外周神經阻滯常見并發癥的預防和處理

外周神經阻滯是一種廣泛應用的技術，但也存在一定的潛在風險。不同部位的阻滯具有各自的特點，但也有一些共性。其中常見的并發癥包括局麻藥中毒、短暫性神經損傷、嚴重神經損傷和感染。局麻藥中毒的預防和處理方法詳見《局部麻醉藥全身毒性反應防治快捷指南》。短暫性神經損傷是常見的并發癥之一，發生率大約為8~10%。其臨床表現為超出局麻藥作用時間的神經麻痹，表現為阻滯側肢體麻木、感覺改變、無力等。一般在2個星期內可自行恢復。處理措施包括神經營養、理療等方法，預防措施包括避免使用異感法行神經阻滯、避免使用長斜面針、使用神經刺激器引導時避免在電流閾值小于0.2時給藥、避免高注射壓力給藥、使用超聲引導時避免神經內注射等。嚴重神經損傷是比較罕見的并發癥，但也需要引起重視。其常見原因為神經束膜內注射、靶神經術前存在亞臨床損傷等，多為復合因素。臨床表現為神經功能持久受損，處理措施與短暫性神經損傷相似。預防措施包括避免在深度鎮靜下行外周神經阻滯、避免給藥時出現異感或阻力過大、選擇局麻藥最小的有效濃度和劑量等。感染是另一個常見的并發癥，常見原因為操作時無菌條件不夠、穿刺部位附近感染有感染灶等。高危因素包括ICU患者、導管放置大于48小時、沒有預防性抗生素、股區和腋區、血糖控制不佳的糖尿病患者、免疫功能低下患者等。預防措施包括加強無菌操作、選擇合適的穿刺部位、預防感染等。臨床表現：局部可能出現出血或血腫。在J.J.Pandit等人的研究中，頸叢阻滯血腫的發生率為7%。處理措施：給予足夠的壓迫時間（3~5分鐘）。如果損傷了頸外靜脈、頸動脈或椎動脈，需要及時處理。如果血腫較大，可能需要手術處理。預防：正確定位和操作，使用超聲引導能夠降低損傷血管的風險。3.神經損傷常見原因：神經被針頭刺傷或壓迫。臨床表現：可能出現感覺異常、肌力下降等神經損傷的癥狀。處理措施：如果神經損傷較輕，可以觀察和等待恢復。如果神經損傷較重，可能需要手術治療。預防：使用超聲引導進行定位和操作，注意避開神經。4.中樞神經系統毒性反應常見原因：藥物過量或誤注入腦脊液。臨床表現：可能出現頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等中樞神經系統毒性反應的癥狀。處理措施：停止使用藥物，給予對癥治療。嚴重情況可能需要進行呼吸支持和生命支持。預防：注意藥物劑量和注射部位，避免誤注入腦脊液。5.心血管系統不良反應常見原因：藥物過量或注射技術不當。臨床表現：可能出現心動過速、心律失常、低血壓等心血管系統不良反應的癥狀。處理措施：停止使用藥物，給予對癥治療。嚴重情況可能需要進行心血管支持和生命支持。預防：注意藥物劑量和注射技術，避免過量和注射過快。常見原因：在肌間溝入路臂叢神經阻滯時，進針過深誤入胸腔引起氣胸。臨床表現：胸痛、呼吸困難等。處理原則：立即行胸腔穿刺抽氣。預防：注射前應仔細判斷穿刺點位置，避免進針過深。臂叢神經阻滯是一種常見的麻醉技術，但在實踐中也存在一些不良反應和并發癥。其中，進針太深、進針方向偏內偏后、局麻藥物誤入蛛網膜下腔等是常見的原因。臨床表現主要是迅速發展的廣泛感覺和運動神經阻滯，嚴重者可導致呼吸抑制、心動過緩和血壓下降，甚至呼吸心跳驟停。處理原則是呼吸和循環支持治療，預防措施包括準確定位、避免進針過深和局麻藥容量過大等。在肌間溝入路臂叢神經阻滯中，常見的不良反應和并發癥包括感染、血管損傷和血腫形成、神經異感和神經損傷、局麻藥毒性反應、高位硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯、膈神經阻滯、喉返神經阻滯、Horner綜合征、頸叢阻滯和氣胸等。預防措施包括禁忌行雙側肌間溝阻滯、對嚴重呼吸功能不全的患者行單側肌間溝阻滯應慎重、注藥部位近端加壓可減少局麻藥向頸叢的擴散等。在實踐中，應仔細判斷穿刺點位置，避免進針過深。其他并發癥鎖骨下入路可能損傷頸靜脈和頸總動脈，但發生率極低。同時，由于進針方向與鎖骨下緣平行，容易穿透胸骨下緣，造成心臟損傷，但這種情況非常罕見。預防：準確定位，熟悉解剖，避免進針過深和進針方向偏離鎖骨下緣。使用超聲可以清晰辨識血管和神經，增加穿刺的安全性。選擇Raj法可降低氣胸和膈神經阻滯的發生率。LPB是一種常用的區域阻滯技術，但可能導致嚴重的并發癥。除了外周神經阻滯的常見并發癥外，LPB還有其特有的并發癥，如局麻藥向硬膜外腔擴散會導致雙下肢阻滯，向蛛網膜下腔擴散除引起雙下肢阻滯，還可引起全脊麻、腹膜后血腫、單側或雙側交感神經阻斷及器官損傷。局麻藥雙側和（或）硬膜外擴散是報道最多的并發癥，而局麻藥誤入蛛網膜下腔則是最嚴重的并發癥。一項回顧性研究發現，LPB的嚴重并發癥發生率為1.2%，其中包括心臟驟停、癲癇發作、呼吸衰竭和死亡等。這些患者的阻滯平面較高，可能是局麻藥注入到蛛網膜下腔內所致。另一項研究發現，1%~10%的局麻藥誤入硬膜外腔，25例誤入蛛網膜下腔內，其中11例患者出現全脊麻，1例死亡。此外，還有4例遲發性毒性反應和13例導管位置不當。因此，在進行LPB時，醫生應該十分謹慎，避免發生嚴重的并發癥，如腰大肌及腹膜后血腫。應用低分子肝素行抗凝治療可能導致LPB后腰大肌及腹膜后血腫。有報道一例接受膝下截肢的患者，在應用ChayenL4~5技術多次穿刺且失敗后，給予依諾肝素，幾天后患者出現髖關節疼痛、運動障礙，CT發現腹膜后血腫。另有兩例腹膜后血腫的報道：凝血功能正常的患者接受后路腰叢阻滯，術后行抗凝治療。一例患者因全膝置換術行單次LPB，之后在L4水平放置了連續LPB導管行術后鎮痛。給予依諾肝素后患者出現明顯背痛、低血壓、少尿及貧血，CT掃描顯示出現大面積腹膜后血腫。另一例患者行單次LPB，注射后8h開始輸注肝素，之后出現了肋腹痛和血紅蛋白降低，CT掃描證明了起源于腰大肌的腹膜后血腫。血腫早期由于出血量少可無明顯癥狀，隨出血量增加及血腫范圍增大，患者可出現背部或肋腹部疼痛，出血量大時，可出現低血壓、少尿及貧血。這些癥狀在臥床休息后3~6周后會逐漸消失。腰叢阻滯技術穿刺到血管并不常見，但應避免進針過深，以免損傷腔靜脈、主動脈。局麻藥中毒常見原因是注藥部位在肌肉間隙內且腰大肌部位較大的肌肉床易于局麻藥吸收，全身毒性反應較常見。臨床表現和處理措施參見總論。為預防局麻藥中毒，大容量局麻藥應慎用于老年及體弱的患者，注藥時注意反復回抽，避免用力、快速注射局麻藥。循環不穩定常見原因是腰叢可引起單側交感神經阻滯，較少引起顯著的低血壓，但體弱的患者可出現低血壓。局麻藥雙側和（或）硬膜外擴散可導致雙側交感神經阻滯，可能引起血流動力學不穩定。一項研究發現L3入路的后路腰叢阻滯比L5入路更可能誤入硬膜外腔。如果采用比較靠近內側的穿刺進針部位，可因硬膜外間隙阻滯、蛛網膜下腔阻滯或其它機制而出現雙側阻滯。臨床表現包括顯著的低血壓、癱瘓、甚至心跳、呼吸驟停。處理措施是予以液體復蘇、正性肌力藥及機械通氣。為預防循環不穩定，應注意穿刺進針部位，避免誤入硬膜外腔。尚未有報道顯示閉孔神經阻滯會出現并發癥。不過，這并不是因為閉孔神經本身很安全，而是因為它在臨床應用中使用較少。經典的Labat途徑進針方向朝向盆腔，如果向頭側進針過深，穿刺針可能會穿過恥骨上支進入盆腔，刺破膀胱、直腸和精索。如果刺入閉孔血管，可能會引起血管內注射或血腫形成。此外，髂外動脈和閉孔動脈恥骨后吻合支出現的概率很高，一旦該吻合支被刺破，止血將會很困難。因此，閉孔神經阻滯不適用于使用抗凝治療的患者。坐骨神經阻滯包括骶神經叢阻滯、Labat經典法坐骨神經阻滯、前路坐骨神經阻滯、臀下入路坐骨神經阻滯和N窩坐骨神經阻滯。骶神經叢阻滯是一種應用較少的阻滯技術，特別適用于膝關節以下肢體病變而無法引出相應肌肉運動的患者。在外周神經阻滯的并發癥中，血管穿刺出血及一過性神經損傷是骶叢阻滯較常見的并發癥，也有報道稱阻滯后會出現永久神經損傷。后路Labat經典法坐骨神經阻滯是一種臨床應用很廣的高級區域阻滯技術，一般不會造成嚴重的并發癥。由于其位置較深，阻滯不全是其最常見并發癥。神經刺激器及超聲引導定位技術的應用，使其定位更加準確，阻滯更加完善，并減少了并發癥的發生。研究表明，神經刺激器引出足跖屈時，較引出足背屈和足外翻時阻滯起效更快且效果更完善。由于臀大肌間隙較窄，因而一般不選擇此入路置管。前路坐骨神經阻滯的優點是病人無需調整體位，平臥即可，減少病人的痛苦；缺點是穿刺較深，平均為(10.6±1.8)cm，穿刺成功率較低。目前的研究表明，經典的前路穿刺成功率之所以不高是因為股骨小轉子正好擋住了坐骨神經，使穿刺針無法接近坐骨神經。因此，新的前路坐骨神經阻滯方法建議在小轉子水平下4cm穿刺，垂直進針，準確性更高。臀下入路坐骨神經阻滯與Labat經典法坐骨神經阻滯一樣，由于其位置較深，阻滯不全是其最常見并發癥。使用超聲引導及神經刺激器定位可使阻滯成功率提高。N窩坐骨神經阻滯穿刺成功率較高，造成的肌肉血管損傷少，神經損傷發生率較低；同時，N窩處細菌定植率低，因而感染發生比例低。常見的單次骶叢及坐骨神經阻滯并發癥包括出血及血腫形成。骶叢神經周圍血運豐富，易發生出血，但近期還沒有報道顯示骶叢神經阻滯后血腫形成。前路坐骨神經阻滯由于位置較深，需反復多次尋找神經位置，因而血管損傷可能性增加。臨床表現及處理與總論相同。連續置管阻滯除了可能發生單次阻滯的并發癥外，還有其特有的并發癥。其中，置管困難是常見的問題，可能是由于置管部位組織結構致密或穿刺針針尖距離神經過近引起。當置管需要三次或以上的嘗試時，就稱為置管困難。為預防和處理置管困難，可以在置管前給予一定量的液體擴充間隙，或選擇臀下入路置管。導管脫落也是連續置管阻滯的常見問題之一，其比例在1%至6%之間。導管脫落可能是由于粘貼不牢或肢體活動導致導管脫出。處理措施包括重新放置導管或改用其他鎮痛措施。為預防導管脫落，可以縫合導管于皮膚，或用手術用膠水粘和導管和皮膚，同時注意避免將導管切斷或刺破。導管移位的比例為7%至20%，常見原因是坐骨神經置管多為后路，因而易造成活動后導管移位。為預防導管移位，可以在皮膚處盤管再貼以敷料，或將坐骨神經置管深度控制在4cm左右。導管斷裂是比較少見的問題，可能是當導管卡壓于周圍組織時暴力拔管引起，或者從外套管針中回撤導管時導致。導管斷裂在置管過程中及術后拔出導管時均有可能發生。為預防導管斷裂，應避免從穿刺針中回撤導管，術后拔除導管時如遇有阻力，切忌暴力操作，可與導管內注射造影劑顯影檢查或超聲學診斷。導管拔除困難的概率很小，可能是導管在體內扭曲打結，或者與神經周圍組織牽連。處理措施和預防方法與其他問題相同。連續置管阻滯還可能引起局部炎性反應及膿腫形成，感染的發生率取決于置管位置細菌的定植比率。越往遠端細菌定植比率越低，而連續股神經阻滯置管處細菌定植比率最高，可達57%。對于發生感染的情況，需要拔除導管，并進行細菌培養并予相應抗生素治療，有時需要手術切開引流治療。預防導管感染的方法有三點：（1）采用無菌技術進行穿刺和導管置入過程中的嚴格消毒；（2）在連續阻滯技術中使用無菌敷料和設備；（3）導管留置時間不宜超過五天，應在48~72小時后拔除導管。導管穿刺部位滲漏的比例在3%-40%之間，雖不會造成嚴重影響，但會使患者和護理人員感到緊張。預防措施包括避免多次穿刺，尤其是在使用抗凝治療的病人身上；連續骶叢阻滯最好避免用于抗凝治療的病人；每天應隨訪病人，觀察有無血腫形成；在低分子肝素使用6小時后拔出導管。出血和血腫