附件2萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引（廣東省藥學會20月日印發）衛生部全國細菌耐藥監測網（Mohn顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MtiilnrssaMR院ues]菌[]菌內R的殺，是療MRS染的選藥之一但于萬霉素耳、毒與其度相，故肥素不血。個度揮古。征1收[2] ]腹腔給藥生物利用度為3860[2] ]]于5]1布蛋白結合率1至5正常腎功能、[]為19～9功常古表布見表[]表1萬古霉素表觀分布容積患者新生兒)兒童人

表現分布容(L/kg)090909031謝無明顯代謝。1泄1.清除率：1-1 116成人0.0??L；：0.71-1 1161.排率：] 8]靜脈徑：40～1約80～0萬霉給后24泄[] 8][4]途徑：低于0.76。[4]1.清半期：正常成人血漿清除半衰期為～76歲上老年可延至12見h。表2萬古霉素血漿清除半衰期患者正常成人6歲以上老年人新生兒嬰兒～歲)童(1歲)者

血漿清除半衰(h)～712.16.71642給藥劑量2服給藥途徑成人：推薦劑量為每天02，分～次服用。常規推薦12m，每日4次，療程為～1，為重癥患者或伴腸梗阻時，則建議使用較高的劑量。兒童每天40為～過2g2脈給藥途徑成人500mq1g功，能損則據功能行量。1-1兒：規劑為10mg/輕：40?d，分～1-11-11-1給藥嚴感0?d分次藥腦炎0?d1-11-1藥為2g新生兒：患兒年齡小于周，首劑15mgm/kgq；～1.2k～～528～，劑5g～～～15mggq(>2kg)3靜脈配置與相容性3脈配置先加1～2高于5mg供脈注。3注輸注濃度應不高于5輸注度超過10于1表。表3萬古霉素推薦輸注時間劑量 最小輸注時*1g 1h1.5g 1.5h15g 2h25g 3h注：如患者不能耐受，可適當延長輸注時間3媒相容性萬古霉素可以與以下溶媒配伍穩定：0.化鈉注射液、5葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液、5葡萄糖氯化鈉注射液。萬古霉素與以下溶媒配伍時易產生變化，應謹慎使用：腹膜透析液Dial（lacfxtPhysicrntebufferedwitha1%(lactatebuffere[9]Extraneal(lactatebudcontainingicode[9]4萬古霉素血藥濃度監測人群2世紀6年代萬古霉素純度較低，上市初期臨床需要進行治療藥物監測（Therani但隨著萬古霉素的純度提高，現在萬古霉素劑量與血藥濃度的線性關系基本明確，腎功能正常的患者不需要常規進行TD，但對于某些特殊人群有必要時應進行TD美國感染病學（IessoAme和美國衛生系統藥師協會（AmertmP作適應患者：①用大量萬霉素且使其者素議要測議。5萬古霉素劑量調整原則5學監護步驟5.給藥體重給藥體重的計算主要存在兩種方法臨床可依據實際情況選擇合適的方法確定給藥體重。方法一：AS薦，無論患者是否肥胖患者，給藥體重均為實際體重。[0]方法二Jueg研究結表，患不肥者給體[0]實體；患為胖者給體應調體。理體重男性=50kg厘數/2)女性=5厘數/20)此處理想體重計算公式與我們常規使用的理想體重計算公式：身高（c）-15有所不同。調整體=0體重理想體重想體重5.肌酐清除率（14-重血清肌酐清除率= K酐以0清酐單為mmo取0.18當血清肌酐位為mg取7于09血為0.9式行算。5.監尿素氮血清肌酐出入量5.適起始藥方案5.血藥度監方案5.血濃度監結果進行量調整5古霉素血藥濃度監測5.度的監測11]常規不監測峰濃[因為萬古霉素作為時間依賴型抗菌藥物監測峰濃度對療效11]非。測濃的測為保古素到態藥度其濃應第劑2給藥的30測[2對于重癥患者，如需要在達穩態血藥濃度前進行評估，則可在開始治療后的～72行檢測及評估，見表。表4重癥患者萬古霉素血藥濃度推薦評估時間萬古霉素給藥間隔 血藥濃度評估推薦監測時間q48h 給藥第劑前30minq24h 給藥第劑前30minq1或8h 給第前30mn52濃度的監測調整劑量后需要再次檢測谷濃度，直至患者在新的劑量方案中達到穩態血藥濃度（至少在第劑行定旦者目谷時除少定。度前30檢測。5.2采的濃度采時不適的濃新檢或用Baean（Baye校正可應用CPK序或Kin。5.素標采集意事項5.2間第前30濃度靜脈滴注束后01h5.22每人血～3脈滴給藥，能從置針血，從對側脈采）5.集血置于干試管或凝試管。5古霉素血藥濃度監測原則5.患者11成人患應用萬霉素療時建起始劑為5?次11]1～1μgm，若患者為重癥感染等，可將谷濃度適當提升至～2μg]谷濃度大于2g/則給表。表5成人患者萬古霉素推薦給藥間隔[415血清肌酐清除(mL/min)][41560 q12h4～0 q4h3～0 q6h2～0 q8h20 根據血藥濃度而定5.血透的患者會]除[為2g/劑為]應用高通量血液透析后應予以劑量補充，具體如下：<75析后予以500。75析后予以750。萬要1測。臟替療法者萬古霉素能夠被連續腎臟替代療法（ContieplacpyCR薦20患應用霉劑小患殘能液度析等CT患古應詳圖。圖1CR者萬霉應指引5.透患者以及間膜含物液維持6證底吸收腹透者古素指見表。表6腹膜透析患者萬古霉素應用指引給藥途徑 劑量 給藥頻次萬古霉素濃度腹膜透析2mg/大q～7d第患劑量為250mg) 量<1，。在1～2劑。持續測定血清濃度直至制定出合適的劑量方案，之后谷濃度測定可改為1周1次。IV/M初始劑量:104～72在給藥后的48始定度，果患mg h 者腎能較（每尿量<1，維持劑量: 。501000mg 在1～2劑。持續測定血清濃度直至制定出合適的劑量方案，之后谷濃度測定可改為1周1次。5.患1]1-11-1兒用霉療常薦劑為0?d，常規薦濃度為2～4g/為1～1g/若患者為重癥感染等，可應用較高的起始劑量60?d，為3～g/目谷濃推為1～1g/濃于8g/谷于2g/患兒容發不良在12g/毒能≥1g/生腎損害是谷濃度<1g/且I兒1-11-1表7兒童患者萬古霉素推薦給藥間隔血清肌酐清除(mL/min) 給藥間隔>60 q～8h4～0 q2h3～0 q4h2～0 q6h20 根據血藥濃度而定血透患者 參照血透部分5.兒患者111-1新生兒患兒應用萬古霉素治療時常規推薦起始劑量為0次薦為2～4g/為～1高5?d為3～4g/標濃推為～1g/濃于8g/谷于1g/患兒容易生不良（11g/生111-1表8新生兒萬古霉素給藥間隔PM(29

（）～14

（）18>14 123～6 ～14 12>14 83～4 ～7 127 845 all 6注PMA(Postmens后ge)=5.注射患者患者若為腦室炎腦膜炎可予以鞘內注射萬古霉素其初始推薦劑量如下新生兒：5m童～0：20/d鞘注古需第劑的4測初腦脊（eeroSialFCS）濃，后每2監測CS度，量整需據CS萬霉素度行調整，24h（1～2g/可作為參考值，但針對具體的病種，臨床可根據治療的應答情況以及相關經驗進行目標谷濃度的調整。5古霉素劑量調整原則標準給藥間隔:q、2、3、4如患者給藥次為q1，加給間則為q2，，少給則為q。h5.度設定在1～1g/量調原則詳見表。表9谷濃度設定在1～1g/量則谷度<1g/L1～gmL1g/mL>2g/L

劑整減少個給間隔無須調整降低25劑加藥隔適當增給藥間或者暫下在獲為q1那上次后的4取，。5.度設定在1～2g/量調原則詳見表1。表10谷濃度設定在2g/量調整原則谷濃度<1g/L1～gmL>2g/L

劑量調整減少個給間隔無須調整建議應臨床癥予以判療效，考慮延長個藥間隔5.者劑表1。表11血透患者劑量調整原則濃度<1g/L1～gmL>1g/L

劑量調整血透結后增加250mg無須調整血透結后減少250mg5.透析患者持續非臥床性腹膜透析ContinuousAmbulatAritonea持續循環式腹膜透析（Contiri患者在腹透第天時行濃度監，其劑調整原則表1。表12膜腹透析患者劑量調整原則濃度<1g/L1～gmL>2g/L

劑量調整將透析次減至q3d無須調整將透析次增至q7d參考文獻：[1]肖永,沈萍,魏澤等.Mohnarin2011年度全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(22):4946-4952.[2]VancomycinHClinjection[S].APPPharmaceuticals,LLC(permanufacturer),Schaumburg,,.[]Ltr,elnL,Lazarpeneraionofvanoyineedropsafterapplicationtothemedialcanthuswithclosedlids[J].BrJOpthalmol,2000,84:300-302.[4]NONvcminHCl)oralcapsules[S].aInopred(prFDA,,,.[5]EvansWE,ShagJJ,JuskoWJ,d:sofcgg..d,.[6]LeonardMB,Koren,StevensonDK,Vancomycinpharmacokineticsinvrylowbthehtea[.drntis,9:-6.]h.:dl.sn,p.[8]GeraciJE,HeilmanFR,NicholsDR,Somelaboratoryandclinicalexperienceswithanewantibiotic,vancomycin[J].ProcStaffMeetMayoClin,1956,31:564-582.[9]TheUnitedsP. Rocvile,Marlad:TheUnidsl.[10]LeongJVB,BoroMS,WinterME.DeterminingvancomycinclearanceinanoverweightandbseppltinJ.AmJHalhSstPam,01,87)5963.[sNJ.Whymnorpekvcynconcentrations[J].Lane,1994,44:1748-1750.[12]AckermanB.Clinicalvalueofmonitoringserumvancomcinconcenratins[J.CnItD,98.[13]RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists[J].AmJHealthSystPharm,2009,6:82-98.[14MuphyJE,GillespieDE,BateanC.Predctbiityofvancomycintroughconcentrationsusingsevenapproachesforestimtingphamackinticparameters[J].AmJHealthSystPharm,2006,3:2365-2370.[15]MatzkeGR,My,HalstnsonCE,Phmkesofv