基于肝癌臨床病理因素制定合理治療方案——中期者中國家識一、系與標治療現今肝癌療領已有種對期括、J日、C及中將的聯（EAL（南。2合情推薦對應治療策略，為臨床肝癌治療提供了循證依據（圖。圖1略期C,1anu期直徑，無血管侵潤，無衛星灶且身體狀況較好（患病理特征極早期肝癌可以分為兩個亞組直徑12m左右無局部侵襲特征直徑16m左且局侵襲特征。存在第一種病理表征的患者，瘤體包含膽管和靜脈，界限不清，而第二種肝癌瘤體多具有局部轉（10患者和微靜脈侵（25患者特征134因以徑<2的易擴和不（,1anu來說，具有這種從病理角度看不易擴散的“原位癌”患者應定義為極早期患者。早期C期一般為單個瘤體（直徑>2或3個瘤體（直徑<3，0ChldhA早期均推采用根治治療，括手術切除（證據級2A推薦等級1、移植術（證據等級2級1術級2薦級期最的治段研，除植的生到60%局消融（射的年達到40%然性果但多講診肝僅25%~根治性治療。中晚期C的中位生存期不到年。根據期，將無法切除的患。期（、為16個月，或者說年生存率達到49。根據和，TA將中期HC患者1個月的自然生存時間顯著延長至19-月，是療級1等級1)晚期（癥G靜者為說為及者（中生存為而（CB生存期只有個月。對于晚期HC患者，化療、存尼期示期療證級l級1)終末期（：患（GhC反映出與腫瘤相關的嚴重損傷。該期患者的中位生存期只有3~個月，或者說年生存率只有11。采用包括止疼，營養和心理支持治療。二、期薦期用，其依據為一項薈萃研究，其結果顯示與支持療法（存者納入標準多樣，E術、手段差異較大。分析納入的有治，者年生存獲益具有顯著差異。此外能為期患疾特復雜多。據此知雖然善期整有期患者均能從中確療的生存預測因素，對期患者化者。及E征個影響分為類：與生存改善相關和與生存惡化相關（表。表1素征 征 特征與善與化相的測素 因素

關的素

關與相相的素素素選塞h ≥（rS0 Okd或I(C)

肝次Eleons）塞白CidPgh蛋低

≥MI

（r行上molzto,A)（≤4L

5塞 塞比(surseetve)A0水)

腫管癌（Hprsuar）deFA0好 灶)

高5nL40)乙抗 總紅腫m瘤原性 素>0L白蛋高 肝大 犯 犯（>5L力或散態14散存化 非癌CL和ME*整10過0腫5歲肝狀*r.表。表2證絕對禁忌證 相對禁忌證??失代償肝硬化?腫瘤直徑≥10cm（Child-ug器官功能減弱相關的≥8，包括： 共患?。?黃疸肝性腦病難治性腹水肝腎綜合征）

處于活動中的心血管疾a處于活動中的肺部疾病b?瘤體過大，雙葉大部分占位?門靜脈血流顯著減少（門靜脈阻斷）?肝動脈內操作技術性禁忌

?高出血風險靜脈曲張（且未經處理）?膽管閉塞或十二指腸大乳頭功能不（由放置支架或c?腎功能不全（肌酸酐 手術引起）≥2mg/dL或Clc0）a處于活動階段的心血管疾病包括動脈粥樣硬化引起的疾病（例如，主動脈瘤，中風，充血性心力衰竭，心絞痛，冠狀動脈疾病，近期心肌梗死，嚴重周圍血管疾病，大動脈或肝動脈瘤；指需要氧氣支持或是多種藥物治療的肺部疾病；肌酐清除率。此外，離肝血流lw嚴重的肝臟疾病，近期靜脈曲張出血，門腔靜脈吻合放放術，肝性腦病，自發門體靜脈分流（spontaneous肝忌。總之，患者肝功能狀態，腫瘤負荷情況以及肝門靜脈血流是否受損對患者是否可以接受決。據h、EG、門靜癌栓將患者細分為表。表3亞期及對應治療策略B1 B2 B3 B4Cugh評分

–7 5/678/9*超出米蘭標準并處在‘upto7’*范圍

未超出超出 超出超出內EGS分

0 0 00/1門靜脈癌栓 無 無 無 無首先采用的治療策略

EE –

持療塞（E移臨植 移植**略E尼 E術非植**尼“Upto7”標準：瘤體數最大瘤體直徑≤7三、期略據CB獨不適合進行單獨略圖。B亞期獨，獨約50的患者無獲益【Lr,et.rvcnr23–首次獲者也長風項入15名療后5過70發生復發【.,tu.6獨E中獲益可參照如“”表。表4展KudoetU Kmk疾2011 att..病進 2sn展 ltpres.2s?>E灶?動2次 個連續不完，E—內?>>e 全壞死病灶 選應 一2連續新病塞答 病>灶（復發） 血 灶3?出現血管侵管 生 次潤 ?能副 E?出現肝外轉傷 用 應移 ?脈 答?腫瘤標記物栓持續升高（即便完）Ea——

?肝內反 次復復發 —Ectory ?出現血 后月管侵潤 疾?出現遠 進處轉移 展?E標 月持 進高 行次E。許多情復幅增加患者不良反應的風險10,11213況下，患者停止），，對用。許多情，于2出則分期的患者不一定滿足對應分期標準治療的全部要求，對于這部分患者，應采用本分期下一個治療方案或下一個分期的治療方案，例如，劃分期但對E。，B2-分期的患者不適宜進行單獨初始即可采用。5索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，（VEG小板源性生長因子受體（PDG阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/M通路制肝癌細胞增，發雙重制、靶點斷的抗作洲EM美國國準1。5對期試合索拉非尼，已有多項研究證實該方案安全有（表腫瘤控制良好，與治療相關不良反應可控制（表。表5索非研究患生存題錄

患特（組標情況準） （合治TTP:526療）S 組4TTP:526無手術切天mOS:（EatA?法.除d無手術切天mOS:56天l;Milane,56天Chicg,L?無肝外轉移?Chih≤8?ECGPS02?既往未接受過治療（共入組5者?Chil-PugCB者JWta.JeaolhA20?Chil-PugCB者TTP:133642.?ECGPS017TTP:個?CC月個（95%?（95%腔靜脈侵犯 C,?無肝外轉移..7?腫瘤直徑＞15cm究(2共組30患月越市者 mTTP:13.亞專? 無法切除8月家研討（APBETC m.月? ECGS,1? Chid-ugh月e7? 多結節或單個結>3cm? 最大腫瘤不超過10m? 既往未接受療國內中山醫院研究組9者?（QJH,CC?et al.BMCC mO達?EGS27.01月） ??EGS27A-BJOHNHOPKI入組3者,t研究（kT?的 ：al.Jcl. ,t2011;29(30)0-7.（RCT） ?歲 標；-1（EA?EGS010%?ChldPgh-1（EAA-B7 標準）分級：分級：（201組30患GnalCs ?處m節CmTTP:16天?hA?腦（95天、移

Cl:16,29?EGS=0?無往E療表6應JOHNSN究究UHOPKISJOHNSN究手足皮膚皮膚及皮下組織疾病

所有分級：反應所有84.4%74%3/級18.8%：74%3/

手足皮膚反應所有分級：32-48%39-21%42%疲勞 所有分級：所有分所有分級：11.5級：10%52-94%級：0.53：36-36%4%腹瀉

所有分31.3%3所有分級：所有分31.3%36%級：2.1%：6%

所有分級：9-21%3：10-21%所有分級： 所有分級：高血壓 18.8%——1-12%級：1% 3：1-4%圖2期者圖B征 根據E因分獨E（B1亞： 不適宜單獨E（4：Chid-ugh5-7 準 Chid-ugh5-9 準“po”*內GS0 “upo”*準無癌栓 EGS/1 無栓次E肝功受損或嚴重副作）CT或MI次ECRrCT或MI 病情惡化D）PRorD）訪3隔 出病灶 大“Upto7”標準：瘤體數最大瘤體直徑≤7四、合拉非的方式時機0等學者提出種可能的E11：（治療（ir療（coio11。序即次非行為次后后次在繼合E圖所示兩式從低到現平增現象而索非尼可抑制強果6。圖3尼機Kud（0等采用序貫方式，在E才開始使用索拉非尼，患者生存與安慰劑組相比沒有顯著差異。這可能是由于腫瘤新生血管可能已經生成，癌細胞可能已經開始播散，索拉非尼難以發揮最大作用。78采用間斷治療方式的研究結果顯示出此聯合方式安全有效20一項索拉非尼聯合晚期H的I期研究1（非在天繼續給予。研究結果顯示，中位TT達18月、中位O達2采用RE和EA估觀有分為4.由國1家醫學中心參與的前瞻性開放性床究（T78研究，索拉非尼選擇在第一次E4服用，并在下一次后4中斷結果顯示中位TTP達13位S12組長間保護肝能20韓國一項前瞻性單臂研究19（N次天開使用并在一次停長T全。1采用連續治療方式的研究同樣顯示治療獲益。20一項索拉非尼聯合藥物洗脫微球動脈化療栓塞（DEB-A步治療肝細胞癌的研究20（S次DEB周開始連續給予。結果顯示，采用RC和EA準評估疾病控制率分別為95%和10采用EA準評估客觀緩解率58，聯合治療耐受性良好，并且安全。另一項全球多中心、究2（究第次3給予索拉非尼并且在不需要停藥。研究結果顯示，聯合治療整體人群疾病進展風險降%)低%1)亡風險降32.3%[(1-0677)1五、總結期系統指出了各個分期患者的疾病特征以及對應的治療方式B期患者特征比較寬泛，分期系統未對患者腫瘤負（體積大癌灶多少和肝功能（Ch–或）做出確限定這就導致雖然在疾特征上些患者以被劃為是本期的標準治療方案——療，可能并不是這些患者的最佳治療選擇。本共識參照影響患者，將期分為B1亞B期患者疾病特征為：Child超出米蘭標準，處“pG無癌，推先進行“時；：“pc7，G用E合索拉非尼治療，以期患者生存獲益最大。總之，在針對具體病例制定案時，應綜合考量患者整體狀況（、腫瘤負荷和肝功能等影響患者生存的預測因素，制定個性化的治療方案。參考文獻：alCanctRw2.x,t–g3. Lin , et–4.Mntl1982;5425.ux.x

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