常位于臍周，無腹膜刺激癥，伴有多系統損害的表現和體征，自身抗體陽性。（6）皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。鑒別要點：疼痛性質為灼痛，沿神經分布，有相應的皮膚痛覺過敏，無腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）神經根痛：脊髓神經后根受刺激可導致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺區相當。疼痛可持續性或發作性劇痛、程度不一，常伴有相應皮膚區感覺異常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等……腹痛常見疾病的診治要點患者，女，28歲，已婚，育有一子，自訴因“臍部持續性疼痛2小時”入院。能診斷嗎？（依靠流行病學，最常見的腹痛為？？）+發熱38.5℃+體檢麥氏點有明顯壓痛，其余部位無明顯壓痛+彩超提示：闌尾腫脹，直徑約1cm，壁厚2mm，連續完整，闌尾根部可見強回聲。急性闌尾炎轉移性右下腹痛惡心、嘔吐發熱麥氏點壓痛WBC升高彩超提示闌尾腫脹、壁增厚、糞石崁頓急性闌尾炎腹痛常見疾病的診治要點治療：

建議早期手術開腹闌尾切除術腹腔鏡下闌尾切除術病例分析1男性，40歲，持續上腹痛3小時。

3小時前飲酒后出現上腹痛，呈持續性刀割樣疼痛，進行性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，腹痛范圍稍擴大，伴惡心，無嘔吐，無發熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術史、藥敏史。查體：T37.0℃，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部肌衛陽性，上腹部壓痛明顯，腹肌緊張，下腹部無明顯壓痛，無胃腸型、蠕動波，腹部觸診不滿意，肝濁音界存在，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。腹部彩超提示：腹腔少量積液，透聲差。腹部立位片雙側膈下未見明顯游離氣體。診斷要點：潰瘍病史；有口服止痛藥物病史；漸進性劇烈腹痛；板狀腹；全腹壓痛；腸鳴音消失；X線腹部立位片間膈肌下游離氣體；彩超提示腹腔積液透聲差，腹穿抽出食物殘渣或黃色含膽汁液體治療：保守：早期空腹穿孔，治療后病情好轉明顯。手術：腹腔鏡下穿孔修補術開腹穿孔修補術胃、十二指腸潰瘍穿孔亳州市人民醫院胃腸外科腸梗阻診斷要點：腹部手術或腹腔感染病史；陣發性腹痛；腹脹；嘔吐；肛門停止排氣、排便；腸鳴音亢進；腹腔脹氣；胃、腸型；腹部立位平片可見多個氣液平面注意尋找腸梗阻的病因；注意及時發現絞窄。治療：以對癥治療為主，積極尋找病因，對病因進行治療(腸套疊；腸系膜動脈栓塞；腸扭轉；腫瘤；嵌疝等)。1要點：與活動有關的疼痛和血尿腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關。膀胱刺激癥狀，尿道放射痛治療：一般結石<0.6cm（第7版外科學，683頁）；光滑，無梗阻、無感染，可先使用保守治療。體外沖擊波碎石；經皮腎鏡取石或碎石術；輸尿管鏡取石或碎石術；腹腔鏡輸尿管取石；開放手術治療。泌尿系結石急性胰腺炎要點：表現為急性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱和血胰淀粉酶升高，CT提示胰腺腫脹、滲出、壞死。分急性輕型和急性重型胰腺炎胰腺炎診斷明確，有器官功能障礙的考慮重癥治療輕型：3~5天可治愈。禁食、胃腸減壓；---胰腺休息維持水、電解質及酸堿平衡；保障能量供應；止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、嗎啡抑酸治療：H2-RA、PPI生長抑素：常用八肽、十四肽抗生素。重型：病死率30%~60%（早期治療）輕型基礎上監護：生命體征、尿量、腹部體征、實驗室及影像學檢測。抗休克及糾正水電解質平衡紊亂；3.抑制胰酶活性：加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等。用于早期，療效？4.解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。5.防治感染：針對G-桿菌用藥，兼顧厭氧，預防用藥？6.血液凈化7.鼻膽管引流，鼻空腸營養管，穿刺引流8.手術較少病例分析3男性，40歲，持續上腹痛3小時。

3小時前過量飲酒后出現上腹痛，呈持續性鈍痛并陣發性加重，向腰后背放射，彎腰稍減輕，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐2次，為胃內容物，無咖啡樣物，嘔吐后腹痛無緩解。無發熱、意識障礙、呼吸困難，二便正常。既往高脂血癥2年，無心臟病、潰瘍病、膽石癥史，無手術史、藥敏史。查體：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部飽滿，無胃腸型、蠕動波，腹平軟，上中腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音弱，3次/分，雙下肢不腫。血常規：WBC12.6×109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心電圖大致正常；腹平片示結腸脹氣，未見膈下游離氣體，未見氣液平。急性結石性膽囊炎臨床表現癥狀體征無明顯癥狀靜止性疼痛有明顯疼痛腹痛：突發的右上腹陣發性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發生于飽餐、進食油膩食物或睡眠時。消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等腹膜刺激征Murphy征陽性處理原則保守治療：禁食、胃腸減壓。手術治療：膽囊結石：腹腔鏡膽囊切除術（LC）膽道結石：膽總管切開取石T管引流術。手術適應癥（第7版外科學，545頁）有癥狀和（或）并發癥的膽囊結石考慮手術無癥狀的膽囊結石下列情況要考慮手術：1、結石直徑>=3cm2、合并需要開腹的手術3、伴有膽囊息肉>1cm4、膽囊壁增厚5、膽囊壁鈣化或瓷性膽囊6、兒童膽囊結石7、合并糖尿病8、有心肺功能障礙9、邊遠或交通不發達地區、野外工作人員10、發現膽囊結石10年以上請問：1、該患者診斷及診斷依據？2、應與哪些疾病鑒別？3、進一步應做哪些檢查？4、針對該患者的治療原則？診斷及診斷依據診斷：急性胰腺炎（水腫型）診斷依據

1、中年男性，有高脂血癥史，急性起病。

2、飲酒后出現持續上腹痛，向腰背放射，彎腰可減輕伴