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文檔簡介

出院記錄的書寫要求

1精選課件出院記錄由本院住院醫師或住院醫師以上職稱的醫師完成書寫，也可以由實習醫師書寫但必須有執業醫師資格的帶教老師簽名以示負責。2精選課件出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院前24小時內完成，若因患方原因當日或緊急出院時應予出院后24小時內完成。內容包括入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑。3精選課件1、入院情況應包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。

2、入院診斷指患者住院后由主治醫師或上級醫師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。4精選課件3、診療經過，診斷依據，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發癥時，要逐個疾病書寫；重要手術操作如：手術名稱、手術方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經過及確定診斷的過程。5精選課件最后寫治療原則和重要的治療措施及轉歸。對經過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。6精選課件4、出院診斷出院診斷要和病案首頁上的診斷相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號。

5、出院情況包括：出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結果。7精選課件6、出院醫囑包括出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間,定期復診的具體內容如拔除留置管等。8精選課件注意：出院記錄有專頁，按要求書寫，如果出院記錄內容很多，可用病歷紙書寫并按出院記錄的格式及順序書寫。計算機書寫出院記錄時，應

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