非酒精性脂肪肝的中西醫診治進展第1頁，課件共50頁，創作于2023年2月定義和類型定義

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關的代謝應急性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關肝硬化和肝細胞癌。

第2頁，課件共50頁，創作于2023年2月非酒精性脂肪肝類型肝內TG儲積>肝濕重的5%,>30%的肝實質細胞出現脂變遺傳-環境-代謝應激相關性疾病，是代謝綜合癥的肝臟表現臨床及病理診斷分型單純性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相關性肝硬化第3頁，課件共50頁，創作于2023年2月NAFLD的原發和繼發性相關因素

原發性向心性肥胖（55－90％）2型糖尿病（30－50％）/胰島素抵抗（～100％）高甘油三酯血癥（50－70％）繼發性中毒性酒精,工業和自然界毒物,可卡因,藥物營養性TPN,饑餓,惡病質,快速減重,神經性厭食,消瘦.惡性營養不良手術旁路術,盲襻(細菌過度繁殖)其他伴IR多囊卵巢綜合征,脂肪萎縮綜合征,胰島素受體或結合質缺陷不伴IRHBV,HCV,HDV,甲狀腺病,下丘腦-垂體病,celiac病,IBD先天性代謝性疾病（wilson病，α1AT缺乏，線粒體病變）第4頁，課件共50頁，創作于2023年2月脂肪性肝炎的病因分類非酒精性脂肪性肝炎:NASH酒精相關性脂肪性肝炎:AASH病毒相關性脂肪性肝炎:VASH藥物相關性脂肪性肝炎:DASH代謝相關性脂肪性肝炎:MASH

Bedossa2008第5頁，課件共50頁，創作于2023年2月代謝綜合征診斷標準1999WHO2005IDF2006亞太ATP-Ⅲ胰島素、空腹／餐后血糖↑腰圍:男≥94cm,女≥80cm下列5項中符合3項標準加下列≥2項標準加下列≥2項標準1.腰圍:男≥90cm,女≥80cm

(或)BMI≥25kg/㎡1.BMI＞30kg/㎡，腰/臀男>0.9女>0.851.TG＞150mg/dl(1.7mmol/L)或治療中2.TG≥150mg/dl(1.7mmol/L)或治療中2.TG≥150mg/dlHDL-C男<35mg/d女<39mg/d2.HDL-C男<40mg/dl(0.9mmol/L)女<50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C男<1.03mmol/L,女<1.29mmol/L3.血壓≥140/90mmHg3.血壓≥130/85mmHg或治療中/此前已診斷高血壓4.血壓≥

130/85mmHg或治療中/此前已診斷高血壓4.微量白蛋白尿≥20μg/min或白蛋白/肌酐≥20mg/g4.空腹血糖≥100mg/dl

(5.6mmol/L)或治療中/此前已診斷DM5.空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)或治療中/此前已診斷DM第6頁，課件共50頁，創作于2023年2月第7頁，課件共50頁，創作于2023年2月流行病學NAFLD的危險因素包括

1、膳食結構

2、生活方式

3、IR4、代謝綜合征組分返回第8頁，課件共50頁，創作于2023年2月自然轉歸NAFLD患者肝病的進展速度主要取決于初次肝活檢的組織學類型NAFL：進展慢，肝硬化發生率低（0.6-3%）。NASH：肝硬化發生率15-25%。第9頁，課件共50頁，創作于2023年2月NAFLD的自然史及轉歸

5-10y

10-15y

10y單純性脂肪肝NASH肝硬化肝病

17%

15-25%

亞急性肝衰竭HCC肝移植后復發

第10頁，課件共50頁，創作于2023年2月內臟肥胖作為中心作用

脂肪肝

234胰島素抵抗內臟脂肪組織炎癥、纖維化

1

代謝綜合征第11頁，課件共50頁，創作于2023年2月NAFLD患者肝內脂肪酸蓄積的來源60%來自脂肪組織的非酯化FA25%來自肝內脂肪生成15%來自飲食

第12頁，課件共50頁，創作于2023年2月2013年度體檢數據分析

本次體檢歷時10個月,共有17739人，參檢率96.56%。其中在職男職工12731人，在職女職工5008人，年齡分布：男性18-60歲；女性18-55歲。第13頁，課件共50頁，創作于2023年2月體檢數據分析第14頁，課件共50頁，創作于2023年2月第15頁，課件共50頁，創作于2023年2月高危人群B超和/或CT彌漫性脂肪肝飲酒史有無酒精性肝病轉氨酶異常(>1.5ULN)無有（>2次)非酒精性脂肪肝隨訪肝酶學異常脂肪肝＋肝炎非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖

代謝綜合征？第16頁，課件共50頁，創作于2023年2月NAFLD臨床診斷標準

凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病除原發疾病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征可有體重超重和（或）內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組分血清轉氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準第17頁，課件共50頁，創作于2023年2月B超診斷依據肝臟近場回聲彌漫性增強（高于脾臟和腎臟），遠場回聲衰減；肝內管道結構顯示不清晰；肝臟體積增大，肝邊緣角變鈍；彩超見肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常。

第18頁，課件共50頁，創作于2023年2月B超診斷依據肝臟近場回聲彌漫性增強（高于脾臟和腎臟），遠場回聲衰減；肝內管道結構顯示不清晰；肝臟體積增大，肝邊緣角變鈍；彩超見肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常。凡具備第1項加第2-4項之一者可確診為彌漫性脂肪肝；部分早期病變為局灶性、不均質脂肪肝改變。僅具備第1項者為彌漫性脂肪肝可能，需與肝硬化、彌漫性肝癌、血色病、糖原累及病、血吸蟲病等相鑒別。第19頁，課件共50頁，創作于2023年2月CT診斷依據

肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1.0可考慮存在彌漫性脂肪肝，CT平掃的診斷價值大于增強掃描肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

彌漫性肝臟密度降低也是肝硬化的CT征象之一。第20頁，課件共50頁，創作于2023年2月顯性肝硬化的診斷依據肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝臟表面不規則；肝內回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常；門脈主干管徑可增粗，脾臟體積增大；可能腹水和側支循環。第21頁，課件共50頁，創作于2023年2月高危人群長期過量飲酒肥胖癥：成人57.5％～74%，兒童22.5％～52.8%體重變化：近期體重變化顯著（>5kg）糖尿病：NIDDM40％、IDDM4.5％高脂血癥：20％～92％為高TG血癥慢性肝損：不明原因性轉氨酶輕至中度升高（～90％）或肝腫大接觸工業毒物及特殊藥物：有機溶劑、激素、某些抗心律失常、抗有絲分裂類藥物、鈣通道阻斷劑多種因素并存者脂肪性肝病的發生概率增高，肝病進展加快第22頁，課件共50頁，創作于2023年2月影像學診斷方法：B超、CT平掃，必要時加做MRI、DSA、MRS等檢查

優點：粗略判斷脂肪肝有無及其程度，反映肝內脂肪分布類型，提示是否已發展至顯性肝硬化，明確有無肝內占位性病變缺點：存在假陽性和假陰性，不能準確反映炎癥和纖維化及肝病的嚴重程度，不能提示脂肪肝的病因第23頁，課件共50頁，創作于2023年2月實驗室診斷協助判斷脂肪性肝病的大致病因GGT、AST/ALT、ASTm（天冬氨酸氨基轉移酶線粒體同功酶

）、HBV、HCV感染標志有助于明確NAFLD的具體病因及其伴隨疾病的嚴重程度血糖、血脂、尿酸、血常規、鐵蛋白、胰島素抵抗指數有助于區分NAFLD的類型及其嚴重程度根據有無肝功能損害和血清纖維化指標改變，初步反映

NAFLD是單純性脂肪肝還是NASH，以及是否合并肝纖維化；根據有無TB↑、PT延長、A↓，判斷NAFLD肝功能代償程度、亞急性NASH或失償期肝硬化/肝癌？第24頁，課件共50頁，創作于2023年2月

NAFLD的實驗室改變

常見改變血清轉氨酶（ALT/AST>1）、GGT、ALP、BA（血清膽汁酸）、HA（血清透明質酸）等輕至中度升高。TB一般正常。合并癥象50％血清鐵蛋白增高，6％～11％轉鐵蛋白飽和度增加，但肝組織鐵含量大多正常。20％可有IgA增高和ANA陽性。第25頁，課件共50頁，創作于2023年2月

實驗室改變

營養過剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、BG、TG、胰島素、尿酸常升高、胰島素抵抗指數增加營養不良：血清白蛋白、轉鐵蛋白、TC等下降，并常伴有營養性貧血第26頁，課件共50頁，創作于2023年2月排除其他肝病病毒性肝炎：血清HBeAg,HBVDNA,HCVRNA陽性Wilson病（肝豆狀核變性）：血清銅藍蛋白、銅氧化酶降低，角膜可見K-F環自身免疫性肝病：抗核抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體陽性第27頁，課件共50頁，創作于2023年2月

病毒性肝炎與脂肪肝

FrancescoN,etal.Hepatology2002;36:759HBV、HCV、HDV感染在導致匯管區炎癥的同時，可引起肝細胞脂肪變，其中以HCV感染最為明顯。丙型肝炎脂肪變以基因型3a感染最多見，但伴隨的肥胖特別是內臟性肥胖及DM與其脂肪變的關系可能比病毒本身更為重要。各型病毒性肝炎病程中由于過分強調營養和休息，導致短期內體重增長或肥胖，可導致“肝炎后”脂肪肝。第28頁，課件共50頁，創作于2023年2月確診依賴肝活檢、組織學檢查根據病變主體在肝小葉，以大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變為主要特征可考慮脂肪性肝病的診斷；參照肝脂肪變、肝細胞損傷、炎癥和纖維化的有無及其程度，可作出單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及其程度的判斷。第29頁，課件共50頁，創作于2023年2月肝活檢及組織學診斷低倍鏡下視野內30%以上的肝細胞脂肪變，但無其他明顯組織學改變，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內脂肪變的肝細胞占30-50%為輕度，50-70%為中度，>70%為重度。視野內脂肪變的肝細胞占5-30%者僅稱為肝細胞脂肪變。第30頁，課件共50頁，創作于2023年2月NAFLD治療的宗旨防治其相關危險因素逆轉NAFLD病變，防止NASH進展為肝硬化、經末期肝病和肝癌阻止或改善與IR和MS有關的終末器官病變延長患者生命并提高其生活質量第31頁，課件共50頁，創作于2023年2月治療策略

糾正潛在的危險因素避免加重肝臟負擔；針對肝病的藥物治療。第32頁，課件共50頁，創作于2023年2月糾正潛在的危險因素控制體重、減少腰圍改善胰島素抵抗，降低血糖調整血脂降低血壓

改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板（玻立維、已酮可可堿）？第33頁，課件共50頁，創作于2023年2月治療對策健康宣傳教育，改變生活方式1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ(500-1000千卡)2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量3）中等量有氧運動，每周4次以，累計鍛煉時間至少150min第34頁，課件共50頁，創作于2023年2月治療對策2、控制體質量，減少腰圍

第35頁，課件共50頁，創作于2023年2月

飲食和運動的推薦方案飲食蛋白質20%,碳水化合物≥50%,脂類≤30%(7%~10%為SFA)熱量減少500~1000kcl/d以期減重0.5~1kg/w運動中度以上活動60分/d,每周至少5天以每間隔3天增加步行500步至每天步行10000~12000步慢行20~40分/d,騎自行車或游泳45~60分/d,可代替步行以期減少熱卡400kcl/d,促進減重

第36頁，課件共50頁，創作于2023年2月藥物治療

治療代謝綜合癥：1.改善胰島素抵抗：TZDs；二甲雙胍

2.調脂藥：他汀類；減少膽固醇和成、改善轉氨酶；依折麥布抑制膽固醇吸收；貝特類、------注意調脂藥肝毒性保肝、抗炎、抗氧化：1.水飛薊素（益肝靈

）、

2.維生素E、

3.熊去氧膽酸、牛磺酸、多烯磷脂酰膽堿等分子靶向治療腸道微生態調整劑：治療小腸細菌過度生長第37頁，課件共50頁，創作于2023年2月胰島素增敏劑指征NAFLD合并下列之一

T2DM、糖耐量損害、空腹血糖增高、內臟型肥胖兩類藥物胰島素受體激活劑：肝性IR↓二甲雙胍過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）激動劑：周圍型IR↓噻唑烷二酮類（TZDS）：吡格列酮、羅格列酮第38頁，課件共50頁，創作于2023年2月胰島素增敏劑的獲益及風險獲益改善胰島素敏感性、ALT、AST、GGT、CRP四項TZDS和二項二甲雙胍小樣本研究有組織學改善美國和日本均有一項前瞻多中心RCT，分別觀察TZDS和二甲雙胍與維生素E及安慰劑對NAFLD的療效風險TZDS：肝損害：除肝酶↑外，羅格列酮可能誘致肝脂肪浸潤↑和線粒體功能不全周圍水腫、體重增加：發生率4%-6%而其他降糖藥為1-2%心血管事件：包括心梗，FDA不推薦用于心功能3-4級者腎毒性：阿斯利康研究的PPARα/PPAγ雙重激動劑(Tesaslitajar)，因腎毒性（血清Cr↑）而中止研究致癌性：FDA要求所有PPAR需有為期2年的嚙齒類致癌試驗，才能遞交審評二甲雙胍：胃腸道反應影響依從性以往報道0-7%出現血清乳酸水平增高第39頁，課件共50頁，創作于2023年2月減肥藥指征指征及反指征指征：BMI>30Kg/m2或者BMI>27Kg/m2伴肥胖相關并發癥。反指征：妊娠或哺乳期、不穩定心臟病或嚴重的系統性疾病、未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）、有神經性厭食史或活動性精神病患者。對年齡小于18歲或大于65歲者需慎用。兩類藥物----------現在基本被淘汰脂酶抑制劑:奧利司他(orlistat)小型研究表明，可改善NASH患者的血清ALT、肝臟脂肪變、壞死炎癥活動度和纖維化中樞抑制劑:西布曲明(Sibutramine)：小型研究表明，可改善胰島素抵抗、血清ALT和超聲脂肪肝的程度利莫納班（Remonibant）：內生大麻素系統阻滯劑，減輕體重，改善肝臟和細胞能量代謝，目前正在進行II-III期臨床試驗第40頁，課件共50頁，創作于2023年2月調脂藥指征調脂藥指征原發疾病/基礎治療3-6個月后仍呈混合性高脂血癥者高脂血癥伴二個CVD危險因素藥物選擇他汀類：調脂、抗炎、抗氧應激、改善內皮功能、抗纖維增生貝特類：TG↓、HDL-C↑、PPARα激動劑普洛布考：TC/LDL-C↓、胰島素增敏及抗氧化劑作用左卡尼汀：TG/LDL-C↓、抗氧化及線粒體保護劑ω-3PUFA：TG↓、PPARα配體，改善IR、氧應激、炎癥及微循環第41頁，課件共50頁，創作于2023年2月調脂藥的獲益及風險獲益調脂藥尤為他汀類的多效性，可使部分NAFLD病變及生化改善，已有的5篇組織學報告肝脂變及炎癥↓，但對纖維化影響不明確能有效控制LDL-C及混合性高脂血癥延緩動脈硬化進程心血管事件↓22%，腦卒中↓16%，總死亡率↓22%風險肝損害孤立性ALT↑線粒體功能不全肝脂肪儲積加重：肝細胞SREBP表達↑、LDL-C受體↑肌病肌痛、肌炎、橫紋肌溶解癥膽石癥：貝特類停藥后高脂血癥反跳普羅布考可引起心律不齊

Leuis2007Ekstedt2007Argo2008第42頁，課件共50頁，創作于2023年2月避免加重肝臟損傷在治療IR及其相關疾病過程中，需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降可能誘發的肝病惡化，應盡可能選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖藥、降壓藥，必要時預防性聯合使用多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。一般地，每天攝入20g乙醇不會造成明顯的肝臟損傷，但是對于NAFLD患者可能沒有安全的飲酒量，故應盡量減少飲酒量并盡可能戒酒。此外，應盡可能少用或不用地爾硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。第43頁，課件共50頁，創作于2023年2月避免加重肝臟損傷在治療IR及其相關疾病過程中，需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降可能誘發的肝病惡化，應盡可能選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖藥、降壓藥，必要時預防性聯合使用多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。一般地，每天攝入20g乙醇不會造成明顯的肝臟損傷，但是對于NAFLD患者可能沒有安全的飲酒量，故應盡量減少飲酒量并盡可能戒酒。此外，應盡可能少用或不用地爾硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。第44頁，課件共50頁，創作于2023年2月針對肝病的藥物治療

盡管目前尚無足夠證據表明保肝藥物能夠減少肝內脂肪含量，但其有可能通過修復生物膜、拮抗氧應激/脂質過氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纖維化等機制，提高單純性脂肪肝防范“二次打擊”的能力，減輕NASH時肝細胞損傷及炎癥壞死程度，從而阻止慢性肝病進展