癌痛、急性疼痛和重度慢性

疼痛的規范化治療疼痛的定義WHO(1979)和IASP(國際疼痛研究協會)(1986)：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗JamesCampbell(美國疼痛學會主席)(1995)：第五大生命體征亞太地區疼痛論壇(2001)：消除疼痛是患者的基本權利10屆IASP(2002)：慢性疼痛是一種疾病生命體征血壓體溫呼吸脈搏疼痛慢性疼痛是一種疾病常伴有生理、心理和社會功能改變需要及早給予治療急性疼痛常伴有代謝、內分泌甚至免疫改變

疼痛是患者的主觀感受，醫務人員不能想當然地根據自身的臨床經驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷患者——機體受到刺激，影響生活質量醫生——機體對創傷、疾病的反應，疾病癥狀疼痛的分類依病理學特征傷害感受性疼痛神經病理性疼痛依持續時間、性質急性疼痛——短期存在（少于2個月）

慢性疼痛——持續3個月

慢性非癌痛慢性癌痛疼痛的分類傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關。神經病理性疼痛是指當神經纖維受損或神經系統因創傷或疾病發生異常改變時也會產生自發沖動，引起的痛感會投射到神經起源部位。疼痛的分類疼痛的分類

慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同對于癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細胞的殺滅或阻斷疼痛傳導路徑。多數患者的預期生存時間有限，通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性慢性非癌痛患者鎮痛的同時不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保留患者的生活質量疼痛的診斷病史既往疼痛史：疼痛部位疼痛時間疼痛性質可能改變疼痛的因素臨床常用疼痛評估方法

主觀感受——主觀描述數字分級法（NRS）程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）數字分級法程度分級法

I級(輕度)：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

II級(中度)：

疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾

III級(重度)：

疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位視覺模擬法(VAS劃線法)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據患者劃×的位置估計患者的疼痛程度疼痛強度評分(Wong-Bakcr臉)適用于3歲及以上人群疼痛治療的基本原則和常用方法規范化疼痛處理

（goodpainmanagement,GPM）近年來倡導的鎮痛治療新觀念，惟有強調規范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現的并發癥疼痛的規范化處理原則

明確治療目的疼痛的診斷和評估制定治療計劃和目標采取有效的治療藥物治療的基本原則疼痛的規范化處理原則

（一）明確治療目的

緩解疼痛、改善功能，提高生活質量。其中包括身體狀態、精神狀態、家庭、社會關系等的維護和改善疼痛的規范化處理原則

（二）疼痛的診斷和評估掌握正確的評估方法疼痛病史及疼痛對社會、職業、生理和心理功能的影響既往接受的診斷評估方法、其他來源的咨詢結果和結論以及手術和藥物治療史藥物、精神疾病和物質濫用史，評估合并疾病或其他悄況有目的地進行體格檢查疼痛程度評估疼痛的規范化處理原則

（二）疼痛的診斷和評估

定期再評價

一般來講，對慢性疼痛患者應該每個月至少進行1次評價，內容包括治療的療效與安全性(如主觀疼痛評價、功能變化、生活質量、不良反應、情緒的改善)，患者的依從性疼痛的規范化處理原則

（三）制定治療計劃和目標

規范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應，把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，全面提高患者的生活質量疼痛的規范化處理原則

（三）制定治療計劃和目標

規范化治療的關鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標準是：數字評估法的疼痛強度<3或達到0；24小時內突發性疼痛次數<3次；24小時內需要解救藥的次數<3次。國外也有學者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標準。疼痛的規范化處理原則

（三）制定治療計劃和目標

治療計劃的制定需要考慮疼痛強度，疼痛類型、患者的基礎健康狀態、合并疾病以及患者對鎮痛效果的期望和對生活質量的要求。

要重視對不良反應的處理，鎮痛藥物與控制不良反應的藥物應合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時才考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。疼痛的規范化處理原則

（四）采取有效的治療包括采用多種形式綜合療法治療疼痛一般應以藥物治療為主藥物療法的主要鎮痛藥物為對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥和阿片類藥物除此之外還有非藥物治療疼痛的規范化處理原則

（四）采取有效的治療對于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用鎮痛方法無效時即可采用阿片類藥物輔助藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α2腎上腺素能受體的藥物以及作用于NMDA受體的藥物對于癌痛患者，應遵照三階梯鎮痛原則非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中的任一時點予以使用。可供選用的方法有外科療法、神經阻滯療法、神經毀損療法、神經刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結合使用疼痛的規范化處理原則

（五）藥物治療的基本原則

1、選擇適當的鎮痛藥物和劑量2、選擇給藥途徑3、制定適當的給藥間期4、調整藥物劑量5、鎮痛藥物的不良反應及處理6、輔助治療疼痛治療的常用方法

藥物治療平衡鎮痛與多模式互補鎮痛神經阻滯療法患者自控鎮痛其它疼痛治療的常用方法

（一）藥物治療

藥物治療是疼痛治療中十分重要的內容，也是一種可以在醫師指導下進行自我控制疼痛的治療方法根據不同需要，可選擇口服、經皮、直腸、肌肉注射、靜脈、椎管內、粘膜及局部等給藥途徑疼痛治療的常用方法

（一）藥物治療常用藥物麻醉性鎮痛藥（阿片類鎮痛藥）：是治療疼痛的主要藥物；常用藥有嗎啡、芬太尼等非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：具有解熱鎮痛和抗炎作用；中等程度鎮痛作用；長期應用無耐受性和成癮性抗抑郁藥：

除抗抑郁效應外還有鎮痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。包括三環類抗抑郁藥如阿米替林和單胺氧化酶抑制藥鎮靜催眠抗焦慮藥：改善患者的精神癥狀，達到鎮痛目的糖皮質激素：常用的是類固醇激素中的糖皮質激素和性激素其他藥物（曲馬多、氯氨酮、可樂定等）疼痛治療的常用方法

（二）平衡鎮痛與多模式互補鎮痛通過不同鎮痛藥作用的相加和協同，以達到充分的鎮痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少可以在外周水平、脊髓水平和大腦皮質水平用藥聯合鎮痛方法：聯用針對病因的藥物疼痛治療的常用方法

（三）神經阻滯療法用局麻藥等阻滯腦神經、脊神經及其神經節或交感神經節，通過神經阻滯達到解除疼痛、改善血液循環、治療疼痛性疾病的目的疼痛治療的常用方法

（三）神經阻滯療法神經阻滯療法的特點

鎮痛效果確實可靠

對疾病的診斷具有重要的意義

治療范圍及時效可選擇性強

不需要特殊的器材、裝置

不良反應小

療效和操作技巧關系密切疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮痛（PCA）患者感覺疼痛時通過計算機控制的微量泵主動向體內注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫護人員操作，減輕患者心理負擔PCA改變患者被動承受痛苦為主動按需要使用鎮痛藥物，順利地解除疼痛，有利于消除患者的焦慮與抑郁心情，改善患者的抗病情緒，減輕其痛苦感覺疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮痛（PCA）

PCA的臨床分類

靜脈PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神經阻滯PCA(PCNA)其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮痛（PCA）臨床應用范圍各種術后疼痛各種癌痛患者分娩痛和產后痛(包括正常分娩和剖宮產)某些神經痛，如頸、胸、腰段帶狀皰疹引起的神經痛，頸椎病及腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經痛等某些骨關節病變，如用于緩解強直性脊柱炎發作期的疼痛及髖關節病變的疼痛等某些內科疾病，如心絞痛、鐮狀細胞危象的治療等某些神經營養障礙疾病的治療，如周圍性的營養不良，椎管狹窄等某些血管性病變，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎某些創傷痛，如肋骨骨折、燒傷后痛等小兒疼痛疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮痛（PCA）主要優點：給藥符合藥代動力學的原理，更容易維持最低有效鎮痛濃度

真正做到及時、迅速

基本解決了患者對鎮痛藥需求的個體差異，有利于患者不同時刻、不同疼痛強度下獲得最佳的鎮痛效果

降低了術后鎮痛并發癥的發生率有利于維持機體生理功能穩定有利于患者充分配合治療，有利于咳嗽排痰，促進早日康復能顯著減少護士的工作量疼痛治療的常用方法

（五）其他物理療法射頻微創療法手術療法中藥及針灸電刺激療法癌痛治療藥物選擇和用藥方法

(三)輔助用藥皮質類固醇——癥狀改善后即用最低有效劑量抗驚厥藥——卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、氯硝安定、加巴噴丁抗抑郁藥——三環類（阿米替林）NMDA受體拮抗劑（N-甲基-D-天門冬氨酸）——氯胺酮可樂定（α2腎上腺素激動劑）——尤其適用于神經病理性疼痛骨轉移疼痛的治療骨骼是癌癥轉移常見部位癌癥疼痛的最常見原因姑息性放射治療可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折發生，顯效需要一定時間阿片類+放療+非甾體類+雙磷酸鹽類（減少骨吸收）固定術癌癥患者急性疼痛處理并非都是癌癥惡化導致：骨折、便秘、治療不良反應、深靜脈血栓、感染等分清原因，針對性處理如癌癥惡化導致，治療惡性疾病為首選反復評估，調整止痛方案理療和心理治療必要時有創止痛治療伴隨或突發性疼痛的處理全身用鎮痛藥是主要方法使用速效阿片類需要頻繁單次給嗎啡治療突發疼痛者提示需要增加基礎阿片量快速滴定時可以皮下注射極度疼痛可以用PCA非甾體類抗炎藥可以減少阿片類用量三環類抗抑郁藥可治療神經病理性疼痛，有較好利用價值急性疼痛的治療急性疼痛的定義國際疼痛研究協會（IASP）定義：最近產生并可能持續時間較短的疼痛急性疼痛治療的意義

急性疼痛不僅造成患者痛苦，而且可以帶來嚴重的心理生理損害，增加并發癥的發生率，延長恢復時間，增加致殘率和死亡率，間接導致增加醫療費用急性疼痛的類型急性疼痛根據疼痛類型可分為：軀體痛，內臟痛，神經病理性疼痛。臨床上常見：手術后疼痛、創傷燒傷后疼痛、分娩痛、急性帶狀皰疹痛、心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等急性疼痛的治療原則對患者的教育和心理指導個體化鎮痛加強隨訪和評估宜盡早進行提倡平衡鎮痛和多模式互補鎮痛及時發現和區分神經病理性疼痛了解疼痛治療的目標規范記錄患者自控鎮痛（PCA）給藥途徑：皮下、靜脈、神經叢給藥、椎管內給藥（硬膜外腔患者自控鎮痛簡稱PCEA）等患者自控鎮痛（PCA）優點：自己可以控制疼痛，減少恐懼和焦慮容易適應個體差異不良反應小鎮痛效果好藥物總量較少多模式鎮痛多模式鎮痛是采用多種藥物，不同給藥途徑給藥鎮痛多模式鎮痛的優點：不良反應小，鎮痛效果好，減少單種藥物總量，可促進術后恢復等急性疼痛的治療藥物對乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥局部麻醉藥NMDA受體拮抗劑阿片類藥物慢性非癌痛的治療慢性非癌痛非惡性腫瘤引起持續超過3個月的疼痛頭痛是臨床最常見的疼痛慢性非癌痛的治療目的緩解疼痛改善生理功能提高生活質量慢性非癌痛的治療癌痛治療三階梯治療方法是鎮痛藥物種類和劑量選擇的規范，是慢性非癌痛治療的重要參考給藥方法首選：口服藥物鎮痛。腰背痛的治療腰背痛是除頭痛外最常見的疼痛問題80%的人一生中受到困擾，30%患有腰背痛腰背痛導致運動受限——加重疼痛，惡性循環腰背痛的治療原因：與肌肉、韌帶、骨關節病變有關類型：非根性疼痛——非特異性根性疼痛——周圍神經受壓牽涉痛——內臟疾病腰背痛的治療診斷病史疼痛特征分析：包括疼痛部位、疼痛放射性、疼痛強度、疼痛時間特點、疼痛相關影響因素等臨床檢查：脊柱望診、觸診、叩診和按壓、脊柱功能檢查、神經檢查等影像學檢查：X線、CT、MRI和骨密度檢查腰背痛的治療非藥物治療熱療冷敷超聲波治療電刺激針灸按摩腰背肌鍛煉腰背痛的治療藥物治療原則鎮痛藥的使用指征是疼痛的強度根據三階梯選擇藥物復合用藥，輔助用藥同時使用非藥物療法腰背痛的治療藥物治療建議疼痛＜1周——非甾體類抗炎藥、氟西汀、局麻藥、可的松類疼痛1周~3個月——氟西汀、非甾體類抗炎藥、阿片類、局麻藥疼痛＞3個月——氟西汀、阿片類、抗抑郁藥、局麻藥、非甾體類抗炎藥骨關節痛的治療三大原因：骨關節炎類風濕性關節炎痛風骨關節痛的治療關節炎全身治療的目的：減輕疼痛和關節僵硬增加關節活動范圍控制炎癥盡可能恢復關節功能預防和糾正畸形減緩疾病進展提高生活質量骨關節痛的治療對乙酰氨基酚——中至重度關節炎疼痛COX-2非甾體類抗炎藥——骨關節炎、類風濕關節炎阿片類