第30頁共30頁創建二級甲?等綜合醫院?實施方案?各科室：?為深化醫藥?衛生改革，?促進醫院建?設，保證醫?療安全，持?續改進服務?質量，提高?醫院管理水?平和服務效?率，切實促?進我院的發?展，根據《?陜西省醫院?等級評審(?復審)工作?方案》文件?要求，結合?我院實際，?從即日起正?式啟動創建?二級甲等綜?合醫院工作?，并將向上?級衛生行政?主管部門提?出創建二級?甲等綜合醫?院的申請。?為此，醫院?要求全院職?工積極行動?起來，圍繞?創建二級甲?等綜合醫院?這個中心目?標，統一思?想、統一認?識、統一行?動，團結一?心，把各項?工作做細、?做實、做嚴?、做好。為?保證創建二?級甲等綜合?醫院工作的?順利實施，?特制定如下?實施方案。?一、指導?思想以《?二級綜合醫?院評審標準?(____?年版)實施?細則》為標?準，以提高?醫療服務質?量、保證醫?療安全為核?心，以創建?二級甲等綜?合醫院工作?為動力，進?一步加強醫?院管理，強?化科室建設?及整體內涵?建設，提升?醫院綜合水?平。通過二?級甲等綜合?醫院的創建?及評審活動?，進一步完?善醫院科學?管理的長效?機制，提升?醫院的綜合?實力，促進?醫院全面、?協調、可持?續發展。?二、目標任?務堅持“?以評促建、?以評促改、?評建并舉、?重在內涵”?的方針，通?過系統、規?范、深入的?自查整改工?作，不斷加?強醫院自身?建設，全面?規范醫院管?理，推動醫?院管理水平?和醫療服務?質量再上新?臺階。力爭?____年?____月?底前通過市?衛生局對我?院二級甲等?綜合醫院的?驗收。三?、組織領導?(一)成?立二級甲等?綜合醫院創?建領導小組?組長：副組?長：成員：?(二)創?建領導小組?下設辦公室?(二甲辦)?主任：?副主任：?成員：各職?能科室負責?人(三)?領導小組下?設五個小組?1、管理?組(1)?、管理組一?組(行政管?理組)組長?：成員：?各職能科室?負責人(2?)、管理組?二組(醫政?管理組)組?長：成員：?各臨床科室?主任(3?)、管理組?三組(院感?管理組)?-2各職?能部門要克?服畏難情緒?，加強組織?領導，明確?責任分工，?根據醫院實?施方案，及?時進行工作?布置、落實?，認真組織?學習培訓，?加大督促指?導、檢查考?核，做好資?料的收集整?理建冊歸檔?工作。各小?組在組長的?具體負責下?，責任到人?，有計劃、?有步驟地完?成創建工作?。四、實?施步驟與要?求(一)?第一階段：?學習動員階?段(年月—?年月)1?、醫院召開?全院職工動?員大會，宣?講創建工作?的重要性，?布置實施方?案、各階段?工作安排和?工作要求，?調動全院每?一個職工的?積極性，齊?心協力，通?力合作，扎?扎實實地做?好工作。?2、二甲辦?根據《二級?綜合醫院評?審標準實施?細則》(_?___年版?)的要求和?我院實際情?況，分解任?務，落實到?科室部門和?責任人。?3、各臨床?科室應緊密?聯系工作實?際，認真學?習《二級綜?合醫院評審?標準實施細?則》(__?__年版)?，按照要求?，逐條落實?，做好本科?室創建工作?計劃，落實?工作措施，?召開工作會?議，做好宣?傳發動工作?。4、根?據醫院階段?性工作重點?，利用網絡?、宣傳欄、?醫院信息等?多種形式廣?泛宣傳、層?層動員。營?造“人人參?與、事事關?系”的濃厚?氛圍。(?二)第二階?段。自查整?改階段(年?月--年月?)。1、?各職能部門?及科室，根?據本部門、?科室的工作?情況，按照?評審標準的?要求，逐條?對照檢查，?對沒有做到?位的工作及?時完善。各?職能部門及?科室工作要?銜接，各種?資料要相互?對應，努力?做到能得到?的分堅決不?能丟。2?、醫院統一?組織模擬評?審檢查方式?，針對普遍?問題、薄弱?環節，-?4五、工?作要求(?一)統一思?想，加強領?導。醫院等?級創建工作?，是進一步?深化醫藥衛?生體制改革?，強化醫院?內涵建設，?提升醫院綜?合實力的重?要推力。是?醫院一項長?期工作，密?切關系到醫?院的長遠發?展和職工的?切身利益。?全院干部職?工要高度重?視，充分認?識創建工作?的重要性、?緊迫性和艱?巨性，切實?加強組織領?導，明確責?任分工，各?科室要按照?標準要求理?順各自管理?工作并形成?常態，重點?抓好醫療質?量、安全和?法律、醫療?常規的執行?。全院職工?以飽滿的熱?情、積極的?態度、扎實?的工作，確?保創建二級?甲等綜合醫?院順利通過?。(二)?精心組織，?狠抓落實。?各責任科室?要按照創建?工作實施方?案總體安排?，統籌規劃?，認真組織?對《二級綜?合醫院評審?標準(__?__年版)?實施細則》?的學習和培?訓，并嚴格?按照評審標?準組織自查?，對自查工?作中發現的?問題，客觀?對待，及時?整改。(?三)廣泛宣?傳，及時總?結。通過培?訓、考核、?簡報、橫幅?、院內網等?宣傳渠道，?廣泛發動，?層層動員，?營造“創建?在我心，落?實在我行”?的濃厚創建?氛圍，及時?報道創建工?作的進展和?取得的階段?性成績，加?強經驗交流?，互相學習?和借鑒好的?工作思路和?做法，確保?創建工作在?全院職工的?支持下有序?開展。(?四)定期督?查，嚴肅紀?律。創建?二級甲等綜?合醫院實施?方案（二）?為進一步?推進我院二?級甲等綜合?醫院評審工?作，按照上?級衛生行政?部門的要求?，根據《二?級綜合醫院?評審標準(?____年?版)實施細?則》內容，?結合醫院實?際情況，經?院務會討論?通過，制定?本實施方案?。一、工?作目標進?一步加強醫?院自身建設?和管理，持?續改進醫療?質量，保證?醫療安全，?改善醫療服?務，更好地?履行社會職?責和義務，?提高整體服?務水平和能?力，滿足人?民群眾多層?次的醫療服?務需求，并?順利通過上?級衛生行政?部門組織的?等級評審，?達到二級甲?等綜合醫院?標準。二?、組織保障?(一)成?立二級甲等?綜合醫院評?審工作委員?會：主任：?____院?長副主任：?____副?院長___?_副院長委?員：職責?。全面負責?二級甲等醫?院評審工作?的領導、組?織及督查工?作。(二?)成立二級?甲等綜合醫?院評審工作?辦公室和職?能小組：?1.成立二?級甲等綜合?醫院評審工?作辦公室(?簡稱“二甲?辦”)，辦?公室主任為?____副?院長，副主?任為，成員?為等。工作?職責如下：?1)“二?甲辦”職責?為。根據《?二級綜合醫?院評審標準?》進行資料?完善、安排?落實和監督?檢查，由各?職能科室、?臨床科室及?藥學、醫技?科室分工協?作完成；負?責各科室資?料的收集、?匯總、反饋?及整理工作?；負責安排?專家指導和?授課；負責?向二級甲等?綜合醫院評?審工作委員?會和醫院領?導提交較重?大的事項、?進展情況；?負責匯集資?料形成初查?報告；根據?有關規定決?定獎懲事項?等。2)?“二甲辦”?日常工作由?各職能工作?組組織安排?，按照制定?的計劃和任?務目標開展?各項工作。?3)“二?甲辦”每周?定期或擇期?進行集體辦?公，由主任?負責召集。?工作內容包?括各職能科?室負責人報?告工作進展?、提交需要?協調處理的?問題；主持?協調處理院?科和職能科?室與各科室?之間存在的?問題、并安?排工作任務?；討論決定?向二級甲等?綜合醫院評?審工作委員?會和醫院領?導提交較重?大的事項等?。4)“?二甲辦”每?月(第一周?)組織人員?對各科室“?二甲”資料?準備和落實?情況進行監?督檢查，檢?查結果及時?反饋，并提?出整改意見?。5)負?責其他與二?級甲等綜合?醫院評審工?作相關的事?項。2.?按照目前醫?院領導的分?工成立四個?職能工作組?：1)督查?組：組長為?____，?副組長為_?___，成?員為。負責?二級甲等?綜合醫院評?審工作的全?程督查。?2)秘書組?。組長為_?___，副?組長為__?__，成員?為____?、臨床和功?能科室各挑?選一名對電?腦和文秘知?識相對水平?高的人員。?負責二級甲?等綜合醫院?評審工作中?的資料組織?編寫、收集?、整理，各?科室挑選來?的人員還是?各科與“二?甲辦”的資?料往來信息?員。3)?行政管理工?作組：組長?為____?副院長，副?組長為__?__，成員?為各職能科?室工作人員?，負責辦公?室、人力資?源、財務、?后勤、保衛?和分管科室?的二級甲等?綜合醫院評?審的各項工?作，并負責?辦公用品保?障；4)?醫療業務管?理工作組：?組長為__?__副院長?，副組長為?____，?成員為__?__，負責?醫療、護理?、藥學和醫?技科室的二?級甲等綜合?醫院評審的?各項工作。?下設若干職?能工作小組?：(1)?醫療工作小?組。組長為?____，?副組長為_?___，成?員為___?_、___?_、___?_、中醫科?主任、麻醉?科、口腔科?。負責醫療?方面的二級?甲等綜合醫?院評審的各?項工作；?(2)護理?工作小組：?組長為__?__，副組?長為___?_，成員為?各科護士長?，負責護理?、院感方面?的二級甲等?綜合醫院評?審的各項工?作；(3?)藥學工作?小組：組長?為____?，副組長為?____，?成員為藥劑?科工作任務?人員，負責?藥學方面的?二級甲等綜?合醫院評審?的各項工作?；(4)?醫技工作小?組：組長為?____，?副組長為_?___，成?員為醫技?各科室工作?人員，負責?檢驗、病理?、放射、b?超、心電圖?等醫技方面?的二級甲等?綜合醫院評?審的各項工?作；(5?)信息、病?案工作小組?。組長為_?___，副?組長為__?__，成員?為信息、病?案科工作人?員。負責信?息、病案方?面的二級甲?等綜合醫院?評審的各項?工作；3?.各科室成?立“二甲”?工作小組，?科主任為組?長，科室副?主任和護士?長為副組長?，負責安排?本科室二級?甲等綜合醫?院評審的各?項工作。?三、工作方?案(一)?啟動和動員?。分別召開?院務會、科?主任護士長?例會討論醞?釀二級甲等?綜合醫院評?審工作實施?方案；召開?全院職工大?會進行思想?動員，公布?實施方案，?確立以“二?甲”為中心?的工作思想?，全院上下?團結一致，?齊心協力做?好二級甲等?綜合醫院評?審的各項準?備工作。?(二)制定?計劃并監督?實施。各職?能工作組和?科室工作小?組制定出詳?細的工作計?劃和目標報?“二甲辦”?，并保證落?實；另外，?每周(周一?)要向“二?甲辦”報告?工作進度和?計劃。“二?甲辦”負責?對工作計劃?進行審核，?并督查落實?情況。(?三)培訓指?導?！岸?辦”定期邀?請省市專家?進行培訓和?指導，重點?解決有難度?和核心條款?方面的內容?，并對醫院?“二甲”工?作進行評價?指導。各科?室按照“二?甲辦”下發?的材料及時?組織科室人?員學習，認?真做好落實?工作，必要?時可邀請相?關職能科室?負責人進行?指導。(?四)工作制?度：1.?建立以二級?甲等綜合醫?院評審為中?心的工作制?度，每天上?午以正常醫?療工作為主?，下午全院?上下集中精?力進行“二?甲”資料準?備、完善和?落實。還要?進行必要的?加班。2?.全體成員?必須嚴格遵?守工作制度?和工作紀律?，不得遲到?、早退、無?故缺勤及敷?衍塞責，違?反紀律者按?醫院管理相?關規定進行?處理。(?五)限時強?化訓練式運?行管理。對?各項補充和?完善的制度?進行限時強?化訓練式運?行管理，根?據運行情況?查找問題，?逐步完善，?持續改進，?力求實效。?(六)制?定獎罰制度?。根據需要?制定相應的?獎罰制度，?適當加重處?罰力度，保?證實施。?1.獎勵(?在順利通過?“二甲”評?審的前提下?)：1)評?選優秀科室?，給予獎勵?人民幣元(?條件：科室?工作認真，?資料準備充?分，在評選?過程中無差?錯，被專家?表揚，經醫?院評選確定?)。2)?評選優秀個?人，給予獎?勵人民幣元?(條件。個?人工作業績?突出，為評?審工作作出?突出貢獻，?被專家表揚?，經醫院評?選確定)。?2.處罰?：1)對?于在“二甲?”評審工作?過程中和評?審時表現較?差和存在問?題的科室或?個人給予相?應的處罰；?2)處罰?決定由“二?甲辦”做出?，院領導批?準后通知財?務科執行；?3)處罰?的情況有。?科室消極對?待評審工作?、工作進度?緩慢、在評?審或專家督?導時發現較?重大的缺陷?及其他影響?醫院“二甲?”評審的問?題，經“二?甲辦”確認?后，給予扣?罰科室元，?并扣罰科室?主任、副主?任及護士長?元，情節嚴?重時予以免?職、開除處?分；個人在?評審或專家?督導時出現?明顯錯誤或?失誤、態度?較差及其他?影響“二甲?”評審的問?題，經“二?甲辦”確認?后，扣罰元?。四、實?施步驟(?一)宣傳動?員、啟動階?段(___?_年月)?1.召開全?院動員大會?，公布實施?方案、扎扎?實實地做好?動員工作。?2.“二?甲辦”各職?能工作組和?科室工作小?組，認真按?照《二級綜?合醫院評審?標準(__?__年版)?實施細則》?逐條比對、?找出差距、?查漏補缺，?制定工作計?劃，并上交?“二甲辦”?。3.必?要時邀請專?家進行培訓?和指導，參?觀學習其他?縣區醫院的?成熟經驗。?(二)組?織實施階段?(____?年月至__?__年月)?1.各職?能工作組和?科室工作小?組要按照標?準要求，結?合醫院的具?體情況，補?充和完善資?料，每周有?工作重點，?每月有檢查?考核結果，?加大管理考?核力度。按?照科室職能?職責，落實?好各項工作?。2.各?科室要加強?工作落實。?各科室、各?部門按照醫?院的安排，?認真落實“?二甲辦”下?發的文件和?制度，科室?工作小組認?真做好與醫?院“二甲辦?”的協調聯?系工作。?3.“二甲?辦”要按照?評審標準細?則和工作計?劃，定期組?織全面督查?。4.必?要時邀請專?家進行培訓?和指導。?(三)自查?自糾階段(?____年?月至___?_年月)?1.自查準?備。各科室?對實施的各?項制度進行?自查，對照?評審標準，?查缺補漏，?進一步健全?各項制度，?完善醫療規?范，通過努?力多得分值?，要做到不?丟分，分分?必爭。2?.整改提高??！岸邹k?”組織進行?達標自查，?找出存在的?不足和缺陷?，并及時制?定措施進行?整改，重點?是有難度和?核心條款方?面的內容，?在本階段要?逐一落實。?3.督查?改進。邀請?上級專家來?我院督查、?評價和指導?，促進各項?評審準備工?作的進一步?規范和完善?，“二甲辦?”根據專家?組檢查結果?，形成書面?報告上報二?級甲等綜合?醫院評審工?作委員會，?提出進一步?整改意見，?針對核心要?素的實際情?況，重點整?改。4.?持續改進。?建立長效持?續性改進的?機制，加強?制度落實監?管，由專門?的部門和人?員負責各項?工作的持續?改進。(?四)迎評階?段(___?_年月)?1.“二甲?辦”匯總全?院資料，按?照要求和程?序向上級衛?生行政部門?申請評審。?2.“二?甲辦”安排?部署各項迎?評工作。?五、工作要?求1.各?科室要高度?重視二級甲?等醫院評審?工作，樹立?正確的工作?態度，克服?困難，迎難?而上，為評?審工作打好?堅實的基?礎，創造良?好的條件。?2.各科?室必須密切?配合“二甲?辦”的工作?，做到資料?保存規范，?制度落實有?力，評審準?備充分。?3.評審工?作堅持“誰?主管，誰負?責”的工作?責任制，各?科室主任是?本科室評審?工作的第一?責任人，同?時要求全院?人員在評審?工作中切實?履行好職責?，真抓實干?，確保順利?通過“二甲?”評審。?六、本實施?方案將根據?工作過程中?遇到的問題?及時作出調?整和補充完?善，持續改?進。創建?二級甲等綜?合醫院實施?方案（三）?(初稿)?我院經過?八年的發展?，已初步具?備申報國家?二級綜合醫?院的條件，?經醫院董事?會研究決定?：為提高?我院綜合實?力，從__?__年__?__月__?__日起，?正式啟動創?建國家二級?甲等綜合醫?院(以下簡?稱二甲)的?工作。醫?院等級評審?是衛生行政?部門對醫院?依法執業、?醫療質量和?安全、技術?水平、人才?隊伍、教育?科研、文化?建設、醫療?服務、醫德?醫風、財務?管理、醫院?績效及其他?執業活動進?行綜合評價?。為促進醫?院內涵建設?，提高醫療?質量，保障?醫療安全，?優化服務環?境，提高醫?院管理水平?和服務效率?，更好地滿?足廣大群眾?看病就醫需?求，根據《?二級綜合醫?院評審標準?(____?部____?版)》等文?件要求，結?合我院實際?，制定本方?案。一、?指導思想?緊密圍繞醫?院能力建設?，加強環節?管理，全院?動員，提高?各項工作質?量，推進醫?院科學建設?，構建和諧?醫院，全面?達到二級甲?等醫院評審?標準要求。?通過二級醫?院的創建達?標，進一步?完善醫院管?理長效機制?，提高醫院?整體實力，?促進醫院可?持續發展。?二、目標?任務我院計?劃參加__?__年度二?級綜合醫院?等級評審，?爭創二級甲?等醫院，全?面規范醫院?管理，建立?一支醫德醫?風良好，技?術精湛，服?務優良的職?工隊伍和合?理的人才梯?隊。醫院整?體實力和技?術水平進入?同級醫院水?平，促進醫?院全面協調?、可持續發?展，使醫院?管理規范化?、信息化、?科學化。力?爭在___?_年___?_月底以前?通過省級評?審委員會對?我院二甲的?評審驗收。?三、評審?內容根據?《二級綜合?醫院評審標?準(___?_部___?_版)》，?二級綜合醫?院評審指標?有以下內容?：1、評?審的重點主?要有醫院的?依法執業，?醫院功能定?位，醫療質?量和安全，?技術水平、?人才隊伍、?教學科研、?文化建設、?醫院服務、?財務管理、?醫院績效、?醫德醫風、?群眾滿意度?及其它執業?活動進行綜?合評價。?2、評審標?準及指標：?二級綜合?醫院評審標?準分六個部?分，總分為?____分?，有___?_余項指標?，____?余項子指標?。其中：醫?院管理__?__分，醫?療質量與醫?療安全管理?____分?，醫院感染?管理與持續?改進___?_分，護理?管理與質量?持續改進_?___分，?醫技科室管?理____?分，核心統?計指標__?__分。?評審總分≥?____分?的定為甲等?，評審總分?≥____?分定為乙等?，評審總分?≥____?分定為丙等?。3、多?以進行現場?考核為主：?(1)_?___全院?中層以上干?部參加有關?法律法規管?理和相關知?識的考試(?包括科主任?、護士長)?參加人員不?少于___?_人。(?2)___?_醫務人員?對“規章制?度、操作規?程、三基三?嚴”進行考?核。(3?)對醫務人?員進行問卷?、面試提問?考核，對患?者及其家屬?進行問卷調?查。(4?)查看醫_?___文件?、病案等相?關資料，包?括文字、圖?片、視頻資?料等。(?5)對醫院?設施，設備?等情況進行?實地查看。?(6)臨?時通知受檢?醫院接受急?診、會診演?練。(7?)首先聽取?醫院匯報，?分組檢查(?管理組，臨?床Ⅰ、Ⅱ組?，護理組)?進入科室聽?取科主任匯?報并實地察?看。四、?成立___?_、明確職?責為加強?對醫院創建?二級綜合醫?院工作的_?___領導?，經領導班?子會議研究?，決定成立?“富源陽光?醫院創建二?級綜合醫院?工作領導小?組”，全面?負責創建二?級綜合醫院?工作的領導?指揮、__?__實施工?作。1、?成立創建工?作領導小組?組長：肖雄?副組長：_?___俊?成員：王維?禮、張金-?-____?、趙英、彭?朝玉創建二?級綜合醫院?領導小組下?設創建等級?醫院辦公室?(簡稱創等?辦)，辦公?室設在王維?禮副院長辦?公室。主任?：王維禮副?主任：張金?--___?_成員。?李小蕎、李?方、彭朝玉?、林青、肖?澤、韓麗。?2、創建?二級綜合醫?院領導小組?職責：(?1)、創建?工作實行主?要領導掛帥?、分管領導?主抓，職能?部門及各科?室各負其責?的工作責任?制。(2?)、創建二?級綜合醫院?領導小組，?全面負責我?院創建二級?綜合醫院工?作的領導、?____及?指揮工作，?做好創建過?程中各項工?作的督導協?調，考核、?自評、初評?、報評、迎?檢等工作。?(3)、?創等辦在醫?院創建領導?小組的領導?下，負責創?建二級綜合?醫院的具體?工作，制訂?全院創建實?施方案、各?階段工作安?排和工作要?求，督促指?導、檢查考?核創建工作?，、匯總分?析各類資料?信息，作好?上下反饋，?完成創建所?需的各種相?關資料。創?等辦根據工?作需要隨時?可抽調相關?工作人員。?(4)、?各職能部門?、各科室要?克服畏難情?緒，加強_?___領導?，明確責任?分工，根據?醫院創建實?施方案、各?階段工作安?排和要求，?及時進行布?置、落實，?認真___?_學習培訓?，深刻領會?其精神實質?，加大督促?指導、檢查?考核力度，?作好資料的?、建冊歸檔?工作。(?5)、全院?各科室在醫?院創建領導?小組的統一?部署下，成?立創建工作?小組，在科?主任和護士?長的具體負?責下，責任?到人，有計?劃、有步驟?地完成本科?室的創建計?劃、醫院階?段性工作安?排及相關資?料準備工作?。(6)?、根據醫院?階段性工作?重點，利用?宣傳欄、網?絡、電視、?____等?各種形式廣?泛宣傳，層?層動員，營?造“人人參?與創建，事?事關系評審?”的創建二?級綜合醫院?的濃厚氛圍?。(7)?、創建領導?小組、創等?辦及各職能?部門結合醫?院階段性工?作及具體情?況，適時召?開各種會議?，研究分析?重大事項，?制定工作策?略。(8?)、創建領?導小組要適?時向衛生主?管部門匯報?我院創建二?級綜合醫院?的進展情況?，以便獲得?上級部門的?支持和幫助?。3、分?設創建工作?小組根據?考核標準共?計七章節指?標，每章設?立工作小組?，負責完成?該章評審任?務。(1?)第一小組?由王維禮負?責。成員?：張金--?____、?趙英、李小?蕎、李方。?評審內容：?醫院功能與?任務。(?2)第二小?組由張金-?-____?負責。成?員：李方、?林青、陳丹?橋、肖澤。?評審內容：?醫院服務。?(3)第?三小組由王?俊負責。?成員：彭朝?玉、李方、?瞿聰、韓麗?。評審內容?：患者安全?目標。(?4)第四小?組由肖雄負?責。成員?。王俊、彭?朝玉、瞿聰?、王立明、?唐世華、楊?斌、李方、?王浩、張富?華、孫婭麗?、韓麗。?評審內容。?醫療質量安?全管理與持?續改進。?(5)第五?小組由彭朝?玉負責。?成員：謝玲?、朱霞、李?芳芳、朱菜?芬、韓麗。?評審內容：?護理管理與?質量持續改?進。(6?)第六小組?由張金--?____負?責。成員?：王維禮、?李小蕎、林?青、肖澤。?評審內容：?醫院管理。?(7)第?七小組由趙?英負責。?成員：林青?、李方、李?小蕎、韓麗?、楊春麗、?趙晨。評審?內容：醫院?運行、醫療?質量與安全?監測指標。?3、各科?室創建工作?小組急診科?組長：李方?副組長：朱?菜芬成員?：全科職工?內科組長?：唐世華副?組長：朱霞?成員：全?科職工外科?(含皮膚科?)組長：瞿?聰副組長：?____立?明、謝玲?成員：全科?職工婦產?科組長：彭?朝玉成員?：胡惠、李?穩蓮、陳燕?兒科組長?：(暫缺)?成員：(?暫缺)眼?耳鼻喉科組?長：(暫缺?)成員：?(暫缺)?口腔科組長?：(暫缺)?成員：(?暫缺)傳?染科(未設?，與縣人民?醫院合作)?康復理療科?組長：楊斌?成員：李?芳芳、代玲?、高富強、?張夢中醫?科組長：楊?斌成員：?陳世明、代?玲、張夢、?李芳芳預?防保健科組?長：(暫缺?)成員：?中西醫結?合科組長：?(暫缺)?成員：麻?醉科組長：?韓麗成員?：王浩、王?猛飛、章發?燦、張澤錦?功能科組長?：孫婭麗?成員：丁華?、賀楊桃、?黃倩、丁現?華檢驗科?組長：周波?成員：田?松梅、竇賢?彪、田小君?、楊英影?像科組長：?張富華成?員：孫婭麗?、朱喬生、?孫志堅、丁?華藥劑科?組長：楊春?麗成員：?黃艷芳、孫?梅、葉銳?職責：按照?《二級綜合?醫院評審標?準(___?_部___?_版)》，?各科室創建?工作小組負?責本科室二?級甲等醫院?評審工作的?落實，嚴把?病歷、醫療?文書質量關?，建立健全?各項規章制?度，開展“?三基三嚴”?(“三基”?即：基本理?論、基本知?識、基本技?能?！叭龂?”即：嚴格?要求、嚴謹?態度、嚴肅?作風)培訓?，嚴格執行?診療操作規?程，完善各?項登記(登?記)，實施?好二級甲等?醫院評審工?作中本科室?各項內容。?4、明確?分工，責任?到人(1?)《二級綜?合醫院評審?標準(__?__部__?__版)》?各項考核指?標，分別指?定專人負責?，責任到人?，每位責任?人要按照評?審標準要求?____實?施，完善必?備資料，并?裝訂歸檔，?以備檢查。?(2)每?個科室選出?一名創“二?甲”工作信?息員，負責?評審聯絡工?作，負責收?集、編寫整?理二甲評審?所需的必備?資料。(?3)住院部?每位醫師篩?選、完善_?___份規?范病歷，以?備評審抽查?。(4)?每個臨床科?室選定__?__名醫生?，____?名護士作好?現場考核準?備工作，負?責到時接受?現場操作考?核，回答提?問。五、?實施步驟?結合我院創?建工作實際?，向市衛生?局申請設置?二級醫院時?間擬定在_?___年_?___月前?。申報評審?醫院等級時?間擬定在_?___年_?___月前?，創建工作?采取分階段?按計劃__?__實施。?第一階段?。宣傳動員?、健全__?__。__?__年__?__月__?__日～_?___年_?___月_?___日?1、制定創?建國家二級?甲等醫院的?實施方案，?醫院成立創?二甲工作領?導小組，組?建創二甲辦?公室及相關?工作機構，?分解、落實?工作責任范?圍。2、?召開全院創?建二級甲等?醫院的動員?大會，宣講?創建二級甲?等醫院對我?院生存和發?展的重要意?義，布置實?施方案、各?階段的工作?安排及工作?要求，調動?全院每一位?職工的積極?性，步調一?致、上下齊?心、通力合?作，扎扎實?實地做好創?建工作。?3、___?_各職能、?臨床、醫技?科室的工作?人員認真學?習，深刻領?會《二級綜?合醫院評審?標準(__?__部__?__版)》?等標準辦法?細則的精神?實質及目的?要求。依據?標準辦法細?則，結合工?作實際，逐?條對照，找?出差距，切?實做好本職?工作。4?、全院各科?室按照醫院?的實施方案?、各階段的?工作安排和?要求，結合?科室的實際?情況，成立?科室創建小?組，制定創?建工作計劃?、月工作安?排和落實措?施。5、?____創?二甲相關_?___機構?負責人到先?進二甲醫院?參觀、學習?先進經驗，?以提升管理?水平和能力?。第二階?段。分解指?標、下達任?務、___?_實施。_?___年_?___月_?___日～?____年?____月?____日?1、在原?有的日常工?作的基礎上?，制定創建?工作進度時?間表，進一?步明確工作?重點，將任?務、指標分?解細化到科?室，各科室?根據院實施?方案制訂出?具體實施計?劃，成立以?科室主任為?科室第一責?任人，制定?并____?本科室創建?工作。抓好?各項工作的?落實。2?、對照《二?級綜合醫院?評審標準(?____部?____版?)》及各創?建____?的責任分工?要求，各創?建工作組及?各科室進行?全面的自查?、自我評價?、自我評分?，找出差距?和不足，結?合實際，制?定達標整改?方案，狠抓?落實，有計?劃、限期完?成。3、?各創建工作?小組及各科?室，必須按?照本科室制?定的達標整?改方案，結?合實際，逐?項落實，做?到每月有工?作重點，每?月進行檢查?考核，對檢?查中出現的?問題和不足?，及時提出?整改措施。?4、醫院?創建領導小?組，根據《?二級綜合醫?院評審標準?(____?部____?版)》，定?期(每__?__月一次?)進行全面?檢查，并將?檢查結果及?時反饋給各?科室，督促?其限期整改?。第三階?段。院內自?查自評階段?。____?年____?月____?日～___?_年___?_月___?_日1、?本階段，醫?院創二甲領?導小組對各?科室各項創?建工作進行?逐條、逐項?、檢查、梳?理、評定，?提出整改措?施。各創建?工作組和各?科室根據達?標工作的實?施情況，要?有計劃地進?行自查，不?斷地查漏補?缺。2、?各項必備資?料歸檔完畢?，邀請市內?有關專家來?院檢查、指?導，針對存?在問題及薄?弱環節，對?我院創建工?作進行全面?的評估，加?強技術指導?，強化工作?落實，針對?存在問題限?時整改。醫?院創建領導?小組將模擬?省市醫院評?審委員會的?評審方式，?進行一次全?院性的達標?自查，對全?院的達標工?作進行全面?的考評驗收?。根據自查?考評驗收的?情況，進一?步查漏補缺?。3、創?等辦收集、?整理全套備?查資料，上?報醫院創建?二級甲等醫?院工作領導?小組審閱。?第四階段?。迎檢驗收?。____?年____?月____?日后1、?根據自查情?況，醫院寫?出自評報告?，填寫好二?級甲等醫院?申報材料呈?報省市等級?醫院評審委?員會。2?、對沒有達?標的項目采?取有效措施?，迅速全面?整改，明確?整改時限。?3、各項?工作準備就?緒，進入迎?檢狀態。全?院職工以良?好的精神面?貌、優質的?服務、精湛?的技術，迎?接省市醫院?評審委員會?的專家對我?院的考核評?審。六、?工作要求?1、綜合醫?院等級評審?標準，旨在?建立醫院科?學的長效管?理機制，促?進醫院日常?規范的有效?管理、醫療?質量和安全?的持續改進?，推動醫院?各方面水平?以及自我改?進能力的提?高，最終營?造一個高質?量的、安全?的醫療環境?。各科室要?按照二級甲?等醫院評審?標準的要求?，繼續抓實?抓好完善醫?療質量、醫?療安全和法?律法規執行?、持續改進?工作中的不?足。通過創?建二甲醫院?，按照標準?要求理順并?規范各科室?、各部門的?管理并形成?常態，促進?醫院各方面?工作的可持?續發展。?2、醫院將?創建二甲醫?院工作納入?綜合目標管?理，加大考?核獎懲力度?，各科室要?嚴格管理，?杜絕一票否?決項目和準?入項目的情?況發生。各?分管領導、?各職能科室?根據創建工?作計劃方案?和實施步驟?，加大管理?與創建力度?，及時進行?布置、落實?、指導，每?周有督查考?核，了解掌?握創建二甲?工作中的專?項內容與進?展情況。對?全院職工及?中層干部在?創建工作中?的表現，及?時進行記錄?，對未完成?醫院各階段?工作任務的?科室負責人?，按有關規?定進行嚴肅?處理。創建?“二甲”工?作結束后，?醫院將對創?建“二甲”?工作中成績?突出的__?__和個人?予以表彰獎?勵，也將作?為各級干部?及全院職工?晉級、晉職?的重要依據?。醫院建立?三十萬元創?“二甲”獎?勵基金，凡?完成所分解?任務總分值?的____?%以上的工?作組，可獲?得該獎勵基?金____?萬元獎勵(?其中獎勵組?長____?元)，超過?一個百分點?增加___?_元。3?、創建“二?甲”工作堅?持“誰主管?，誰負責”?的工作責任?制，各職能?部門及各科?室主任是本?部門和本科?室創建“二?甲”工作的?第一責任人?，要求各級?各類人員要?在創建工作?中切實履行?好職責，真?抓實干，不?走過場，保?證政令暢通?和工作落實?，全院小組?長以上干部?在創建“二?甲”工作中?要起模范帶?頭作用。?創建二級甲?等綜合醫院?實施方案（?四）各科?室：為深?化醫藥衛生?改革，促進?醫院建設，?保證醫療安?全，持續改?進服務質量?，提高醫院?管理水平和?服務效率，?切實促進我?院的發展，?根據《__?__省醫院?等級評審(?復審)工作?方案》文件?要求，結合?我院實際，?從即日起正?式啟動創建?二級甲等綜?合醫院工作?，并將向上?級衛生行政?主管部門提?出創建二級?甲等綜合醫?院的申請。?為此，醫院?要求全院職?工積極行動?起來，圍繞?創建二級甲?等綜合醫院?這個中心目?標，統一思?想、統一認?識、統一行?動，團結一?心，把各項?工作做細、?做實、做嚴?、做好。為?保證創建二?級甲等綜合?醫院工作的?順利實施，?特制定如下?實施方案。?一、指導?思想以《?二級綜合醫?院評審標準?(____?年版)實施?細則》為標?準，以提高?醫療服務質?量、保證醫?療安全為核?心，以創建?二級甲等綜?合醫院工作?為動力，進?一步加強醫?院管理，強?化科室建設?及整體內涵?建設，提升?醫院綜合水?平。通過二?級甲等綜合?醫院的創建?及評審活動?，進一步完?善醫院科學?管理的長效?機制，提升?醫院的綜合?實力，促進?醫院全面、?協調、可持?續發展。?二、目標任?務堅持“?以評促建、?以評促改、?評建并舉、?重在內涵”?的方針，通?過系統、規?范、深入的?自查整改工?作，不斷加?強醫院自身?建設，全面?規范醫院管?理，推動醫?院管理水平?和醫療服務?質量再上新?臺階。力爭?____年?____月?底前通過市?衛生局對我?院二級甲等?綜合醫院的?驗收。三?、____?領導(一?)成立二級?甲等綜合醫?院創建領導?小組組長：?副組長：成?員：(二?)創建領導?小組下設辦?公室(二甲?辦)主任?：副主任?：成員：?各職能科室?負責人(?三)領導小?組下設五個?小組1、?管理組(?1)、管理?組一組(行?政管理組)?組長：成?員：各職能?科室負責人?(2)、管?理組二組(?醫政管理組?)組長：成?員：各臨床?科室主任?(3)、管?理組三組(?院感管理組?)2各?職能部門要?克服畏難情?緒，加強_?___領導?，明確責任?分工，根據?醫院實施方?案，及時進?行工作布置?、落實，認?真____?學習培訓，?加大督促指?導、檢查考?核，做好資?料的建冊歸?檔工作。各?小組在組長?的具體負責?下，責任到?人，有計劃?、有步驟地?完成創建工?作。四、?實施步驟與?要求(一?)第一階段?：學習動員?階段(年月?—年月)?1、醫院召?開全院職工?動員大會，?宣講創建工?作的重要性?，布置實施?方案、各階?段工作安排?和工作要求?，調動全院?每一個職工?的積極性，?齊心協力，?通力合作，?扎扎實實地?做好工作。?2、二甲?辦根據《二?級綜合醫院?評審標準實?施細則》(?____年?版)的要求?和我院實際?情況，分解?任務，落實?到科室部門?和責任人。?3、各臨?床科室應緊?密聯系工作?實際，認真?學習《二級?綜合醫院評?審標準實施?細則》(_?___年版?)，按照要?求，逐條落?實，做好本?科室創建工?作計劃，落?實工作措施?，召開工作?會議，做好?宣傳發動工?作。4、?根據醫院階?段性工作重?點，利用網?絡、宣傳欄?、醫院信息?等多種形式?廣泛宣傳、?層層動員。?營造“人人?參與、事事?關系”的濃?厚氛圍。?(二)第二?階段。自查?整改階段(?年月--年?月)。1?、各職能部?門及科室，?根據本部門?、科室的工?作情況，按?照評審標準?的要求，逐?條對照檢查?，對沒有做?到位的工作?及時完善。?各職能部門?及科室工作?要銜接，各?種資料要相?互對應，努?力做到能得?到的分堅決?不能丟。?2、醫院統?一____?模擬評審檢?查方式，針?對普遍問題?、薄弱環節?，4五?、工作要求?(一)統?一思想，加?強領導。醫?院等級創建?工作，是進?一步深化醫?藥衛生體制?改革，強化?醫院內涵建?設，提升醫?院綜合實力?的重要推力?。是醫院一?項長期工作?，密切關系?到醫院的長?遠發展和職?工的切身利?益。全院干?部職工要高?度重視，充?分認識創建?工作的重要?性、緊迫性?和艱巨性，?切實加強_?___領導?，明確責任?分工，各科?室要按照標?準要求理順?各自管理工?作并形成常?態，重點抓?好醫療質量?、安全和法?律、醫療常?規的執行。?全院職工以?飽滿的熱情?、積極的態?度、扎實的?工作，確保?創建二級甲?等綜合醫院?順利通過。?(二)精?心____?，狠抓落實?。各責任科?室要按照創?建工作實施?方案總體安?排，統籌規?劃，認真_?___對《?二級綜合醫?院評審標準?(____?年版)實施?細則》的學?習和培訓，?并嚴格按照?評審標準_?___自查?，對自查工?作中發現的?問題，客觀?對待，及時?整改。(?三)廣泛宣?傳，及時總?結。通過培?訓、考核、?簡報、橫幅?、院內網等?宣傳渠道，?廣泛發動，?層層動員，?營造“創建?在我心，落?實在我行”?的濃厚創建?氛圍，及時?報道創建工?作的進展和?取得的階段?性成績，加?強經驗交流?，互相學習?和借鑒好的?工作思路和?做法，確保?創建工作在?全院職工的?支持下有序?開展。(?四)定期督?查，嚴肅紀?律。創建?二級甲等綜?合醫院實施?方案（五）?綜合醫院?評審一、?工作目標?進一步加強?醫院自身建?設和管理，?持續改進醫?療質量，保?證醫療安全?，改善醫療?服務，更好?地履行社會?職責和義務?，提高整體?服務水平和?能力，滿足?人民群眾多?層次的醫療?服務需求，?并順利通過?上級衛生行?政部門__?__的等級?評審，達到?二級甲等綜?合醫院標準?。二、_?___保障?(一)成?立二級甲等?綜合醫院評?審工作委員?會：主任：?____院?長副主任：?____副?院長___?_副院長委?員：職責?。全面負責?二級甲等醫?院評審工作?的領導、_?___及督?查工作。?(二)成立?二級甲等綜?合醫院評審?工作辦公室?和職能小組?：1.成?立二級甲等?綜合醫院評?審工作辦公?室(簡稱“?二甲辦”)?，辦公室主?任為___?_副院長，?副主任為，?成員為等。?工作職責如?下：1)?“二甲辦”?職責為。根?據《二級綜?合醫院評審?標準》進行?資料完善、?安排落實和?監督檢查，?由各職能科?室、臨床科?室及藥學、?醫技科室分?工協作完成?；負責各科?室資料的收?集、匯總、?反饋及整理?工作；負責?安排專家指?導和授課；?負責向二級?甲等綜合醫?院評審工作?委員會和醫?院領導提交?較重大的事?項、進展情?況；負責匯?集資料形成?初查報告；?根據有關規?定決定獎懲?事項等。?2)“二甲?辦”日常工?作由各職能?工作組__?__安排，?按照制定的?計劃和任務?目標開展各?項工作。?3)“二甲?辦”每周定?期或擇期進?行____?辦公，由主?任負責召集?。工作內容?包括各職能?科室負責人?報告工作進?展、提交需?要協調處理?的問題；主?持協調處理?院科和職能?科室與各科?室之間存在?的問題、并?安排工作任?務；討論決?定向二級甲?等綜合醫院?評審工作委?員會和醫院?領導提交較?重大的事項?等。4)?“二甲辦”?每月(第一?周)___?_人員對各?科室“二甲?”資料準備?和落實情況?進行監督檢?查，檢查結?果及時反饋?，并提出整?改意見。?5)負責其?他與二級甲?等綜合醫院?評審工作相?關的事項。?2.按照?目前醫院領?導的分工成?立四個職能?工作組：1?)督查組：?組長為__?__，副組?長為___?_，成員為?。負責二?級甲等綜合?醫院評審工?作的全程督?查。2)?秘書組。組?長為___?_，副組長?為____?，成員為_?___、臨?床和功能科?室各挑選一?名對電腦和?文秘知識相?對水平高的?人員。負責?二級甲等綜?合醫院評審?工作中的資?料____?編寫、收集?、整理，各?科室挑選來?的人員還是?各科與“二?甲辦”的資?料往來信息?員。3)?行政管理工?作組：組長?為____?副院長，副?組長為__?__，成員?為各職能科?室工作人員?，負責辦公?室、人力資?源、財務、?后勤、保衛?和分管科室?的二級甲等?綜合醫院評?審的各項工?作，并負責?辦公用品保?障；4)?醫療業務管?理工作組：?組長為__?__副院長?，副組長為?____，?成員為__?__，負責?醫療、護理?、藥學和醫?技科室的二?級甲等綜合?醫院評審的?各項工作。?下設若干職?能工作小組?：(1)?醫療工作小?組。組長為?____，?副組長為_?___，成?員為___?_、___?_、___?_、中醫科?主任、麻醉?科、口腔科?。負責醫療?方面的二級?甲等綜合醫?院評審的各?項工作；?(2)護理?工作小組：?組長為__?__，副組?長為___?_，成員為?各科護士長?，負責護理?、院感方面?的二級甲等?綜合醫院評?審的各項工?作；(3?)藥學工作?小組：組長?為____?，副組長為?____，?成員為藥劑?科工作任務?人員，負責?藥學方面的?二級甲等綜?合醫院評審?的各項工作?；(4)?醫技工作小?組：組長為?____，?副組長為_?___，成?員為醫技?各科室工作?人員，負責?檢驗、病理?、放射、b?超、心電圖?等醫技方面?的二級甲等?綜合醫院評?審的各項工?作；(5?)信息、病?案工作小組?。組長為_?___，副?組長為__?__，成員?為信息、病?案科工作人?員。負責信?息、病案方?面的二級甲?等綜合醫院?評審的各項?工作；3?.各科室成?立“二甲”?工作小組，?科主任為組?長，科室副?主任和護士?長為副組長?，負責安排?本科室二級?甲等綜合醫?院評審的各?項工作。?三、工作方?案(一)?啟動和動員?。分別召開?院務會、科?主任護士長?例會討論醞?釀二級甲等?綜合醫院評?審工作實施?方案；召開?全院職工大?會進行思想?動員，公布?實施方案，?確立以“二?甲”為中心?的工作思想?，全院上下?團結一致，?齊心協力做?好二級甲等?綜合醫院評?審的各項準?備工作。?(二)制定?計劃并監督?實施。各職?能工作組和?科室工作小?組制定出詳?細的工作計?劃和目標報?“二甲辦”?，并保證落?實；另外，?每周(周一?)要向“二?甲辦”報告?工作進度和?計劃。“二?甲辦”負責?對工作計劃?進行審核，?并督查落實?情況。(?三)培訓指?導。“二甲?辦”定期邀?請省市專家?進行培訓和?指導，重點?解決有難度?和核心條款?方面的內容?，并對醫院?“二甲”工?作進行評價?指導。各科?室按照“二?甲辦”下發?的材料及時?____科?室人員學習?，認真做好?落實工作，?必要時可邀?請相關職能?科室負責人?進行指導。?(四)工?作制度：?1.建立以?二級甲等綜?合醫院評審?為中心的工?作制度，每?天上午以正?