機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用PanPinhuaMD.XiangYaHospital,CSU主要內(nèi)容機(jī)械通氣簡(jiǎn)史機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥呼吸機(jī)的基本原理機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的并發(fā)癥Historyofventilation

1928年，Drinker和Shaw發(fā)明“鐵肺”箱式負(fù)壓治療機(jī)，成功搶救8歲患脊髓灰質(zhì)炎的小女孩，開(kāi)創(chuàng)了“機(jī)械通氣”史上的里程碑。

1946年，Bennet公司研制出世界第一臺(tái)初具現(xiàn)代呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機(jī)PR-1A（氣動(dòng)氣控壓力限制型）。人工通氣的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃鉂M足機(jī)體的需要，糾正缺氧和CO2潴留改善氧氣交換功能，改善氧合減少呼吸肌做功，恢復(fù)呼吸肌疲勞維護(hù)心血管功能穩(wěn)定機(jī)械通氣適應(yīng)證預(yù)防性通氣治療

危重患者有時(shí)雖然尚沒(méi)有發(fā)生呼吸衰竭，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險(xiǎn)性。指證如：

1．有發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者

①長(zhǎng)時(shí)間休克；②嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷；③嚴(yán)重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者腹部手術(shù)后；④術(shù)后嚴(yán)重?cái)⊙Y；⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者。

2．減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷

①心臟術(shù)后；②心臟貯備功能降低或冠狀動(dòng)脈供血不足的患者進(jìn)行大手術(shù)后。

機(jī)械通氣適應(yīng)證治療性通氣治療

臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無(wú)力、呼吸欲停或已停止、出現(xiàn)意識(shí)障礙、循環(huán)功能不全時(shí)；患者不能維持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計(jì)也不能恢復(fù)有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴(yán)重影響時(shí)，可應(yīng)用機(jī)械通氣治療。

機(jī)械通氣禁忌證①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未補(bǔ)充血容量之前呼吸機(jī)的組成和原理

可分為兩大部分或三部分：主機(jī)(氣路單元+監(jiān)控)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置

—床邊壓縮機(jī)+O2氣源

—中心氣源(Air、O2)(2.5~5.5)kg/cm2—進(jìn)主機(jī)高壓，出低壓，氣源要潔凈、干燥。呼吸機(jī)的組成和原理呼吸機(jī)主機(jī)工作原理①壓縮氣源的處理：減壓、過(guò)濾；②空氧配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥；③在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣；④同時(shí)監(jiān)控參數(shù)、滿足條件“切換”到呼氣相；⑤打開(kāi)或不完全打開(kāi)呼氣閥完成呼氣過(guò)程；⑥檢測(cè)病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個(gè)呼吸周期（下一個(gè)吸氣相的開(kāi)始）。呼吸機(jī)的基本原理示意圖呼吸機(jī)通氣模式的定義及特點(diǎn)——機(jī)械通氣模式（臨床常用）常用模式分類分析機(jī)械通氣吸、呼狀態(tài)機(jī)械通氣吸、呼狀態(tài)分析兩個(gè)“轉(zhuǎn)換或開(kāi)始∕切換”兩個(gè)“相或過(guò)程內(nèi)含保持”機(jī)械通氣和生理性呼吸的區(qū)別：控制通氣（CV）患者的呼吸方式完全由呼吸機(jī)控制，患者不做功。應(yīng)用CMV時(shí)，不能允許患者進(jìn)行自主呼吸，否則會(huì)造成患者與呼吸機(jī)的拮抗，所以有時(shí)需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑來(lái)抑制自主呼吸。應(yīng)用：（1）呼吸抑制或呼吸暫停（2）呼吸肌疲勞或衰竭（3）實(shí)施特殊通氣方式如反比通氣（4）呼吸力學(xué)檢測(cè)只有在CV時(shí)才準(zhǔn)確分類：VCV,PCV容量控制VCVF—t曲線，P—t曲線：容量控制設(shè)定容量：TV/MV=？時(shí)間：f、Ti、TeTrise、Tp、I:E=?壓力：Pmax=?PT/FT=?

壓力控制PCVF—t曲線，P—t曲線：壓力控制設(shè)定壓力：Pi-Level=？時(shí)間：f、Ti、

Prise、I:E=?壓力：Pmax=?PT/FT=?輔助通氣（AV）患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓力的降低或流量的改變來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)，觸發(fā)后呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的TV、f、I:E將氣體送給患者。觸發(fā)后患者不做功。應(yīng)用：患者自主呼吸必須穩(wěn)定，不能用于自主呼吸停止或呼吸中樞不穩(wěn)定的患者。關(guān)鍵：觸發(fā)靈敏度設(shè)置：一般壓力設(shè)置-0.5~-1.5cmH2o，流量1~3L/min輔助/控制通氣（AV/CV）指在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)再補(bǔ)充自主呼吸通氣量的不足。患者自主呼吸初的吸氣，在管道中產(chǎn)生負(fù)壓，這一負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)釋出一次潮氣量。故患者能控制通氣頻率，但每次釋出的潮氣量仍由呼吸機(jī)所控制。假如患者的自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸機(jī)頻率，則機(jī)械通氣轉(zhuǎn)變?yōu)镃MV。AMV只允許患者影響呼吸頻率，與CMV相比，患者可觸發(fā)吸氣，減少與呼吸機(jī)發(fā)生拮抗的可能性。輔助/控制通氣（AV/CV）AMV理論上有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①患者能根據(jù)生理要求，自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣量，減少呼吸功；②吸氣肌主動(dòng)收縮，吸氣相時(shí)使胸內(nèi)壓相對(duì)低于控制呼吸，因而可減輕對(duì)心臟循環(huán)的負(fù)擔(dān)。但實(shí)際上AMV只有在呼吸中樞功能正常，吸氣肌能產(chǎn)生較強(qiáng)的吸氣負(fù)壓，并且患者能配合的情況下，才能得到較好的效果。重癥呼吸衰竭患者因缺乏這些條件，應(yīng)用AMV不一定能奏效。。同步間歇指令通氣

SIMVF—t曲線，P—t曲線：間歇VCV/PCV+自主

TV/MV=？Pi-Level=？時(shí)間：f/RR

、Ti、

Trise、Tp、I:E=?壓力：Pmax=?

PT/FT=?fsimv=(0~f)?同步間歇指令通氣

SIMVSIMV與CMV、AMV之不同在于，無(wú)論是CMV還是AMV，患者均不能進(jìn)行任何自主的負(fù)壓呼吸（AV/CV只能使呼吸同步化），SIMV則允許患者不受任何阻力影響，自主地呼吸由呼吸機(jī)提供的相同溫度、濕度和氧濃度的氣體，并且呼吸機(jī)每隔一預(yù)定時(shí)間給予一次正壓通氣，正壓通氣也不受自主呼吸的影響。同步間歇指令通氣

SIMVSIMV也有缺點(diǎn)：①自主呼吸時(shí)因呼吸功的增加，氧耗量也增加；②呼吸驅(qū)動(dòng)力受損患者（如甲狀腺功能低下），不適于應(yīng)用NIMV、SIMV；③如應(yīng)用不當(dāng)，停用機(jī)械通氣的時(shí)間反可延長(zhǎng)。壓力支持PSVF—t曲線，P—t曲線：自主通氣模式壓力支持設(shè)定壓力：Pi-Level=？壓力：Pmax=?PT/FT=?自主通氣有NIMV或SIMV的呼吸機(jī)，如將機(jī)械通氣頻率調(diào)為0，則允許患者自行呼吸而無(wú)正壓通氣。現(xiàn)代呼吸機(jī)常另外專門(mén)設(shè)置了自主通氣按鈕，來(lái)調(diào)節(jié)自主呼吸。自主呼吸時(shí)加用PEEP，則為CPAP，有的呼吸機(jī)上把這一裝置標(biāo)為CPAP，PEEP為OkPa，則能自主呼吸。持續(xù)氣道正壓CPAPF—t曲線，P—t曲線：自主通氣模式壓力：PEEP、PT=?PT/FT=?其它通氣模式氣道壓力釋放通氣（APRV)雙相氣道正壓（BiPAP):區(qū)別CPAP成比例通氣（PAV):1:1,3:1壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV)容積保障壓力支持通氣（VAPSV)容積支持通氣（VSV）=PRVCV+PSV適應(yīng)性通氣（ASV)：最好機(jī)械通氣模式的發(fā)展演化呼吸機(jī)通氣模式的轉(zhuǎn)化

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用舉例COPD機(jī)械通氣COPD有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣的選擇NIPPV入選標(biāo)準(zhǔn)：PH7.30-7.35；PCO245-60mmHg；呼吸困難，R>25次/min排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定；意識(shí)障礙；有誤吸的危險(xiǎn)；痰液較多；近期有面部或胃食道手術(shù)；過(guò)度肥胖；不合作有創(chuàng)通氣：PH<7.25且PCO2>60mmHg；吸氧時(shí)PO2<40mmHg；有NIPPV的排除標(biāo)準(zhǔn)或NIPPV治療失敗。COPD通氣選擇80~85%的COPD急性加重呼吸衰竭可通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣糾正，避免插管。無(wú)創(chuàng)通氣可作為COPD的一線治療，爭(zhēng)取早期應(yīng)用，勿過(guò)早停機(jī)。有創(chuàng)模式以SIMV----PSV多用，有創(chuàng)途徑多選經(jīng)鼻氣管插管。PaCO2一般維持于50-60mmHg為理想，避免體內(nèi)酸堿過(guò)大波動(dòng)。ARDS機(jī)械通氣機(jī)械通氣是ARDS的關(guān)鍵性治療措施。基本原則：以最低的FiO2，最小的壓力或容積完成有效通氣，避免肺損傷。選用恰當(dāng)?shù)腜EEP。傳統(tǒng)方法新策略血?dú)庹Ｈ萘壳袚Q通氣模式VT10-15ml/Kg肺泡峰壓無(wú)限制吸呼比1：1