上消化道出血整理后課件定義上消化道出血：屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道出血上消化道大出血：短期內的失血量超過1000ml，或超過循環血容量的20%常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變腫瘤其他胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形);膽道出血;縱隔腫瘤或膿腫破入食管;血管性疾病如過敏性紫癜等;血液病像血友病、白血病。臨床診斷程序是否消化道出血？觀察生命征，判斷出血量；確定出血部位；判斷出血是否停止？明確病因，并對因治療。診斷上消化道出血的診斷確立：癥狀潛血強陽性

RBC、HGB、HCT降低注：1.排除進食引起的黑糞如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除來自呼吸道出血

3.判斷上消化道出血還是下消化道出血診斷周圍循環狀態的判斷：周圍循環狀態的有關檢查放在首位收縮壓<90mmHg，HR>120次/分，伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，

需積極搶救！診斷出血嚴重程度估計：一次出血量不超過400ml（小于循環血容量的10%），一般不引起全身癥狀；出血量超500ml，可出血全身癥狀，短期內出血量超過1000ml，可出現周圍循環衰竭表現。測量脈搏：成年人平時脈搏在每分鐘60～100次，當出血時，心臟代償性增加收縮次數。一般每分鐘超過100次以上提示失血量在600～1000毫升，如每分鐘超過120次，則提示出血量在1000毫升以上。測定血色素和紅細胞：出血6小時后復查的血色素意義重大，能準確地反映貧血程度。一般失血400毫升，血色素下降1克。

診斷繼續出血或再出血的判斷：反復嘔血，黑便次數增多質稀，伴腸鳴音亢進；補液后周圍循環衰竭的表現不改善或再惡化；RBC、HGB、HCT進行性下降，網織紅細胞計數持續增高；補液及尿量足夠的情況下（保證腎灌注的情況下），BUN持續或再次增高。診斷出血的病因診斷方法：臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選

注意：在24-48h內進行，急診胃鏡前先糾正休克、補充血容量、改善貧血X線鋇餐：活動性出血時禁用其他檢查：選擇性血管造影、吞棉線試驗、尿素氮、肝功、電解質、血型、凝血機制等檢查診斷預后估計：通常，80－85％經支持治療出血自止

15－20％持續出血或反復出血提示預后不良、危險性增高的因素：

①年齡>60歲；

②有嚴重伴隨病；

③本次出血量大或短期內反復出血；

④特殊病因或部位出血；

⑤伴有內鏡下活動性出血或近期出血征象。1、迅速糾正低血容量，穩定患者的生命體

征；2、評估出血的嚴重程度,確定出血部位及可

能原因；3、急診內鏡檢查，決定治療方案；4、防止出血復發。

治療原則治療一般治療臥位休息，保持呼吸道通暢、避免窒息飲食：活動性出血應禁食吸氧與鎮靜：出血較大，極度緊張者監測：生命體征、尿量、神志，觀察嘔血黑便情況定期復查血常規及血尿素氮治療積極補充血容量查血型、配血建立靜脈輸液通道：5％GNS、平衡液、右旋糖酐、706代血漿注意：避免輸液、輸血過多過快引起肺水腫緊急輸血指征：①SBP＜90mmHg

②P＞120次/分

③HGB＜70g/L治療非靜脈曲張上消化道出血的治療：1、藥物治療胃內灌注藥物：①去甲腎上腺素，使胃粘膜血管收縮，促進止血，將8mg去甲+100ml冰鹽水混合灌注，30min重復一次。②凝血酶2000U+NS50ml胃內灌注，30min一次，共3次。③止血敏，止血芳酸（氨甲苯酸），止血環酸（氨甲環酸），6-氨基己酸（氨己酸），維生素K并用冰鹽水口服。立止血1-3U，iv/im/ih，bid/tid。④酌情使用云南白藥等。

治療抑制胃酸分泌藥物：H2

受體拮抗劑或質子泵抑制劑

西咪替丁400mg靜點，q6h

法莫替丁20mg靜點，q12h奧美拉唑40mg靜點，q12h泮托拉唑40mg靜點，q12h2、內鏡治療（首選）3、手術治療4、介入治療治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的治療：1、藥物治療血管加壓素：收縮內臟血管，減少門脈血流量，降低門脈壓力。不良反應大；通常垂體后葉素0.2U/min靜脈滴注，可逐漸加至0.4U/min不良反應包括：腹痛、血壓升高、心律失常、誘發心絞痛甚至心梗。同時使用硝酸甘油可以減少不良反應，通常舌下含服0.6mg，每30分鐘一次治療生長抑素：減少內臟血流，降低門靜脈壓力，減少側支循環的作用。對全身血流動力學影響小，不良反應小。

生長抑素（施他寧）：首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續靜脈滴注。

生長抑素衍生物（奧曲肽）：首劑100μg靜脈緩注，繼以25-50μg/h持續靜脈滴注。治療2、氣囊壓迫(BT)壓迫時間最長不應超過24h并發癥：呼吸道阻塞和窒息食管壁缺血壞死破裂吸入性肺炎35-45mmHg50-70mmHg治療3、內鏡下治療：硬化治療（ES）、結扎治療（EVL）4、經頸靜脈肝內門腔分流術（TIPS）5、外科手術治療中醫辨證治療病因《濟生方·吐衄》認為血證因熱所致，指出：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣偏熱血雖氣上，乃吐衄也”《丹溪心法》創“陽常有余，陰常不足”之說，認為出血由于陽盛陰虛之故。《臨證指南醫案·吐血》指出：“若夫外因起見，陽邪為多，蓋犯是癥者，陰分先虛，易受天之風熱燥火也。至陰邪為患，不過其中之一二耳。”病機血證的主要病機是火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外。火熱之中有實火虛火之分；氣虛之中有氣虛和氣損及陽致陽虛之別。火熱亢盛者屬實證，陰虛火旺、氣虛、陽虛屬虛證或虛中夾實證。此外，瘀血阻絡，血不循經亦可導致血證。治則《景岳全書·血證》“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實，知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣。”治火、治氣、治血治火：實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；治氣：實證清氣降氣，虛證當補氣益氣；治血：酌情選用涼血止血、收斂止血、活血止血等法，大出血時應予以輸血。治法《先醒齋醫學廣筆記·吐血》提出的治吐血三要法：

宜行血不宜止血，

宜補肝不宜伐肝，

宜降氣不宜降火。

行血乃使血循經，不致瘀蓄；伐肝則損肝之體，使肝愈虛而血不藏；氣有余便是火，降氣即所以降火。治法《血證論》提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法。“惟以止血為第一要法，血止之后，其離經而未吐出者，是為瘀血，……故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法；……去血既多，陰無有不虛者矣，……故又以補虛為收功之法，四者乃通治血證之大綱。”治療吐血胃熱壅盛——瀉心湯合十灰散加減肝火犯胃——龍膽瀉肝湯加減氣虛血溢——歸脾湯加減

氣損及陽——柏葉湯

氣隨血脫——獨參湯治療便血腸道濕熱——地榆散合槐角丸加減氣虛不攝——歸脾湯加減脾胃虛寒——黃土湯加減急癥治療單方驗方：(1)大黃：國內多次多人報告用生大黃粉口服治療胃及十二指腸潰瘍出血有效。用法是每次1～3克，每日2～3次，(2)三七粉：口服止血，每次1～2克，每日2～3次。(3)白及粉：口服每次3～6克；每日3次。(4)二白一黃散：有人將白及；大黃粉各5克、云南白藥0.5克組方，口服，每日2次。結

語上消化道出血需分清標本緩急，急則治其標，西醫處理上消化道出血的急癥占有很大優勢；緩則治其本，針對上消化道出血的急癥緩解后，可用中醫辨證調理人體的臟腑功能，防止復發。故臨證時需辨證論治，切勿延誤病情！！謝謝！慢性腎功能衰竭各種慢性腎臟疾病緩慢進展，腎單位逐漸硬化，數量減少，腎功能緩慢進行性減退，最終出現以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現的一組臨床綜合癥臨床分期分期：根據血肌酐、腎小球濾過率及臨床表現腎儲備能力下降期氮質血癥期腎衰竭期尿毒癥期病因原發性腎臟疾病慢性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎腎小動脈硬化癥繼發性疾病糖尿病腎病高血壓腎動脈硬化痛風系統性紅斑狼瘡其他梗阻性腎病多囊腎腎結核泌尿道結石結節性多動脈炎各種藥物和金屬所致間質性腎炎致病因素各種代謝產物的潴留：肌酐、尿素氮、尿酸、甲基胍、酚類、胺類、某些激素多肽等中分子物質代謝性酸中毒水、電解質平衡失調內分泌、代謝失調發病機制健存腎單位學說:當一部分腎單位有病變時，另一部分“健存”的腎單位進行功能代償，在代償過程中，腎小球、腎小管功能增強，并發生代償性肥大，腎實質疾患繼續進行，健存腎單位越來越少，當健存腎單位少于一半時，就會出現慢性腎衰的臨床表現發病機制矯枉失衡學說：機體在腎功能減退會出現某些紊亂或失去平衡，機體為了糾正或改善這些平衡，進行某些調整，這些調整一方面改善了上述紊亂，但也帶來了新的紊亂，加重腎衰的臨床表現繼發性甲狀旁腺功能亢進：尿磷排出減少，血磷增高，血鈣下降，腎性骨病、周圍神經病變、皮膚瘙癢、異位鈣化發病機制腎小球高壓、高灌注、高濾過“三高”學說：某些原因導致腎小球血流量增加、入球動脈擴張、出球小動脈收縮，腎小球內出現“三高”現象，導致腎小球毛細血管壁損傷，系膜區大分子物質沉積，腎小球硬化發病機制腎小管高分解代謝學說；腎小球的高濾過，原尿生成增多，腎小管重吸收也增加，耗能增加，以分解代謝為主，并且產生自由基、細胞的脂質過氧化，使腎間質、腎小管、腎小球損傷直至硬化。發病機制脂質代謝紊亂和動脈粥樣硬化學說：腎小球硬化的發病機制與動脈粥樣硬化相似臨床表現可逆性尿毒癥：處于腎功能代償階段的病人常在應激狀態下，腎功能突然惡化，并有尿毒癥的表現，一旦應激狀態消除，腎功能可恢復至原來水平。臨床表現胃腸道表現最早和最常見的癥狀初期為厭食、腹部不適，以后出現惡心嘔吐、腹瀉、舌炎，口腔有尿臭味，口腔粘膜出血，消化道大出血。原因：潴留的毒性物質對神經系統的作用尿素從消化道排出增多，經細菌或腸道中的水解酶作用，產生碳酸胺和氨，刺激胃腸道，造成胃腸道功能紊亂及程度不等的粘膜炎癥和潰瘍

臨床表現心血管系統表現高血壓：與水鈉潴留，腎素活性增高，前列腺素分泌減少有關尿毒癥性心包炎：可為干性、也可出現心包積液、心包填塞尿毒癥性心肌病：表現為心肌肥厚，心臟擴大臨床表現心律失常：可發生各種心律失常，與心肌病、毒素、電解質紊亂有關冠心病：心絞痛、心機梗塞，心力衰竭，與原發病、高血壓、高脂血癥、貧血有關心力衰竭：急性左心衰、肺水腫，與水鈉潴留、高血壓、貧血、毒素、心肌病、電解質紊亂、冠心病有關其他；心臟瓣膜病變、心臟異位鈣化臨床表現血液系統貧血正細胞正色素性貧血原因與促紅細胞生成素減少有關毒素抑制紅細胞生成素活性毒素抑制紅細胞的成熟，導致紅細胞損傷，使紅細胞壽命縮短腸道吸收障礙，造血原料不足皮膚、粘膜、消化道出血、月經量過多與透析有關臨床表現血液系統出血傾向，表現為皮下出血、月經過多原因：毛細血管脆性增加凝血因子減少血小板減少及功能異常臨床表現血液系統：白細胞異常：白細胞吞噬、殺菌能力減弱，易致感染臨床表現神經系統表現精神萎靡頭昏、頭痛記憶力減退，失眠，四肢發麻，手足灼痛，皮膚癢感，晚期出現嗜睡、煩躁，驚厥、昏迷與毒素、水、電解質、酸堿平衡失調、高血壓有關周圍神經病變與中分子毒素物質的潴留有關臨床表現皮膚表現：失去光澤、干燥、瘙癢尿素霜，形成尿毒癥性皮炎皮膚瘙癢與甲旁亢和轉移性鈣化有關臨床表現腎性骨營養不良：繼發性甲旁亢臨床表現內分泌失調：性功能障礙、女性閉經、不孕臨床表現呼吸系統表現代酸，呼吸深大、疲乏軟弱、感覺遲鈍，可進入深昏迷。原因：酸性代謝產物潴留腎小管生成氨、排泌氫離子的功能減退腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力降低腹瀉導致堿性腸液丟失臨床表現代謝紊亂：營養不良、低蛋白血癥，消瘦，必需氨基酸低，非必需氨基酸高糖耐量降低：表明組織對碳水化合物的利用受抑制胰高血糖素、生長激素、甲狀旁腺素、腎上腺皮質激素、胃泌素增高高脂血癥；加重動脈硬化臨床表現泌尿系統表現早期為多尿、夜尿增多、水腫晚期少尿、無尿可有尿路感染臨床表現繼發感染：感染發生后可無明顯的全身癥狀，應注意局部癥狀肺部感染泌尿系統感染腹膜炎臨床表現水、電解質、酸堿平衡紊亂：低鈉血癥和鈉潴留低鈉血癥的原因：腎小管回收鈉的功能減退害怕水腫，過分限鹽腹瀉導致含鈉的堿性腸液丟失利尿劑應用，使鈉丟失臨床表現低鈉血癥的表現：病人疲乏無力、表情淡漠、厭食、惡心、嘔吐、血壓下降鈉潴留：鈉的攝入過多：表現為水腫、高血壓、心力衰竭臨床表現水、電解質、酸堿平衡紊亂低鈣血癥和高磷血癥尿磷排出減少，血磷增高，磷從腸道排出，會與鈣結合，血鈣降低腸道吸收障礙，血鈣降低低鈣高磷，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進臨床表現水、電解質、酸堿平衡紊亂低鉀血癥和高鉀血癥低鉀血癥：由于厭食、腹瀉、利尿劑使用而導致高鉀血癥；由于感染、酸中毒、保鉀利尿劑ACEI、輸庫存血、晚期無尿、攝入含鉀的食物等導致臨床表現水、電解質、酸堿平衡紊亂高鎂血癥：較少發生，在使用鎂劑、嚴重感染、酸中毒時，鎂離子溢出而發生實驗室及其他檢查血常規貧血血紅蛋白降低，一般80g/L，多數40~60g/L，酸中毒和感染時白細胞數增高，血小板偏低或正常，但功能降低。實驗室及其他檢查尿常規

尿滲透壓低450mOsm/kg，尿比重低，在1.018以下夜尿多尿蛋白+~+++，晚期少，尿沉渣有紅細胞、白細胞、顆粒管型尿量減少，少尿、無尿實驗室及其他檢查肌酐清除率或腎小球濾過率下降血肌酐、尿素氮、尿酸增高，電解質增高或降低，血氣分析示代酸實驗室及其他檢查其它檢查X線平片，觀察腎影的大小、形態，有無泌尿道結石，必要時作靜脈腎盂造影放射性核素腎圖、腎掃描檢查，對腎臟的大小，血流量、分泌和排泄功能有幫助腎B超、CT檢查診斷要點內生肌酐清除率下降或血肌酐高、貧血雙腎縮小結合病因和功能檢查診斷要點有些病人的慢性腎病呈隱匿經過，當病人因急性應激狀態（外傷、感染、發熱等）使原來處于氮質血癥期或代償期的腎功能迅速惡化，顯示尿毒癥，應注意與急性腎衰的區別。診斷要點尿毒癥患者有時因腹痛、腹瀉、嘔吐、消化道出血而就診，應注意與消化道疾病和腫瘤的區別當尿毒癥患者以貧血、精神、神經癥狀就診時，尿常規和腎功能檢查可有助于診斷診斷要點與糖尿病酮癥酸中毒的鑒別：糖尿病易并發腎功能不全，當發生酮癥酸中毒時病人表現嘔吐、嗜睡、酸中毒、蛋白尿昏迷，可根據尿中有酮體和葡萄糖，血糖升高等來鑒別治療要點治療原發病、糾正加重腎衰的可逆因素在腎功能不全代償期，應積極治療原發病，防止發展為尿毒癥，在氮質血癥期，要減輕工作，避免受涼，受濕和過勞，防止感冒，不使用傷腎的藥物。治療要點防止或延緩腎功能進行性惡化飲食療法低蛋白飲食，植物蛋白減至最低低磷飲食低非飽和脂肪酸飲食水的攝入，根據病情有高血壓者，應限鈉的攝入治療要點應用必需氨基酸：適當應用可使尿毒癥患者維持較好的營養狀態治療要點降血壓血管緊張素轉化酶抑制劑：降低血壓，保護腎功能，減少蛋白尿，卡托普利，苯鈉普利，蒙諾，開博通血管緊張素受體拮抗：氯沙坦鈣通道阻滯劑：降血壓：硝苯地平，尼群地平

治療要點其他高脂血癥高尿酸血癥治療要點中藥：大黃、冬蟲夏草：百令膠囊，金水寶治療要點并發癥處理

水電解質酸堿平衡失調水鈉失調：根據病情補充水、鈉高血鉀、低血鉀：口服氯化鉀或枸櫞酸鉀，只有在緊急情況下才靜脈補鉀治療要點代酸：通過糾正水、電解質紊亂，來糾酸，可口服碳酸氫鈉，必要時靜脈補碳酸氫鈉和透析鈣磷失調低磷飲食難以做到，通過鈣磷結合來降血磷，通常補鈣：活性維生素D3，碳酸鈣、葡萄糖酸鈣羅鈣全

治療要點心血管系統高血壓：血管緊張素轉化酶抑制劑，鈣通道阻滯劑，血管擴張劑心包炎:充分透析，心包填塞時緊急切開引流

心力衰竭：擴血管、減少血容量，少用強心藥。心律失常保持電解質穩定可糾正，必要時使用抗心律失常藥。治療要點呼吸系統：尿毒癥肺炎，可用透析療法治療要點血液系統貧血，促紅細胞生成素，葉酸，鐵劑（速立菲），輸血：缺陷：易病毒感染治療要點腎性骨病：甲旁亢消化系統：嘔吐者使用胃復安，消化道出血者給與洛塞克感染：選用青霉素類，慎用氨基甙類神經和肌肉系統：充分透析可改善，治療要點使用增加尿素氮、肌酐排泄的藥物：氧化淀粉包醛氧淀粉從腸道排除治療要點替代治療透析療法腎移植：治療尿毒癥最好的方法護理護理評估患病經過：慢性腎病史，少部分人可無腎病史，直到終末期腎衰才被發現，了解發病的誘因，病程長短，繼往的治療護理目前病情與一般狀況：水腫，尿量，貧血貌，血壓