中國糖尿病患病人數已居世界第一

（糖尿病前期人群1.5億）患病人數（萬）NEnglJMed2010;362:1090-101N=46,239，≥20歲14個省市自治區(qū)OGTT篩查空腹及餐后2h血糖檢測9240萬T2DM:11.6%IGT:51%中國糖尿病患病人數已居世界第一

（糖尿病前期人群1.5億）患1醫(yī)院院內高血糖管理InpatientGlycemicControl昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院宋滇平醫(yī)院院內高血糖管理InpatientGlycemic2院內高血糖的分類應激性高血糖院內相關高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病已知糖尿病：住院之前已被診為糖尿病并接受治療新診斷糖尿病：住院期間FPG≥7.0mmol/L和/或RPG≥11.1mmol/L，并在出院時確診應激性高血糖：住院期間FPG≥6.1mmol/L和/或RPG≥7.8mmol/L，但在出院時恢復正常（FPG<6.1andRPG<7.8mmol/L）DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807院內高血糖的分類應激性高血糖院內相關高血糖已知糖尿病新診斷糖3院內高血糖的分類AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院內高血糖可分糖尿病和應激性高血糖

應激反應性高血糖待應激因素解除后,血糖可恢復正常

院內高血糖患者根據病情程度可分為非危重和危重

非危重患者包括糖尿病初診，擇期手術，合并妊娠的高血糖患者

危重病人包括合并感染，急診手術和急性心腦血管疾病等嚴重應

激時進入內/外科ICU治療的高血糖患者院內高血糖的分類AmericanDiabetesAsso4UmpierrezG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982;

LevetanCS,etal.DiabetesCare.1998;21:246;3

KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478;4

FalcigliaM,etal.AbstractPresentedat:AmericanDiabetesAssociation66thAnnualScientificSessions;June11,2006;Washington,DC.Abstract19-LB.

非危重患者合并高血糖的比例為：38%

ICU患者合并高血糖的比例為:29%-100%

血糖>110mg/dl（6.1mmol/L）的患者比例為：

100%血糖>200mg/dl（11.1mmol/L）的患者比例為

：31%平均血糖>145mg/dl（8.0mmol/L）的患者比例為：

39%住院患者高血糖的臨床流行病學UmpierrezG,etal.JClinEn5高血糖和住院結局的關系高血糖是重要的危險因素危重患者死亡風險心肌梗死風險中風風險手術并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）風險高血糖和住院結局的關系高血糖是重要的危險因素6高血糖增加重癥患者的院內死亡率FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009高血糖增加重癥患者的院內死亡率FalcigliaM,et7危重患者死亡率隨血糖增高而增加MayoClinProc,December2003,78:1471-1478醫(yī)院內死亡率（%）均有統(tǒng)計學意義p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5.4mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l危重患者死亡率隨血糖增高而增加MayoClinProc,8高血壓住院患者合并糖尿病時

心血管事件發(fā)生率顯著增高*復合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脈介入治療、冠脈旁路移植術LeeMG,etal.KoreanCircJ2009;39:243–250復合心血管事件*發(fā)生率????P＜0.001住院治療高血壓住院患者合并糖尿病時

心血管事件發(fā)生率顯著增高*復合心9AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.2007年美國糖尿病各種慢性并發(fā)癥患者的平均住院天數高血糖患者平均住院天數明顯增加血糖>200mg/dl定義為高血糖051015平均住院天數神經系統(tǒng)外周血管心血管代謝腎臟其他051015合并糖尿病不合并糖尿病AmericanDiabetesAssociation.10高血糖是造成住院患者不良結局和住院時間增加的一個重要危險因素！強化優(yōu)化院內血糖管理—必須的！高血糖11住院患者血糖管理的目標80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目標是否可以改善高血糖住院患者的臨床預后？住院患者血糖管理的目標80-11080-130110-14012危重病人的強化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目標的探討1：早期循證研究危重病人的強化胰島素治療研究NEnglJMed20013NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天數血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循證學證據

危重病人的強化胰島素治療研究（VandenBerghe研究）血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]降低死亡率，對患者有益1ICU出院后生存率NEnglJMed.2001;345:1359-1314NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl隨機化后天數迄今為止已公布規(guī)模最大的研究

ICU住院患者血糖管理目標的探討2：NICE-SUGAR常規(guī)組強化組多中心，內外科綜合性危重患者

N=6,104

隨機分組:強化血糖控制組N=3054，目標為BG范圍4.5-6.0mmol/L常規(guī)血糖控制組N=3050，目標為BG≤10mmol/L兩組都使用胰島素。主要終點：90天全因死亡NEnglJMed.2009;360:1283-1215NEnglJMed.2009;360:1283-1297.隨機化后后天數生存率控糖90天后死亡率常規(guī)組強化組密度常規(guī)組強化組NICE-SUGAR研究結果：嚴格控糖并沒有帶來生存率的改善研究終末控糖結果強化控糖組90天死亡率增加（強化27.5%Vs常規(guī)24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03時間加權平均血糖水平mg/dlNEnglJMed.2009;360:1283-1216NEnglJMed.2009;360:1283-1297.6.8%0.5%P<0.001低血糖發(fā)生率%NICE-SUGAR研究結果：強化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加02468強化常規(guī)NEnglJMed.2009;360:1283-1217JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目標的EBM證據雖有研究證實了高血糖和臨床預后差之間的強相關性。但沒有RCTs對強化降糖在ICU以外的住院病人預后的影響進行過評估。有研究發(fā)現血糖波動是危重病人死亡率的一個獨立預測指標

住院患者血糖管理目標的探討JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-181ICU住院患者血糖控制目標的循證學證據并不統(tǒng)一JClinEndocrinolMetab.2002;18非危重患者的血糖控制:

推薦接受胰島素治療的非危重患者，在安全的前提下盡可能使餐前血糖<7.8mmol/L，且隨機血糖<10mmol/L入院前已經嚴格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴格控制血糖是合適的臨終患者以及合并多種嚴重疾病者的血糖不應控制太嚴格

推薦皮下注射胰島素，結合基礎血糖水平、進食和其他因素來達到并維持血糖的控制目標

對需要治療高血糖的大多數住院患者不適宜用非胰島素制劑進行降糖治療AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203非危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)19危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應使血糖維持在7.8-10mmol/L

胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測血糖AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合202010中國糖尿病防治指南控糖目標

一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病圍手術期：術前空腹血糖:<7.8mmol/L術前餐后血糖:<10mmol/L術中血糖：5.0-11mmol/L術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的：7.8-10.0mmol/L中、小手術術后空腹血糖：<7.8mmol/L隨機血糖：<10.0mmol/L2010中國糖尿病防治指南控糖目標一般患者：糖尿病圍手術期21擇期手術的糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L急診手術時患者的隨機血糖應低于14mmol/L眼科手術對患者的血糖要求更加嚴格，建議控制在5.8-6.7mmol/L.術前血糖準備擇期手術的糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L術前血糖準222010中國糖尿病防治指南控糖目標糖尿病患者準備妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰島素治療者）,在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小時：≤7.8mmol/L

餐后2小時血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：盡可能控制<6.0%2010中國糖尿病防治指南控糖目標糖尿病患者準備妊娠：23住院患者血糖管理的策略sdp醫(yī)院院內血糖管理課件24非危重患者的血糖控制:

推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達標的前提下餐前血糖盡可能<7.8mmol/L且隨機血糖<10mmol/L入院前已經嚴格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴格控制血糖是合適的臨終患者以及合并多種嚴重疾病者的血糖不應控制太嚴格

推薦皮下注射胰島素，結合基礎血糖水平、進食和其他因素來達到并維持血糖的控制目標對需要治療高血糖的大多數住院患者不適宜用非胰島素制劑進行降糖治療AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203非危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)25危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應使血糖維持在7.8-10mmol/L

胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測血糖AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合26MayoClinProc.?April2008;83(4):418-430手術期間接受胰島素治療的患者死亡率更低對圍手術期胰島素治療與死亡率的相關研究用隨機效應模型進行薈萃分析。垂直線條代表非治療效應，方形和水平線條代表每一對比較對象的點估計值和可信區(qū)間。

14個研究的手術患者應用胰島素后死亡率情況的分析結果。胰島素靜脈治療組2192例患者，死亡68例；對照組2163例死亡98例，RR＝0.69;95%CI,0.51-0.94;99%CI,0.46-1.04;I2,0%;95%CI,0.0%-47.4%).可見胰島素治療組死亡率低于對照組Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.1MayoClinProc.?April2008;827外科ICU接受強化胰島素治療的患者

其住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152減少29.3%基線組(n=800)血糖管理組(n=800)外科ICU接受強化胰島素治療的患者

其住院死亡率更低Krin28危重患者胰島素強化治療的結果得到肯定研究參數VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科內科外科/內科外科糖尿病患者的心臟外科手術患者數量15481200/7671600614864隨機研究是是否是否血糖目標值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓嚴重的多發(fā)性神經病變↓菌血癥/嚴重感染↓––↓急性腎功能衰竭↓↓↓紅細胞輸注↓↓機械通氣的持續(xù)時間↓↓住院時間↓↓↓↓胸部術后深部切口感染↓危重患者胰島素強化治療的結果得到肯定研究參數Vanden29住院患者胰島素治療的價值顯著提高ICU高血糖患者生存率有效預防住院/ICU相關的諸多并發(fā)癥住院患者胰島素治療的價值顯著提高ICU高血糖患者生存率30

住院患者血糖管理的策略及時開始胰島素治療選取適宜種類的胰島素制劑選取恰當的治療模式與給藥途徑重視低血糖危險因素的發(fā)現和處理嚴密的護理和血糖監(jiān)控及時有效的處理低血糖和可疑低血糖事件住院患者血糖管理的策略及時開始胰島素治療31住院患者血糖管理的策略：及時啟用胰島素治療1.對磺脲類藥物過敏2.在口服降糖藥物不能控制血糖的患者可以聯(lián)合或換用胰島素治療3.遇到手術、感染、外傷等情況4.糖尿病急性并發(fā)癥患者5.糖尿病嚴重慢性炎癥6.糖尿病合并妊娠或孕婦在妊娠期間出現糖尿病，為防止胎兒畸形，應在整個妊娠期間使用胰島素治療，嚴格控制血糖7.糖尿病患者在哺乳期間也不能使用口服降糖藥，因為藥物會通過乳汁被嬰兒吸收，引發(fā)嬰兒低血糖。因此，患者哺乳期間也要用胰島素治療8.繼發(fā)性糖尿病9.口服降糖藥物至臨床最大劑量聯(lián)合治療后，若2-3月血糖仍然不能夠達標，起始注射胰島素是合理的選擇住院患者血糖管理的策略：及時啟用胰島素治療1.對磺脲類藥物過32胰島素的研發(fā)史

18世紀至今

(五個階段)：發(fā)現胰島素得到胰島素了解胰島素合成胰島素改造胰島素藥用胰島素種類

●動物胰島素豬胰島素牛胰島素

●人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素預混人胰島素

●胰島素類似物速效胰島素類似物預混胰島素類似物長效胰島素類似物?超短效胰島素

速效胰島素類似物:Aspart,Lispro?短效胰島素

可溶性胰島素:Actrapid?中效胰島素

鋅或魚精蛋白懸濁液,NPH?長效胰島素

鋅懸濁液:PZI?長效胰島素類物

Detemir,Glargin

胰島素按作用時間分類住院患者血糖管理的策略：選取適宜種類的胰島素胰島素的研發(fā)史18世紀至今藥用胰島素種類●動物胰33臨床應用胰島素制劑一覽胰島素名稱起效時間達峰時間持續(xù)作用時間常規(guī)人胰島素30~60分鐘2~3小時8~10小時門冬胰島素10~20分鐘40~50分鐘3~5小時賴脯胰島素5~15分鐘30~90分鐘4~6小時NPH2~4小時4~10小時12~18小時諾和平0.8~2小時相對無峰值最多24小時甘精胰島素2~4小時相對無峰值最多24小時預混人胰島素30R0.5~1小時2~16小時18~24小時預混人胰島素50R0.5~1小時2~12小時18~24小時門冬胰島素3010~20分鐘1~4小時最多24小時賴脯胰島素25/7515~30分鐘0.5~2.5小時最多24小時餐時基礎預混臨床應用胰島素制劑一覽胰島素名稱起效時間達峰時間持續(xù)作用時間34住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑

皮下注射：適用于各種劑型胰島素

肌肉注射：少用

靜脈輸注：僅限于短效胰島素/最好用人胰島素短效制劑

胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII）：適用于短效胰島素及其類似物

吸入胰島素：有經肺/口腔粘膜/鼻粘膜3種方式/正在研究改進中住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑35

心腦血管疾病重癥手術感染等重癥泵治療皮下注射泵治療皮下注射泵治療皮下注射靜脈輸注泵治療靜脈輸注住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑心腦血管疾病泵治療泵治療泵治療泵治療住院患36住院患者血糖管理的策略：

胰島素治療方案的實施與注意事項每天1次基礎胰島素皮下注射每天2次預混胰島素皮下注射每天3次短效/混胰島素皮下注射每天4次基礎—餐時胰島素皮下注射胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素靜脈輸注特殊人群胰島素治療的注意事項住院患者血糖管理的策略：

胰島素治療方案的實施與注意事項每天37每天1次基礎胰島素治療適用人群

及其推薦起始劑量新診斷患者口服降糖藥NPH每日一次NPH每日兩次治療前7天FBG毫摩爾值1：1換算10單位/天或0.1-0.2U/公斤實際體重同原先使用的NPH劑量原NPH全天劑量的70%適用人群基礎胰島素起始劑量預混30/25每日兩次原預混30/25全天劑量的50%每天1次基礎胰島素治療適用人群

及其推薦起始劑量新診斷患者口38Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IUA1C<7%（1）首先鎖定FBG到100mg/dl（2）每次調整2個單位（3）每3天調整1次如果連續(xù)3天FBG>100mg/dl,劑量增加2IU時間劑量(IU/天)簡單的1-2-3階梯式劑量調整方案

Yki-Jarvinenetal.DiabetesC39每天1次基礎胰島素治療推薦劑量調整方案當出現低血糖癥狀或血糖≤4.0mmol/l時，需酌情減少劑量每三天調整一次；空腹血糖達標后，再根據餐后2h血糖值調整餐時用藥。基礎胰島素劑量每天1次基礎胰島素治療推薦劑量調整方案當出現低血糖癥狀或血糖4030/25預混胰島素的起始劑量及其調整初次使用胰島素的患者開始預混胰島素治療起始劑量:早晚餐前各6U或0.1-0.5U/kg(H)根據空腹或晚餐前情況，調整治療劑量，每次調整劑量2~6單位達標30/25預混胰島素的起始劑量及其調整初次使用胰島素的患者開41應用餐前血糖測定進行劑量調整調整的劑量調整劑量所依據的血糖水平預混胰島素一天兩次注射預混胰島素一天三次注射早餐前劑量晚餐前血糖午餐前血糖午餐前劑量晚餐前血糖晚餐前劑量早餐前血糖早餐前血糖應用餐前血糖測定進行劑量調整調整的劑量調整劑量所依據的血糖水42預混胰島素的劑量調整計劃*根據前三天的最低血糖值調整預混胰島素的劑量.*應該一周調整一次劑量直至達標.Raskinetal.

DiabetesCare2005;28:260-265餐前血糖水平預混胰島素劑量調整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+27.9―10141―180+4>10>180+6預混胰島素的劑量調整計劃*根據前三天的最低血糖值調整預混胰43預混胰島素一天三次皮下注射1Garberetal.

DiabetesObesMetab2006;8:58-662Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-2653AACE2005./pub/odimplementation/roadmap.pdf4GlobalGuidelineforType2DiabetesClinicalGuidelinesTaskforce(Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005)一天二次起始治療一天三次治療預混胰島素類似物可餐前立即注射，或餐后15分鐘注射調節(jié)劑量如未達標午餐前加用2-4U早、晚餐前各6U

或0.1-0.5U/kg起始血糖達標調節(jié)劑量預混胰島素一天三次皮下注射1Garberetal.Di44應用餐前血糖測定進行劑量調整調整的劑量調整劑量所依據的血糖水平預混胰島素一天兩次注射預混胰島素一天三次注射早餐前劑量晚餐前血糖午餐前血糖午餐前劑量晚餐前血糖晚餐前劑量早餐前血糖早餐前血糖應用餐前血糖測定進行劑量調整調整的劑量調整劑量所依據的血糖水45劑量調整方法餐前血糖水平調整劑量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U按照前三天的餐前血糖的最低值來調整劑量如果發(fā)生低血糖，則不應再上調劑量每周調整一次劑量直至達標每次只調整一餐的注射劑量，首先調整晚餐前劑量，然后是早餐前劑量，最后是午餐前劑量。Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.劑量調整方法餐前血糖水平調整劑量<4.4mmol/L-46餐時胰島素全天總量的20%早餐前*基礎胰島素+餐時治療方案

如何確定起始劑量起始劑量：未應用過胰島素治療：0.5U/kg/天正在應用其他胰島素治療方案：全天胰島素總量不變劑量分配：餐時胰島素全天總量的20%午餐前*餐時胰島素全天總量的20%晚餐前*基礎胰島素全天總量的40%睡前**如有需要可餐后立即使用潘長玉主譯.Joslin糖尿病學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.5,p684餐時胰島素早餐前*基礎胰島素+餐時治療方案

如何確定起始劑量47根據血糖測定進行劑量調整調整的劑量調整劑量所依據的血糖水平胰島素一天兩次注射