人工氣道的建立和管理2020年05月重癥醫學科--安文亮1目錄01口咽通氣道02氣管插管術03經皮氣管切開術2呼吸系統解剖

上呼吸道鼻、咽、喉下呼吸道氣管、主支氣管肺內各級支氣管呼吸器官肺3口咽通氣道4掌握口咽通氣道的適應證及禁忌證；掌握口咽通氣道的操作步驟；學習要求5口咽通氣管：是一種非氣管導管性通氣管道，其操作簡便，易于掌握，不需要特殊器械就能在數秒內迅速開放氣道結構：主要包括翼緣、牙墊部分、咽彎曲度三部分6口咽通氣管置入適應癥發生呼吸道梗阻或舌后墜的患者氣道分泌物較多的患者中、重度急性有機磷農藥中毒洗胃患者7禁忌癥喉頭水腫、氣管內異物、哮喘、咽反射亢進口腔內四顆門齒有折斷或脫落危險的患者有誤吸危險的患者有心腦血管疾病的患者不適合長時間使用8型號選擇

①口咽通氣管長度相當于從門齒至耳垂或下頜角的距離。②口咽通氣管應有足夠寬度，以能接觸上頜和下頜的2~3顆牙齒為最佳。原則：寧長勿短，寧大勿小9置管方法

選擇合適導管，協助患者取平臥位，頭后仰，使口、咽、喉成一條直線。10置管方法

選擇合適導管，協助患者取平臥位，頭后仰，使口、咽、喉成一條直線。11直接放入法選擇合適導管，協助患者取平臥位，頭后仰，使口、咽、喉成一條直線。咽彎曲部分貼近硬鄂直接放入12反方向放入法凹面向上，咽彎曲部抵住舌輕輕放入口腔接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即將其旋轉180°，借患者吸氣時順勢向下推送。昏迷患者可利用開口器、壓舌板從臼齒處置入，注意動作輕柔。13固定導管檢查氣流通暢后用膠布妥善固定14氣管插管術15掌握氣管插管的適應證及禁忌證；掌握氣管插管術的操作步驟；學習要求16內容

氣管插管概念、目的、作用、重要性12

器械準備、操作步驟、技巧、注意事項3適應癥、禁忌癥17概念氣管插管術：是通過口(

口腔氣管插管)或鼻(鼻氣管插管)經咽、喉將特制的導管插入氣管內的技術

18目的：

建立人工氣道、進行人工通氣最好方法便于清除呼吸道分泌物作用：維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效通氣量為給氧、加壓人工呼吸、氣管內給藥提供條件

目的及作用氣管插管術19氣管插管術既往，是麻醉科的一項專業操作技術。對呼吸衰竭及呼吸與循環驟停患者，簡單人工呼吸及胸外按壓，難以挽救生命。最短時間內，建立和確保通暢的氣道(Airway)，是所有急救措施的首要步驟。廣泛應用在急診科、麻醉科、各種ICU、各種病房及院外的各種急救現場。每位臨床醫師都應當掌握。氣管插管與機械通氣普遍應用于危重患者，是救治呼吸衰竭以及呼吸與循環驟停的重大進展。

是急救醫學發展的一個里程碑。

氣管插管術重要性201、各種全麻手術;2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等;3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機;4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。適應癥氣管插管術211、喉頭水腫;2、急性喉炎;3、升主動脈瘤;4、心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。0相對禁忌癥氣管插管術對胸主動脈瘤壓迫氣管以及嚴重出血素質的病人，應百倍謹慎地行氣管插管，盡量挑選柔軟稍細導管，輕柔操作，避免嗆咳、掙扎22年齡內徑（mm）體重or年齡深度（cm）~6月3.53Kg9~145Kg10~24.510Kg11~12>2年齡/4+4.52歲13~106.5>3歲年齡/2+12~10歲20成人男7.5~8.5成人男22~26女7.0~8.0女21~25氣管插管內徑與經口插入深度表23氣管插管操作步驟241、喉鏡(含電池、燈泡)2、氣管內導管三條：標準的、±0.5cm3、導管管芯或插管探條4、開口器及經鼻插管鉗5、氣管內、口腔內吸痰管，吸引裝置6、聽診器、手套、石蠟棉球7、復蘇氣囊、簡易呼吸器、面罩、氧源、膠布等器械準備氣管插管術25261、鎮靜藥2、肌松藥3、搶救藥品藥物準備氣管插管術27一、準備物品

準備導管:選擇相應規格的氣管導用注射器檢查充氣套囊是否漏氣，在管內放入導絲(距離導管開口1cm)，并塑型，在氣管導管前端和套囊涂好潤滑油。28一、準備物品

準備喉鏡：選擇合適型號大小的喉鏡鏡片，檢查光源后關閉，放置備用。29一、準備物品準備牙墊、固定膠布、聽診器、手套、10ml注射器30二、擺放體位

病人取仰臥位，清除松動牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用仰頭舉頦法，以寰枕關節為轉折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線(頸椎傷患者除外)31仰頭舉頦法1、救護人員用一手的小魚際(手掌外側緣)部位置于傷病員的前額，整理另一手指、中指置于下頦將下頜骨上提，使下頜角與耳垂的連線和地面垂直。2、救護人員手指不要壓頦下軟組織，以免阻塞氣道。32三、面罩加壓給氧

使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2~3分鐘(交予助手操作)，使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時體內具有一定氧含量。33雙手抬頜法1、救護人員將手放置在傷病員頭部兩側。2、握緊傷病員下頜角，用力向上托下頜。3、如傷病員緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。4、如果需要行口對口呼吸，則將下頜持續上托。此法適用于懷疑有頭、頸部創傷的傷病員。成人頭部后仰的程度為下頜角與耳垂連線垂直地面，兒童、嬰兒頭部后仰的程度為下頜角與耳垂連線與地面成60度角、30度角34四、暴露聲門

打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線35四、暴露聲門

緩慢地沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂(第一解剖標志)、咽和會厭(第二解剖標志)36四、暴露聲門行至會厭和舌根之間，左手上提，挑起會厭，暴露聲門注意:1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。37五、插入氣管導管

操作者用右手將氣管導管沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對準聲門位置送入氣管內，請助手幫助將導絲拔除，繼續將導管向前送入3-5cm,插管時導管尖端距門齒距離，通常20~24cm。

注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側主支氣管造成單側通氣。操作過程中如聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結，或向某一側輕推，以取得最佳視野。38五、插入氣管導管

安置牙墊，拔出喉鏡。向氣管導管套囊注入3-5ml氣體連接簡易呼吸器39六、確認導管位置

給導管氣囊充氣后，立即請助手接簡易呼吸器通氣，在通氣時觀察雙側胸廓有無對稱起伏，并用聽診器聽診雙肺，以雙肺呼吸音對稱與否判斷氣管導管的位置正確無誤。40七、固定導管

用膠布以“八字法”將牙墊和氣管導管固定于面頰。41準備物品面罩加壓給氧擺放體位暴露聲門插入導管撤出喉鏡確認導管位置固定導管步驟整個操作，時間不超過30秒

氣管插管操作步驟1.左手持喉鏡2.插入喉鏡3.暴露懸雍垂4.上提喉鏡5.

顯露會厭6.尋找解剖標志聲門和聲帶421、暴露懸雍垂2、顯露會厭3、顯露聲門

完成以上三個步驟，氣管插管成功了95%

最關鍵步驟氣管插管術43◆如聲門未完全暴露，也可將會厭挑起◆操作者用自己的左手小指或由助手的食指，將患者環狀軟骨稍用力下壓可使氣管下移有助于看到聲門◆聲門有分泌物，用棉簽卷出或吸出可改善視野◆如聲門關閉，等待其開放；或助手在胸外按壓的部位，向脊柱方向快速按壓1次，促使呼氣產生，聲門張開

技巧氣管插管術441、呼吸停止時應先用人工呼吸2、口腔導管成人男性ID=7.5mm，女性ID=7.0mm鼻腔導管比口腔導管小1--2號。14歲下的病孩選用導管號數=年齡/4+4。3、插管動作要正確、

迅速、輕柔。插管后須認真檢查導管深線。

插管后應吸痰，要求嚴格無菌。4、呼吸停止病人，緊急插管不必麻醉。破傷風者，

應給肌肉松馳劑。5、置管時間以3-7天為宜，氣囊應每6小時放氣一次。注意事項氣管插管術45問答？1、經口腔插管成敗的關鍵是什么?

顯露聲門是氣管插管術的關鍵，咀嚼肌松馳、張口滿意，抑制咽喉反射。2、氣管插管時應注意事項是什么?

①按解剖標志進喉至聲門，勿過深或過淺；②適當噴霧咽喉作表面麻醉，減少咽喉反射；③

插喉鏡時著力點應在前端，上提喉鏡，嚴禁門齒作支點；④導管插入聲門必須輕柔、避免暴力；⑤根據年齡，性別，選用合適的導管，核對導管深度，判斷是否誤插入食管。3、如何判斷氣管導管在氣管內？

①導管口端有呼出氣流；②能聽到呼吸氣流聲；③兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致；④擠壓簡易呼吸器或上呼吸機時兩側胸胸廓同時均勻隆起，無上腹部膨隆現象，可提示導管位置合適，否則表示導管已進入一側總支氣管或誤入食管。

46經皮氣管切開術47掌握氣管起開的適應證及禁忌證；掌握經皮氣管切開術的操作步驟；學習要求48適應證1.經口氣管插管＞5天，估計短期內拔管無望者2.患者需長期應用呼吸機治療3.下呼吸道分泌物多，長期自主清除能力差的患者4.吞咽功能異常，防止分泌物及食物誤吸5.上氣道梗阻，尤其是長期或永久性梗阻6.因咽部疾患或阻塞無法氣管插管者7.頭頸部大手術或嚴重創傷，需預防性氣管切開49絕對禁忌癥A.急診外科氣道處理B.氣切部位已感染C.氣切部位已惡化D.無法確定標記生理解剖位置相對禁忌癥A.甲狀腺腫大B.氣切部位已進行過外科手術，例如甲狀軟骨切除C.病態肥胖D.凝血功能障礙，例如抗凝治療50完整包裝：內含擴張鉗51操作步驟第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸52第二步：確認解剖標志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當氣管內有氣管插管時，要調整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用2-3軟骨環之間為穿刺點53第三步：在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口54第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有大量氣泡55第五步：送入導絲。56第六步：沿導絲送入擴張器擴開組織和氣管壁57特別注意：在擴張前應該上下拉動導絲，使導絲順直，避免導絲曲折，擴張到不應該擴張的組織58第七步：將內側開槽的擴張鉗夾在導絲上，沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張，在擴張鉗打開的狀態下移去擴張鉗59第八步：按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗60第九步：沿導絲放入帶內芯的氣切套管，拔出內芯和導絲61PDT和OT的比較PDTOT適應癥廣泛，危重患者一般情況好設備環境無特殊光源，器械簡單，床旁光源，氣管切開包，手術室時間3～10min，簡單30～60min，手術復雜并發癥沿氣管環擴開，不會造成氣管軟化切除氣管軟骨，拔管后易發生氣管軟化出血量