風(fēng)疹病毒2風(fēng)疹風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒（Ｒｕｂｅｌｌａｖｉｒｕｓ，ＲＶ）引起的以急性發(fā)熱和出疹為主要臨床特征的呼吸道傳染病，可由飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可經(jīng)日常密切接觸或母嬰垂直傳播。青少年是主要的發(fā)病人群，感染后臨床癥狀輕微，并發(fā)癥較少見，但如果對風(fēng)疹缺乏免疫力的孕婦在妊娠早期，特別是妊娠前３個月感染ＲＶ后，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎，或嬰兒出生后出現(xiàn)以多器官嚴(yán)重?fù)p傷為主要表現(xiàn)的先天性風(fēng)疹綜合征（Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｒｕｂｅｌｌａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＲＳ）。3風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒(RV)是RNA病毒，屬于披膜病毒科（togavirus），是風(fēng)疹病毒屬的唯一成員，是風(fēng)疹（又稱德國麻疹）的病原體。是引起TORCH[弓形體(Toxoplasmagondn，T)、風(fēng)毒病毒(Rubella，R)、巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus，C)、單純皰疹病毒I型與Ⅱ型(Herpessimplexvirus，H)、其它病毒(Othervirus，O，如柯薩奇病毒、乙型肝炎病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)膜腦膜炎病毒等]綜合征的病原體中最常見且最重要的一個。風(fēng)疹病毒由t.h.weller與f.a.neva（1962）及p.d.parkman等（1962）自風(fēng)疹患者的咽部洗滌液中分離到的。

42致病性與免疫性1生物學(xué)性狀4流行病特點4分型與流行情況5臨床表現(xiàn)6檢驗與診斷7治療與預(yù)防5病原學(xué)風(fēng)疹病毒形態(tài)為不規(guī)則球形，直徑58±7nm。主要有外層囊膜和內(nèi)層的核衣殼兩部分構(gòu)成，包含三種結(jié)構(gòu)蛋白即E1、E2和C。E1和E2為包膜糖蛋白，以異二聚物的形式分布在外層囊膜上，二者構(gòu)成了病毒表面的刺突，刺突具有血凝及溶血活性。核衣殼直徑為33±1nm，核心為40S的單正鏈RNA，病毒RNA被多個由二硫鍵連接的磷酸化核殼蛋白C雙體組成的殼粒所包裹，形成毒粒的核心，衣殼蛋白呈20面體立體對稱。6RNA全長9.7kb，含兩個ORF。5’端為ORF1，編碼兩個非結(jié)構(gòu)蛋白（NSP）；3’端為ORF2，編碼一條分子量為230kD多聚蛋白前體，酶切后為風(fēng)疹病毒的3種結(jié)構(gòu)的蛋白，即衣殼蛋白C、E1蛋白和E2蛋白。

基因7RV-RNA的核苷酸順序已全部確定，40SRNA除去3’端聚A尾外，長度為9762個nt，由5‘-UTR，5’-ORF，UTR，3‘-ORF，3’-UTR組成，其中包含兩個開放式閱讀框架（ORF）：5‘端的ORF位于核苷酸的41-6656位，包含6615個nt，編碼翻譯一個2205個aa組成的多肽，這一大的蛋白前體經(jīng)切割加工后產(chǎn)生4個非結(jié)構(gòu)蛋白（NS）；3’端的ORF位于核苷酸的6507-9696位，包含3189個nt，轉(zhuǎn)錄一個24s的亞基因RNA，并翻譯產(chǎn)生一條含1063個aa的多肽，即結(jié)構(gòu)蛋白前體，兩個ORF有一個149nt的重疊區(qū)。8病毒復(fù)制在感染過程中病毒顆粒黏附在細(xì)胞表面的病毒受體上，并通過細(xì)胞內(nèi)吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞，與溶酶體融合，在溶酶體酶的作用下除去E1、E2和C。RNA被釋放到細(xì)胞質(zhì)中。RNA復(fù)制時形成雙鏈RNA復(fù)制中間體，并且與宿主的線粒體相連，以便獲得復(fù)制所需要的能量。RV的亞基因組24sRNA在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上翻譯結(jié)構(gòu)蛋白，合成多聚蛋白前體，可能是在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中宿主細(xì)胞的信號肽酶將C裂解下來C立即以內(nèi)部二硫鍵連接形成二聚體，并運輸?shù)礁郀柣w中，此時再翻譯E1、E2。9致病性與免疫致畸機制：母體在孕期前3個月感染RV可導(dǎo)致胎兒發(fā)生多系統(tǒng)的出生缺陷，即先天性風(fēng)疹綜合征(CRS)，感染發(fā)生越早，對胎兒損傷越嚴(yán)重。RV產(chǎn)生CRS的過程很有可能始于當(dāng)母體發(fā)生病毒血癥時的胎盤感染，導(dǎo)致病毒在胎兒體內(nèi)播散，繼而發(fā)生持續(xù)性感染。在孕期18～20周后，胎兒雖仍可感染RV，卻不出現(xiàn)CRS，可能是因為器官形成的重要階段已完成，而且免疫系統(tǒng)開始發(fā)揮作用。RV的致畸機制尚未完全明了．可能與以下因素有關(guān)。10(一)RV導(dǎo)致細(xì)胞病理改變(CPE)

．RV誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡(1)RV誘導(dǎo)凋亡依賴于活躍的病毒復(fù)制及病毒滴度，NSP起關(guān)鍵作用，凋亡的起始于病毒復(fù)制的后期。(2)宿主線粒體蛋白P32與C相互作用可能影響P32調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)膜通透孔的開啟，促進(jìn)或抑制細(xì)胞凋亡。．RV抑制細(xì)胞分裂先天感染RV的胎兒器官比未感染者小，含有的細(xì)胞數(shù)目也較少，可能與RV感染導(dǎo)致細(xì)胞骨架的重要組分一一肌動蛋白解聚，使細(xì)胞有絲分裂活性下降有關(guān)。．RV誘導(dǎo)線粒體發(fā)生改變11(二)Rb可能與RV致畸有關(guān)

在RV感染中，P90與Rb（抑癌基因）結(jié)合，可能改變Rb的細(xì)胞生長調(diào)節(jié)特性，從而誘導(dǎo)致畸的起始。

RVP90中的LXCXE基元與Rb特異性結(jié)合。在缺乏Rb的細(xì)胞中，RV復(fù)制能力降低，而披膜病毒的其他成員，如Sindbis，與RV關(guān)系密切，但其基因組不能編碼可與Rb結(jié)合的基元，也無致畸性。因此，這種作用可能與致畸有關(guān)。12風(fēng)疹病毒的致病性和免疫與其結(jié)構(gòu)蛋白的功能相關(guān)風(fēng)疹病毒結(jié)構(gòu)蛋白1、E1蛋白上具有RV的血凝活性（HA）、溶血活性（HL）和誘導(dǎo)中和抗體反應(yīng)有關(guān)的抗原決定簇，并在RV免疫中起主要作用。2、E2是跨膜蛋白，其在病毒組裝過程中發(fā)揮重要作用。13免疫性E1的免疫學(xué)特性：研究表明E1蛋白含有4個中和位點以及血凝抑制(HI)位點，是RV主要的抗原表位。E1的整個氨基酸序列因病毒株不同而有所差異，但在抗原決定簇聚集區(qū)其氨基酸序列卻是一致的，這就說明為什么不同株E1的抗原性明顯一致的原因。E1的免疫原性明顯好于E2，可引起HI和中和抗體反應(yīng)，用RV特異的McAb在E1上可測到4-6個抗原決定簇，分別被命名為EP1~6.其中與EP1、2、3、5結(jié)合的McAb能抑制病毒的血凝功能，而與EP4和EP6結(jié)合的McAb則不能。與EP3、PE4結(jié)合的McAb能抑制病毒的感染，表現(xiàn)出中和活性。14E2的免疫學(xué)特性：E2的生物學(xué)作用一直不甚清楚，有報道它含有株特異性的表位以及至少含有一個中和表位。在E1/E2異源二聚體中，E2表位可能被E1遮蓋，而不易接近宿主免疫系統(tǒng)，因而在RV感染中僅出現(xiàn)E2低水平的免疫反應(yīng)研究表明E2只有1個抗原決定簇能引起機體產(chǎn)生中和抗體。加上E1上的兩種中和抗原決定簇，RV共有3種中和抗原決定簇。它們的抗體能沉淀完整的病毒顆粒。Dorsett等證明在某些RV株的E2中存在著抗原性差異，因為在恢復(fù)期血清中抗E2抗體只對同源性E2抗原起反應(yīng)，而對異源性E2抗原很少發(fā)生交叉反應(yīng)。15分型RＶ只有１個血清型，與其他披膜病毒無抗原交叉。RＶ有多個基因型。世界衛(wèi)生組織（WHO)根據(jù)病毒Ｅ１基因的739nt(nt8731~nt9469，編碼氨基酸aa159~aa404)核苷酸序列將全球曾經(jīng)或正在流行的ＲＶ劃分為兩個進(jìn)化枝13個基因型，其中分枝1包括6個基因型（１Ｂ、１Ｃ、１Ｄ、１Ｅ、1Ｆ、1Ｇ）和４個臨時基因型（１ａ、１ｈ、１ｉ、１ｊ），分枝２包括３個基因型（２Ａ、２Ｂ、２Ｃ）。16不同風(fēng)疹病毒基因型有各自的地理分布特，不同地區(qū)有本土流行株或優(yōu)勢株，同時風(fēng)疹病毒流行也和年代有一定的相關(guān)性。中國流行概況：１９９９～２００２年對ＲＶ進(jìn)行的分子流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)至少有４個基因型（１Ｅ、１Ｆ、２Ａ、２Ｂ）曾在中國流行，而近幾年的研究表明，１Ｅ基因型已取代其它基因型逐漸成為ＲＶ優(yōu)勢流行基因型。17全球流行概況18培養(yǎng)RV能在多種原代及傳代細(xì)胞培養(yǎng)中增殖。通常采用原代兔腎細(xì)胞(PRK)

來分離病毒，敏感性高，但原代細(xì)胞需每次制備，使用不便。一些傳代細(xì)胞系，如B~K-21(地鼠腎傳代細(xì)胞株)Vero細(xì)胞等也可用于RV的分離培養(yǎng)，具有應(yīng)用保存方便、可無限傳代等優(yōu)點。缺點為操作與分離較為復(fù)雜。新近研究證明：RV表面糖蛋白E1和E2在酸性環(huán)境下可發(fā)生不可逆的構(gòu)象改變，誘導(dǎo)被感染的細(xì)胞膜發(fā)生融合，形成多核巨細(xì)胞。利用這種特性，對感染RV的Vero細(xì)胞進(jìn)行酸性融合處理，然后繼續(xù)在常規(guī)條件下培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)可以清晰地觀察到RV引起的特征性的細(xì)胞病變-多核巨細(xì)胞。此方法使在傳代細(xì)胞系中分離培養(yǎng)RV變得簡單易行。19抵抗力病毒在體外的生活力弱，對紫外線、乙醚、氯化銫、去氧膽酸等均敏感。pH〈3.0可將其滅活。本病毒不耐熱，56℃30分鐘，37℃1.5小時均可將其殺死，4℃保存不穩(wěn)定，最好保存在-60～-70℃可保持活力3個月，干燥冰凍下可保存9個月。20流行病學(xué)特點傳染源途徑易感人群流行環(huán)節(jié)人為自然感染唯一宿主空氣飛沫經(jīng)呼吸道人群均可感，易感者多為兒童出疹前5d到出疹后2d均有傳染性。患者鼻咽部分泌物、血、尿及糞中均帶有病毒。21風(fēng)疹病毒通過空氣傳播可引起的急性傳染病風(fēng)疹，以春季發(fā)病為主。通過患者鼻咽分泌物的飛沫直接傳染。

病毒存在于出疹前5一7天病兒唾液及血液中，但出疹2天后就不易找到。抵抗力較弱的人吸入風(fēng)疹病毒后，經(jīng)過2一3周的潛伏期，便開始出現(xiàn)癥狀。感染后病毒首先侵入上呼吸道粘膜、頸淋巴結(jié)，并復(fù)制引起上呼吸道炎癥和病毒血癥。先是全身不適，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、耳后及枕部淋巴結(jié)腫大，并有淡紅色細(xì)點狀丘疹，短期內(nèi)擴展到全身，奇癢難耐或微癢，多在2~3天內(nèi)消退，不留痕跡。由于風(fēng)疹的癥狀和體征與感冒及蕁麻疹相似，因而不太引起人們的重視。22臨床表現(xiàn)先天性風(fēng)疹綜合征

抑制細(xì)胞有絲分裂、細(xì)胞溶解、胎盤絨毛炎等引起胎兒損傷。

后天性風(fēng)疹23先天性風(fēng)疹綜合癥胎兒被感染后，重者可導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)。輕著可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、出生體重、身長、頭圍、胸圍等均比正常新生兒低，此差距一歲時往往還不能糾正。此類患嬰易有多種畸形，新生兒先天畸形中有5%以上是由于先天性風(fēng)疹所致。先天畸形或疾病中常見者有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病、青光眼、虹膜睫狀體炎、神經(jīng)性耳聾、前庭損傷、中耳炎、先天性心臟病、心肌壞死、高血壓、間質(zhì)肺炎、巨細(xì)胞肝炎、肝脾、淋巴結(jié)腫大、腎小球硬化、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、腦炎、腦膜炎、小頭畸形、智力障礙等。24后天性風(fēng)疹潛伏期平均18天（14~21天）前驅(qū)期約1~2天，低熱或中度發(fā)熱、頭痛、食欲減退、疲倦、乏力、咳嗽等輕度上呼吸道炎癥一般來說，嬰幼兒患者前驅(qū)期癥狀常較輕微，或無前驅(qū)期癥狀。而年長兒及成人患者則較顯著，并可持續(xù)5～6天。出疹期通常與發(fā)熱1~2天后即出現(xiàn)皮疹，為充血性斑丘疹25-皮疹開始在面部，24小時內(nèi)遍及頸、軀干、四肢。但手掌和足底通常無疹。常是面部皮疹消退而下肢皮疹方現(xiàn)。-皮疹初起呈細(xì)點狀淡紅色斑疹、斑丘疹或丘疹。直徑2~3mm,軀干尤其是背部皮疹密集，呈向心性分布。-皮疹消退不留色素沉著，出疹后脫皮極少，一般持續(xù)3（1~4）天消退。亦有人稱為“三日麻疹”-出疹時可伴有低熱、輕度上呼吸道炎癥。輕度脾腫大和全身淺表淋巴結(jié)腫大常見，尤以耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大最具特征性。腫大淋巴結(jié)輕度壓痛，不融合，不化膿。26

年輕婦女在出疹時或以后幾天內(nèi)有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，常為對稱性，最常累及的是近端指（趾）關(guān)節(jié)，順序是掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝、足、肩及脊柱關(guān)節(jié)，特點是局部有紅腫、疼痛、觸痛及滲出，持續(xù)幾天至2周，很少有后遺癥。此外尚有感覺異常及男性睪丸疼痛等報告。27無皮疹性風(fēng)疹風(fēng)疹病人只有發(fā)熱、上呼吸道炎、淋巴結(jié)腫痛，而不出現(xiàn)皮疹。也可以在感染風(fēng)疹病毒后沒有任何癥狀、體征，血清學(xué)檢查風(fēng)疹抗體為陽性，即所謂的隱性感染或亞臨床型病人。在不同地區(qū)的流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)顯性感染病人和無皮疹的或隱性感染病人的比例為1:6~9。282930并發(fā)癥腦炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害心肌炎，先天性心臟病關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛血小板減少性紫癜，出血傾向聽力障礙白內(nèi)障、視網(wǎng)膜炎、青光眼其他可有肝腎功能異常31輔助檢查（一）周圍血象白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。（二）快速診斷近來采用直接免疫熒光法查咽拭涂片剝脫細(xì)胞中風(fēng)疹病毒抗原，其診斷價值尚需進(jìn)一步觀察。（三）病毒分離一般風(fēng)疹病人取鼻咽部分泌物，先天性風(fēng)疹病人取尿、腦脊液、血液、骨髓等培養(yǎng)于RK-13、Vero或SIRC等傳代細(xì)胞，可分離出風(fēng)疹病毒，再用免疫熒光法鑒定。(四)電鏡技術(shù)超波切片、負(fù)染、免疫電鏡等。免疫電鏡技術(shù)是在免疫組化技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，利用抗原與抗體特異性結(jié)合的原理，在超微結(jié)構(gòu)水平上定位、定性及半定量檢測抗原的技術(shù)方法。

膠體金是目前應(yīng)用最廣泛的免疫電鏡標(biāo)記物。32（五）免疫學(xué)檢測a.免疫熒光試驗分為直接法和間接法，可檢測病毒抗體或抗原。b.ELISA法間接ELISA和捕捉ELISA c.蛋白質(zhì)芯片技術(shù)（六）核酸分子雜交利用放射性核素或非放射性核素標(biāo)記的已知特異性核酸片段作為探針，檢測標(biāo)本中與探針有相同序列的目的核酸，已廣泛用于病毒的檢測和研究。根據(jù)其來源和性質(zhì)可分為cDNA探針、基因組探針、寡核苷酸探針、RNA探針等33（七）PCR技術(shù)巢氏反轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)（nRT-PCR）、多重PCR技術(shù)（八）環(huán)介導(dǎo)等溫擴增技術(shù)（九）風(fēng)疹病毒復(fù)制子的結(jié)構(gòu)蛋白編碼區(qū)可被如綠色熒光蛋白或氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶的報道基因替代，非結(jié)構(gòu)蛋白編碼區(qū)有特異性框內(nèi)缺失的這種復(fù)制子是不能進(jìn)行復(fù)制和表達(dá)報道基因的。研究發(fā)現(xiàn)，如果臨床標(biāo)本中含有風(fēng)疹病毒，這種基因缺失的復(fù)制子就能被修復(fù)而重新表達(dá)報道基因。34輔助檢查（十）血清抗體測定-如紅細(xì)胞凝集試驗、中和試驗、補體結(jié)合試驗和免疫熒光、雙份血清抗體效價增高4倍以上為陽性。-風(fēng)疹特異性分泌型IgA抗體于鼻咽部可查得，有助診斷。也有用斑點雜交法測風(fēng)疹病毒的RNA以診斷風(fēng)疹感染。-特異性IgM抗體有診斷意義。如果在新生兒期考慮先天性風(fēng)疹時最好同時檢測母親和嬰兒的標(biāo)本，并作動態(tài)觀察。風(fēng)疹抗體隨年齡增長逐漸下降，如隨訪中風(fēng)疹抗體逐漸升高即為嬰兒已被感染，為此最好多觀察幾項指標(biāo)。35診斷典型的風(fēng)疹病人的診斷，主要依據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，如前驅(qū)期短，上呼吸道炎癥，低熱、特殊斑丘疹，耳后、枕部淋巴結(jié)腫痛等，但在流行期間不典型病人和隱型感染患者遠(yuǎn)較典型病人為多，對這類病人必須做病毒分離或血清抗體測定，方可以確定診斷。特異性IgM抗體有診斷價值。此IgM抗體于發(fā)病4～8周后消失，只留有IgG抗體。36妊娠期懷疑感染風(fēng)疹的婦女所生嬰兒，不論有無癥狀、體征，均應(yīng)作風(fēng)疹病毒分離和測定IgM抗體，陽性者即可診斷為先天性風(fēng)疹。先天性風(fēng)疹時特異性IgM抗體與自然感染者不同，胎兒16周齡時，即有他自己的特異的IgM，出生后6個月內(nèi)持續(xù)升高，此后漸下降，但一歲內(nèi)均可測得。自母體來的IgG抗體生后數(shù)月時即下降而嬰兒自身的IgG風(fēng)疹抗體同時持續(xù)上升。37

風(fēng)疹視網(wǎng)膜炎往往為診斷先天性風(fēng)疹的重要甚至唯一的體征。視網(wǎng)膜上常出現(xiàn)棕褐或黑褐色的大小不一的點狀或斑紋狀色素斑點，重癥患者除斑點較大外并伴有黃色晶狀體。視網(wǎng)膜血管常較正常窄細(xì)38診斷標(biāo)準(zhǔn)先天性風(fēng)疹綜合癥1臨床表現(xiàn)

a.新生兒白內(nèi)障／先天性青光眼，先天性心臟病，聽力缺損，色素性視網(wǎng)膜病，唇裂腭裂，頭小畸形，X線骨質(zhì)異常。

b.

紫癜、脾腫大、黃疸、精神性遲緩、腦膜腦炎。2經(jīng)實驗室確診患兒母親在妊娠早期有風(fēng)疹病毒感染史3實驗室診斷

a.嬰兒血清風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽性。

b.嬰兒風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體水平持續(xù)存在，并超過母體被動獲得的抗體水平（4倍以上）。c.

嬰兒咽拭子、血、尿、腦脊液或臟器活檢標(biāo)本分離到風(fēng)疹病毒或檢測到風(fēng)疹病毒RNA.39診斷標(biāo)準(zhǔn)后天性風(fēng)疹1流行病學(xué)史與確診的風(fēng)疹患者在14～21天內(nèi)有接觸史。2臨床癥狀a.發(fā)熱。

b.全身皮膚在起病1～2天內(nèi)出現(xiàn)紅色斑丘疹。

c.耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大或結(jié)膜炎或伴有關(guān)節(jié)痛（或關(guān)節(jié)炎）3實驗室診斷a.咽拭子標(biāo)本分離到風(fēng)疹病毒，或檢測到風(fēng)疹病毒核酸。

b.一個月內(nèi)未接種過風(fēng)疹減毒活疫苗而在血清中查到風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體c.恢復(fù)期病人血清風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體滴度較急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)。

4041治療（一）對癥治療目前還沒有特效的藥物治療風(fēng)疹，臨床主要是對癥治療．可酌情給予退熱劑，止咳劑及鎮(zhèn)痛劑．喉痛用復(fù)方硼砂液漱口，皮膚瘙癢可用爐甘