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文檔簡介
XXX中醫院
病案首頁
填寫規范與要求全解
醫務科XXX
1ppt課件
住院病案首頁部分項目填寫說明
2ppt課件3ppt課件4ppt課件5ppt課件6ppt課件附件3:
住院病案首頁項目修訂說明一、“醫院”名稱修訂為“醫療機構”名稱,并增加了“組織機構代碼”項目。二、“醫療付款方式”修訂為“醫療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現住址”及“電話”、“郵編”,方便對患者隨訪及統計患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門(急)診診斷(中醫診斷)“疾病編碼”。七、增加了門(急)診診斷(西醫診斷)“疾病編碼”。八、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。九、增加了“實施臨床路徑”。十、增加了“使用醫療機構中藥制劑”。十一、增加了“使用中醫診療設備”。十二、增加了“使用中醫診療技術”。十三、增加了“辨證施護”。7ppt課件十四、調整“出院診斷”表格,將出院診斷分為“中醫出院診斷”和“西醫出院診斷”兩列填寫;充分利用有限的版面,增加“其他診斷”的填寫空間;刪除了表格中“出院情況”欄目,修訂為“入院病情”有關項目;“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。十五、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十六、刪除了“醫院感染名稱”。十七、增加了“病理診斷”的填寫空間,增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫療機構可根據醫療實際,適當增加“腫瘤形態學編碼”等項目。十八、“藥物過敏”增加了“有、無”選項。十九、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。二十、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”,并提前至第一頁。二十一、將“血型”、“Rh”項目調整至第一頁,并對填寫內容進行修改。8ppt課件二十二、將“主(副主)任醫師”修訂為“主任(副主任)醫師”,刪除了“研究生實習醫師”簽名項。二十三、增加了“責任護士”項目,以適應責任制護理服務示范工程的需要。二十四、對與手術相關的項目進行了修訂,并在順序上進行了調整,“手術、操作”均修訂為“手術及操作”;增加了“手術級別”項目;對“切口愈合等級”進行了調整。二十五、增加了“離院方式”有關項目。二十六、增加了“是否有出院31天內再住院計劃”。二十七、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統計項目。二十八、刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。二十九、對住院費用統計項目進行了調整,統一標準,便于統計分析。9ppt課件一、基本要求(一)凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目,未就項目填寫內容進行說明的,仍按照《國家中醫藥管理局關于修訂印發中醫住院病案首頁的通知》(國中醫藥發〔2001〕6號)執行。(二)簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。(三)凡欄目中有“□”的,應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的,填寫“-”。如:聯系人沒有電話,在電話處填寫“-”。(四)疾病編碼:指患者所罹患疾病的標準編碼。目前中醫診斷按照《中醫病證分類與代碼》(GB/T15657—1995)編碼執行,西醫診斷按照全國統一的ICD-10編碼執行。(五)病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生、中醫藥行業管理部門結合醫院級別類別增加具體項目。10ppt課件二、部分項目填寫說明(一)“醫療機構”指患者住院診療所在的醫療機構名稱,按照《醫療機構執業許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛生機構(組織)分類與代碼標準填寫,代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(二)醫療付費方式分為:1.城鎮職工基本醫療保險;2.城鎮居民基本醫療保險;3.新型農村合作醫療;4.貧困救助;5.商業醫療保險;6.全公費;7.全自費;8.其他社會保險;9.其他。應當根據患者付費方式在“□”內填寫相應阿拉伯數字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。(三)健康卡號:在已統一發放“中華人民共和國居民健康卡”的地區填寫健康卡號碼,尚未發放“健康卡”的地區填寫“就醫卡號”等患者識別碼或暫不填寫。11ppt課件(四)“第N次住院”指患者在本醫療機構住院診治的次數。(五)病案號:指本醫療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上,同一患者在同一醫療機構多次住院應當使用同一病案號。(六)年齡:指患者的實足年齡,為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的,以實足年齡的相應整數填寫;年齡不足1周歲的,按照實足年齡的月齡填寫,以分數形式表示:分數的整數部分代表實足月齡,分數部分分母為30,分子為不足1個月的天數,如“2月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。(七)從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”;新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量,要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量,要求精確到10克。
二、部分項目填寫說明12ppt課件(八)出生地:指患者出生時所在地點。(九)籍貫:指患者祖居地或原籍。(十)身份證號:除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外,住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。(十一)職業:按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》(GB/T2261.4)要求填寫,共13種職業:11.國家公務員、13.專業技術人員、17.職員、21.企業管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現役軍人、51.自由職業者、54.個體經營者、70.無業人員、80.退(離)休人員、90.其他。根據患者情況,填寫職業名稱,如:職員。(十二)婚姻:指患者在住院時的婚姻狀態。可分為:1.未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應當根據患者婚姻狀態在“□”內填寫相應阿拉伯數字。(十三)現住址:指患者來院前近期的常住地址。(十四)戶口地址:指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫。13ppt課件(十五)工作單位及地址:指患者在就診前的工作單位及地址。(十六)聯系人“關系”:指聯系人與患者之間的關系,參照《家庭關系代碼》國家標準(GB/T4761)填寫:1.配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根據聯系人與患者實際關系情況填寫,如:孫子。對于非家庭關系人員,統一使用“其他”,并可附加說明,如:同事。(十七)入院途徑:指患者收治入院治療的來源,經由本院急診、門診診療后入院,或經由其他醫療機構診治后轉診入院,或其他途徑入院。14ppt課件(十八)治療類別:指對該患者采用何種類別醫學方法治療。1.中醫:是指針對病人的主病主證,主要以中藥(或民族藥)各種劑型、各種途徑進行治療和/或以中醫(或民族醫)非藥物療法進行治療的方法。(注:選中醫治療時,需明確是采用中醫(1.1)或民族醫(1.2),不能填寫阿拉伯數字1)。2.中西醫:是指針對主要疾病和主要癥狀體征,結合運用中醫和現代醫學的技術方法,以及在中西醫結合研究中不斷創造的中西醫結合理論方法所進行的治療。(十九)轉科科別:如果超過一次以上的轉科,用“→”轉接表示。(二十)實際住院天數:入院日與出院日只計算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,計住院天數為3天。(二十一)門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫師在住院證上填寫的門(急)診中醫病證診斷、西醫診斷。15ppt課件(二十二)臨床路徑:應當根據對患者選擇的臨床路徑實際情況在“□”內填寫相應阿拉伯數字。(二十三)醫療機構中藥制劑:醫療機構中藥制劑是醫療機構根據本單位臨床需要經批準而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊的醫療機構中藥制劑以及省級食品藥品監督管理局批準的外院調劑使用的中藥制劑。(二十四)中醫診療設備:中醫診療設備(含民族醫診療設備)是指在診療活動中,在中醫理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品(包括所需軟件)。具體品種可以參考國家中醫藥管理局中醫診療設備評估選型推薦品目。(二十五)中醫診療技術:中醫診療技術是以中醫理論為指導的,以簡、便、廉、驗為特點的,能發揮中醫藥特色優勢的臨床實用技術。(二十六)辨證施護:指根據臨床辨證的結果,針對某種(類)疾病、癥狀(體征)在臨床護理中的突出問題,采取相應的中醫護理措施。16ppt課件(二十七)出院診斷:指患者出院時,臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫主要病證診斷、西醫診斷。1.主病:指患者在住院期間確診的主要中醫病名。2.主證:指患者所患主病的主要證候。3.主要診斷:指患者住院過程中對身體健康危害最大,花費醫療資源最多,住院時間最長的西醫疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病;產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。4.其他診斷:除主要診斷及醫院感染名稱(診斷)外的其他西醫診斷,包括并發癥和合并癥。17ppt課件(二十八)入院病情:指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有,分為:1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無。根據患者具體情況,在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。1.有:對應本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”,術后經病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定:對應本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結果,腫物性質未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明:對應本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無:在住院期間新發生的,入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現圍手術期心肌梗死。18ppt課件(二十九)損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質,如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。(三十)病理診斷:指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷,包括術中冰凍的病理結果。病理號:填寫病理標本編號。(三十一)藥物過敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中,明確的藥物過敏史,并填寫引發過敏反應的具體藥物,如:青霉素。(三十二)死亡患者尸檢:指對死亡患者的機體進行剖驗,以明確死亡原因。非死亡患者應當在“□”內填寫“-”。(三十三)血型:指在本次住院期間進行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查,則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據患者血型檢查結果填寫。19ppt課件(三十四)簽名。1.醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中,病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽,其他級別的醫院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區的負責醫師代簽。2.責任護士:指在已開展責任制護理的科室,負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員:指負責病案編目的分類人員。4.質控醫師:指對病案終末質量進行檢查的醫師。5.質控護士:指對病案終末質量進行檢查的護士。6.質控日期:由質控醫師填寫。(三十五)手術及操作編碼:目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。20ppt課件(三十六)手術級別:指按照《醫療技術臨床應用管理辦法》(衛醫政發〔2009〕18號)要求,建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同,手術分為四級,填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字:1.一級手術(代碼為1):指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術;2.二級手術(代碼為2):指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術;3.三級手術(代碼為3):指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術;4.四級手術(代碼為4):指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。(三十七)手術及操作名稱:指手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。21ppt課件(三十八)切口愈合等級,按以下要求填寫:切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術,但體表無切口或腔鏡手術切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口:指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術,如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。2.愈合等級“其他”:指出院時切口未達到拆線時間,切口未拆線或無需拆線,愈合情況尚未明確的狀態。22ppt課件(三十九)麻醉方式:指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。(四十)離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫相應的阿拉伯數字。主要包括:1.醫囑離院(代碼為1):指患者本次治療結束后,按照醫囑要求出院,回到住地進一步康復等情況。2.醫囑轉院(代碼為2):指醫療機構根據診療需要,將患者轉往相應醫療機構進一步診治,用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確,需要填寫轉入醫療機構的名稱。3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院(代碼為3):指醫療機構根據患者診療情況,將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復,用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明確,需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。4.非醫囑離院(代碼為4):指患者未按照醫囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出于個人原因要求出院,此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定,屬于非醫囑離院。5.死亡(代碼為5):指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。23ppt課件(四十一)是否有出院31天內再住院計劃:指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如:進行二次手術。(四十二)顱腦損傷患者昏迷時間:指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計,按照入院前、入院后分別統計,間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。(四十三)住院費用:總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和,凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的,住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險或新農合即時結報的地區,應當填寫“自付金額”。24ppt課件住院費用共包括以下10個費用類型:1.綜合醫療服務類:各科室共同使用的醫療服務項目發生的費用。(1)一般醫療服務費:包括診查費、床位費、會診費、營養咨詢等費用。中醫辨證論治費參照《全國醫療服務價格項目規范》新增和修訂項目(2007年)執行。(2)一般治療操作費:包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監護等費用。(3)護理費:患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。(4)其他費用:病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。25ppt課件2.診斷類:用于診斷的醫療服務項目發生的費用(1)病理診斷費:患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。(2)實驗室診斷費:患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。(3)影像學診斷費:患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振、B超、核素掃描、PET等影像學檢查費用。(4)臨床診斷項目費:臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類:(1)非手術治療項目費:臨床利用無創手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用,如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。(2)手術治療費:臨床利用有創手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。26ppt課件4.康復類:對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5.中醫類(中醫和民族醫醫療服務):利用中醫或民族醫技術和方法進行治療產生的費用。6.西藥類:包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。(1)西藥費:患者住院期間使用西藥所產生的費用。(2)抗菌藥物費用:患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用,包含于“西藥費”中。7.中藥類:包括中成藥和中草藥費用。(1)中成藥費:患者住院期間使用中成藥所產生的費用。(2)醫療機構中藥制劑費:患者住院期間使用醫療機構中藥制劑所產生的費用,包含于“中成藥費”中。(3)中草藥費:患者住院期間使用中草藥所產生的費用,包括中藥飲片和中藥配方顆粒。27ppt課件8.血液和血液制品類:(1)血費:患者住院期間使用臨床用血所產生的費用,包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。(2)白蛋白類制品費:患者住院期間使用白蛋白的費用。(3)球蛋白類制品費:患者住院期間使用球蛋白的費用。(4)凝血因子類制品費:患者住院期間使用凝血因子的費用。(5)細胞因子類制品費:患者住院期間使用細胞因子的費用。28ppt課件9.耗材類:當地衛生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫療服務項目所屬類別對一次性醫用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫用材料費”;除“手術治療”外的其他治療和康復項目(包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫治療”)中使用的耗材均列入“治療用一次性醫用材料費”;“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫用材料費”。(1)檢查用一次性醫用材料費:患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫用材料費用。(2)治療用一次性醫用材料費:患者住院期間治療所使用的一次性醫用材料費用。(3)手術用一次性醫用材料費:患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫用材料費用。10.其他類:其他費:患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。29ppt課件注意事項1.病案首頁中主要診斷選擇的基本原則(在入院錄中診斷的排序時可作為參考):當一個醫療事件中,選擇對健康危害最大,花費醫療精力最多、住院時間最長的那個疾病或情況,就是病人本次醫療全程的主要疾病——主要診斷。1.1本科疾病在前,它科疾病在后;1.2主要疾病在前,次要疾病在后;1.3原發疾病在前,繼發疾病在后(如“急性尿潴留,前列腺肥大”,應選擇“前列腺肥大”);
30ppt課件2023/7/24311.4急性病在前,慢性疾病在后;1.5后遺癥在前,原手術或疾病在后;1.6危及病人生命的疾病在前,其它疾病在后;1.7傳染性疾病在前,非傳染性疾病在后;1.8損傷或中毒在前,其它疾病在后;1.9藥費醫療時間多的在前,少的在后。
31ppt課件2023/7/24322.主要診斷選擇的幾個注意點:2.1對于既有治療又存在未治療的疾病,選擇已治的疾病為主要診斷。需要指出的是,治療并未限定為治愈或有效,當一個醫療事件中重要疾病經多方治療無效,伴隨疾病或并發癥治愈,某些情況未治時,仍選擇重要疾病診斷為主要診斷。2.2突出疾病的特異性,應選擇更能說明疾病詳細情況(病因、性質、部位等)的作為主要診斷。如:“腦血管意外、高血壓、下丘腦出血”,應選擇“下丘腦出血”為主要診斷。
32ppt課件2023/7/24332.3對未能確診病人主要診斷的選擇。病人因某些癥狀或體征或檢查結果異常住院者,患者在醫療終結時仍未能確診,那么癥狀、體征或異常發現可作為主要診斷2.4對于復雜情況主要診斷的選擇。如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現,則選擇病因診斷;如果出現的臨床癥狀不是病因的通常表現,而是某種嚴重的后果或疾病的發展的某個階段,那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷。但這是所涉及的臨床表現不是指疾病的終末期情況,即呼吸循環衰竭之類情況不能作為主要診斷。
33ppt課件2023/7/2434
2.5診斷術語中不應使用簡稱、俗稱、英文縮寫、以人名地名命名的疾病診斷、翻譯不準確或未翻譯的充當疾病診斷名稱。如:“上感(上呼吸道感染)、冠心(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)、再障(再生障礙性貧血)、DIC(彌漫性血管內凝血)、BFH(尿路感染)、SLE(系統性紅斑狼瘡)、Hunt,s綜合癥(耳帶狀皰疹)、Crhn,s(克隆氏病)、AD(老年性癡呆)”等。
34ppt課件2023/7/24352.6當二種疾病可以用合并編碼表示時,不要將這二種疾病分割編碼。要了解哪兩種疾病可以用合并編碼表示,要不然就會造成主要診斷選擇錯誤。如:“流行性感冒伴肺炎;急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎”等都應合并選為主要診斷,而不應將其分開診斷。
35ppt課件2023/7/24362.7疾病的晚期效應和臨床表現。如明確指出具體的臨床表現時,則選擇這些臨床表現為主要診斷;若未提及具體的臨床表現時,可用疾病的晚期效應作為主要診斷。如:“血吸蟲性肝硬化”,選擇反映臨床表現的肝硬化為主要診斷,不是選擇血吸蟲病晚期效應為主要診斷。36ppt課件2023/7/24372.8多處損傷原則上以危害健康最嚴重的損傷作為主要診斷。如:“肝破裂,股骨骨折,胸壁挫傷,全身多處擦傷”,選“肝破裂”為主要診斷。
37ppt課件2023/7/24382.9惡性腫瘤主要診斷選擇的幾個注意點:2.9.1原發腫瘤伴轉移,系第一次就診,選擇原發腫瘤為主要診斷。2.9.2原發腫瘤伴轉移,系再次就診,按診治腫瘤的性質或部位選擇主要診斷。2.9.3明確為腫瘤,未提及原發腫瘤部位的,按繼發腫瘤作為主要診斷。2.9.4惡性腫瘤已切除或已做其它治療,再次就診進行化療或放療,選擇化療或放療為主要診斷。2.9.5惡性腫瘤已切除,因患嚴重并發癥再次就診,則選擇此并發癥為主要診斷。
38ppt課件主要診斷選擇案例(一)主要診斷一般是患者住院的理由,原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。
案例1
【病歷摘要】5歲男童,以頭痛10天加重伴發熱嘔吐5天入院,既往有法洛氏四聯癥病史。查體頸項強直,克氏征可疑陽性,腦脊液檢查為無菌性炎性改變,考慮為病毒性腦膜炎。經脫水降顱壓、抗病毒治療,2周后癥狀緩解治愈出院。診斷示例:
出院診斷主要診斷病毒性腦膜炎其他診斷法洛氏四聯癥39ppt課件【案例評析】本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現,診斷明確,治療有效,主要診斷選擇本次住院的理由。(二)病因診斷能包括疾病的臨床表現,則選擇病因診斷作為主要診斷。案例2
【病歷摘要】中年男性,以反復發熱伴畏寒、寒戰10余天入院,入院后查血常規及其他炎癥指標明顯升高,血培養為肺炎克雷伯菌,住院治療期間出現膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據血培養藥敏結果抗感染治療,病愈出院。
40ppt課件【診斷示例】出院診斷主要診斷肺炎克雷伯菌敗血癥其他診斷膿毒性休克
【案例評析】有明確的血培養結果,敗血癥明確,膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現,故應以病因診斷為主要診斷。41ppt課件(三)以手術治療為住院目的的,則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。
案例3
【病歷摘要】患者女性,22歲,主因鼻堵三年,以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院,行鼻內鏡下鼻中隔矯正,術后病情好轉出院。【診斷示例】
出院診斷主要診斷鼻中隔偏曲其他診斷慢性鼻竇炎手術操作名稱2015年3月11日鼻內鏡下鼻中隔矯正術42ppt課件【案例評析】患者因鼻中隔偏曲行手術治療,主要術式為內鏡下鼻中隔矯正術,根據“以手術治療為住院目的的,則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷”的原則,應選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。
(四)以疑似診斷入院,出院時仍未確診,則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。
案例4
【病歷摘要】患者女性,38歲,主因發熱伴皮疹2周收入院,既往有高血壓病史1年,入院后完善免疫學自身抗體檢測等相關檢查,仍未能明確診斷,對癥治療后病情好轉出院。
43ppt課件【診斷示例】
出院診斷主要診斷系統性紅斑狼瘡可能性大其他診斷原發高血壓病【案例評析】本患者病史、癥狀不能除外系統性紅斑狼瘡的可能,但相關特異性檢查不支持,故選擇系統性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。
44ppt課件(五)因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院,出院時診斷仍不明確,則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。案例5
【病歷摘要】患者女童,3歲,因發作性抽搐2小時急診入院,體溫正常。入院后給予對癥治療,癥狀緩解,轉入專科醫院進一步治療。
【診斷示例】
【案例評析】患者因抽搐入院,入院時間短,原因不清,故選擇抽搐原因待查為主要診斷。
出院診斷主要診斷抽搐原因待查45ppt課件
(六)疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現,且本次住院以某種臨床表現為診治目的,則選擇該臨床表現作為主要診斷。疾病的臨終狀態原則上不能作為主要診斷。案例6
【病歷摘要】患者女性,66歲,因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天,以心功能不全收入院。既往風濕性心臟病30年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉出院。
【診斷示例】
【案例評析】患者在患風濕性心臟病、冠心病史過程中,出現了慢性心力衰竭急性加重的臨床表現,且此次住院的治療目的為心力衰竭,故主要診斷應為慢性心力衰竭急性加重。
出院診斷主要診斷慢性心力衰竭急性加重
46ppt課件(七)本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時,則該并發癥作為主要診斷。案例7
【病歷摘要】患者,男性,51歲,因嘔血1天住院,既往肝硬化病史10年,給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。
【診斷示例】
出院診斷主要診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷肝硬化門脈高壓47ppt課件【案例評析】患者入院后主要治療肝硬化的并發癥食管胃底靜脈曲張破裂出血,則主要診斷應選擇該并發癥。
(八)住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時,按以下原則選擇主要診斷:
1.手術導致的并發癥,選擇原發病為主要診斷;
2.非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病,按第十條選擇主要診斷。案例8.1.1
【病歷摘要】患者女性,53歲,因B超發現子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術,術后第2天出現腹脹不緩解,CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻,考慮為手術并發癥,行腹壁切口疝修補術,術后患者病情平穩出院。
48ppt課件【診斷示例】【手術名稱】
【案例評析】患者入院目的是擇期手術治療子宮肌瘤,術后雖然出現手術并發癥并給予手術治療,仍應選擇原發疾病作為主要診斷。
出院診斷主要診斷子宮平滑肌瘤其他診斷切口疝伴小腸梗阻
手術日期手術名稱2015年3月2日腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術2015年3月6日腹壁切口疝修補術49ppt課件
案例8.1.2
【病歷摘要】老年男性,因間斷腹痛2年入院。腹部B超膽囊增大,多發膽囊結石,考慮為慢性膽囊炎合并膽囊結石,行腹腔鏡下膽囊切除術。術后3天患者胸痛、喘憋,心內科會診考慮急性前壁心肌梗死,轉心內科行介入治療,病情穩定出院。
【診斷示例】
【手術示例】
出院診斷主要診斷慢性膽囊炎合并膽囊結石其他診斷急性前壁心肌梗死
主要手術腹腔鏡下膽囊切除術其他手術冠狀動脈支架置入術50ppt課件【案例評析】該例因慢性膽囊炎合并多發結石,行腹腔鏡下膽囊切除術,雖然出現圍手術期嚴重合并癥,并行介入治療,仍選擇與主要手術相對應的診斷作為主要診斷。案例8.2
【病歷摘要】患者男性,80歲,因發熱、咳嗽、咳痰4天,加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎疾病,入院后痰培養為金黃色葡萄球菌,血氣分析提示II型呼吸衰竭,給予抗炎、平喘等藥物,以及有創呼吸機輔助通氣治療,病情無改善,并出現急性前壁心肌梗死,給予保守治療,后病情逐漸加重,治療無效死亡。
51ppt課件【診斷示例】
【案例評析】患者此次因肺炎入院,給予抗感染、呼吸機治療,住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死,給予保守治療,按照主要診斷選擇原則:主要診斷一般是患者住院的理由,原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷,選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。
出院診斷主要診斷金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死
52ppt課件
(九)腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷:
1.本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的,選擇腫瘤作為主要診斷。
2.本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的,即使原發腫瘤依然存在,選擇繼發腫瘤為主要診斷。
3.本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的,選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。
4.本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的,選擇并發癥或該疾病為主要診斷。
53ppt課件
案例9.1
【病歷摘要】患者男性,76歲,因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術,術后低蛋白血癥,繼治療患者病情好轉出院。【診斷示例】
【案例評析】本例對腫瘤行手術治療,主要診斷為腫瘤。
出院診斷主要診斷胃腺癌其他診斷低蛋白血癥54ppt課件
案例9.2
【病歷摘要】患者男性,56歲,因頭痛、惡心、嘔吐1周入院。既往肺癌術后5年,頭部CT提示顱內占位性病變,考慮肺癌腦轉移,入院后行開顱手術治療,手術后患者病情好轉平穩出院。
【診斷示例
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