泌尿系感染診療指南一、說明本指南的適用范圍為成人的泌尿系統(tǒng)非特異性感染性疾病。在指南的制定中，我們沒有包括泌尿系結(jié)核、泌尿系統(tǒng)特異性感染（寄生蟲、真菌感染等）、性傳播疾病、生殖系統(tǒng)感染、腎移植相關(guān)的感染、小兒泌尿系感染。二、定義泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection）,是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。尿路感染：尿路上皮對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。?細(xì)菌尿：正常尿液是無菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，因此應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿”來表示尿路感染。無癥狀菌尿：患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細(xì)菌數(shù)＞105CFU/mL，尿中白細(xì)胞計數(shù)＞10/mm3。?膿尿：尿中存在白細(xì)胞（WBC），通常表示感染和尿路上皮對細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。三、分類單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）四、診斷：通過癥狀、體檢和實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等檢查獲得診斷。治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。對女性患者和無法配合的男性患者，推薦通過導(dǎo)尿法獲取中段尿標(biāo)本。美國感染疾病學(xué)會（IDSA）和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會（ESCMID）規(guī)定的尿路感染診斷的病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為：?急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)三103CFU/mL；?急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)±104CFU/mL；?女性中段尿培養(yǎng)±105CFU/mL、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本三104CFU/mL。以中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)：?清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)三104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)三105CFU/mL。新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1X400)在每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)三104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)±105CFU/mL應(yīng)視為尿路感染。(1)恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。八、關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染癥狀的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但也有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。單純性尿路感染一、定義發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。二、 致病菌和危險因素病原菌主要為大腸埃希菌(70-95%)。危險因素是性生活活躍或近期有性生活等。雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危險因素。三、 臨床表現(xiàn)急性單純性膀胱炎：臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正常或僅有低熱。慢性膀胱炎：膀胱刺激癥狀反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，但癥狀較急性發(fā)作時輕微，常伴恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適，膀胱充盈時疼痛較明顯，尿中有少量或中等量白細(xì)胞和/或紅細(xì)胞。急性單純性腎盂腎炎：患者同時具有泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。四、診斷：通過病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。五、治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療短程療法：可選擇采用咲喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭抱菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療后4-7天復(fù)查。對癥治療2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。非妊娠婦女慢性膀胱炎的治療在尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上選用有效的抗菌藥物進(jìn)行治療。要足量、足療程使用，可交替使用2-3種抗菌藥物，應(yīng)用2周以上或更長時間。在感染控制后行全面的泌尿系檢查，以除外復(fù)雜性尿路感染。非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。對發(fā)熱超過38.5°C、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌肉注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭抱菌素類等）完成2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；③第三代頭抱菌素類，如頭抱他啶、頭抱哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；④氨基糖苷類抗菌藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。5?不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女和老年人的ASB進(jìn)行治療。6.復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療①再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、咲喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法1-2年或更長。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。復(fù)雜性尿路感染一、定義和分級復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及下表所列1條或1條以上的因素。表1：復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿＞100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷二、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異很大，可從嚴(yán)重梗阻性急性腎盂腎炎并發(fā)危急的尿膿毒癥，到留置導(dǎo)尿管相關(guān)的術(shù)后尿路感染。常伴隨糖尿病和腎功能衰竭。三、 診斷通過病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查及必要的影像學(xué)檢查獲得診斷。四、治療1、抗菌藥物治療推薦根據(jù)治療前尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。只有患者病情危重，才考慮行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時進(jìn)行修正。不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。一般推薦治療7－14天，有時需延長至21天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避免細(xì)菌耐藥。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也可選擇氨基青霉素加BLI、2代或3a代頭抱菌素、或者氨基糖苷類（胃腸外治療）。如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未出現(xiàn)，或者作為臨床嚴(yán)重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物表2：經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物?氟喹諾酮氨基青霉素加BLI頭抱菌素（2代或3a代）氨基糖苷類推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）脲基青霉素（哌拉西林）加BLI?頭抱菌素（3b代）碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合治療：－氨基糖苷類+BLI－氨基糖苷類+氟喹諾酮不推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物?氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林?甲氧芐啶－磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時）?磷霉素氨丁三醇BLI=B-內(nèi)酰胺抑制劑2、 尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染需要徹底清除結(jié)石，同時給于足夠的抗菌藥物治療。如果不能完全清除結(jié)石，則應(yīng)該考慮長期的抗菌藥物治療。3、脊髓損傷患者的復(fù)雜性尿路感染間歇性導(dǎo)尿患者無癥狀菌尿一般不必進(jìn)行治療。有關(guān)脊髓損傷患者的有癥狀尿路感染的治療時間通常為7－10天。對此類患者，沒有哪種或哪類抗菌藥物特別優(yōu)越。4、糖尿病患者的復(fù)雜性尿路感染糖尿病患者首先要控制血糖。對于能行走的糖尿病患者的無癥狀菌尿、既往有尿路感染發(fā)熱史以及合并其他疾病的需進(jìn)行治療，治療方案與那些非復(fù)雜性腎盂腎炎患者相同。5、 治療后的隨訪必須在治療結(jié)束后5－9天以及4－6周進(jìn)行尿培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染一、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1．癥狀和體征：超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿：不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測。二、導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1．無癥狀菌尿的治療大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：（1）為治療單位內(nèi)由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；（2）具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的患者（如粒細(xì)胞減少癥）；（3）泌尿系手術(shù)的患者；（4）復(fù)發(fā)性導(dǎo)管阻塞和變形桿菌持續(xù)感染的患者；（5）患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；2．有癥狀感染的治療（1）關(guān)于導(dǎo)管的處理推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其它方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。（2）關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通常可給以廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后48-72小時應(yīng)對治療情況進(jìn)行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，系統(tǒng)應(yīng)用二性霉素或氟康唑可能是其適應(yīng)癥。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。六、導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2．嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)癥和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管。3．如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥ㄆ诟鼡Q導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。4．導(dǎo)管材質(zhì)的選擇：長期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。5．導(dǎo)管相關(guān)的管理：留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導(dǎo)管的時間不應(yīng)長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。6．不推薦對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。7．對于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。尿膿毒血癥一、定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞升高或降低，心動過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥。二、流行病學(xué)尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭氏陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。細(xì)菌菌譜通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來替代。三、臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。四、診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。臨床感染各個階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3。表3：感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)感染人體正常無菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的）。菌血癥通過培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對各種不同損傷的臨床反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下2個或2個以上條件：體溫>38°C或<36°C心率>90次/分鐘呼吸頻率＞20次/分鐘或PaCO＜32mmHg(＜4.3KPa)2外周血白細(xì)胞計數(shù)＞12X109/L或〈4X109/L或未成熟細(xì)胞三10%膿毒血癥由于感染而導(dǎo)致炎癥過程激活。低血壓無其他原因引起的收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降〉40mmHg。嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓。感染性休克在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓也有可能測不到。難治性感染性休克感染性休克持續(xù)時間超過1小時并對輸液和藥物介入治療無反應(yīng)。五、尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個基本策略：1、復(fù)蘇、支持治療(穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢)(推薦)：(1)擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8-12mmHg，尿量0.5mL/kg/h以上，以及65mmHgW平均血壓W90mmHg。如果平均血壓不能到達(dá)65mmHg~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度±70%。如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到三70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積三30%。2、抗菌藥物治療(膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi))(推薦)在留取標(biāo)本后立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，可以選用第三代頭抱菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在攜帶超廣譜0內(nèi)酰胺酶(ESBL)腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗(yàn)治療需聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者(尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導(dǎo)尿管者)，如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭抱菌素或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物。3、控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南第一部分特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用一、妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1．各型妊娠期尿路感染的特點(diǎn)和藥物治療（1）無癥狀菌尿推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽性應(yīng)及時治療。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予5-7天抗菌藥物治療，治療后1-4周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。（2）急性膀胱炎推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或阿莫西林、或呋喃妥因或磷霉素治療。治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭抱咲辛125-250mg或咲喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。（3）急性腎盂腎炎推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可選擇二代頭抱菌素、或三代頭抱菌素、或氨基青霉素加0內(nèi)酰胺酶抑制劑（BLI）治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。2．妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)推薦用藥時參考美國食品藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類（表4）表4抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類FDA分類抗菌藥物A.在孕婦中研究證實(shí)無危險性

B.動物中研究無危險性，青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑但人類研究資料不充頭孢菌素類阿奇霉特比萘芬呋喃妥因分，或?qū)游镉卸拘裕嗝顾仡?B內(nèi)素利福布丁但人類研究無危險性酰胺酶抑制克林霉乙胺丁醇劑素氨曲南磷霉素美羅培南厄他培南C.動物研究顯示毒性，人亞胺培南/西司氟康唑磺胺藥/甲氧芐乙胺嘧啶體研究資料不充分，但他丁伊曲康啶利福平用藥時可能患者的受益氯霉素唑氟喹諾酮類異煙肼大于危險性克拉霉素酮康唑利奈唑胺吡嗪酰胺萬古霉素氟胞嘧啶D.已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大奎寧乙硫異煙胺利巴韋林于受益注：（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊后決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺

胺藥、氟胞嘧啶時必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。二、肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用具體藥物的選擇參見表5使用某種藥物前應(yīng)仔細(xì)閱讀其說明書，結(jié)合患者的

病情調(diào)整劑量和給藥方式。表5肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能不全時的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬古霉素氧氟沙星按原治療量應(yīng)用頭孢唑啉妥布霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星頭孢他啶阿米卡星等多粘菌素環(huán)丙沙星氨基糖苷類諾氟沙星哌拉西林頭抱噻吩紅霉素甲硝唑嚴(yán)重肝病時減量慎阿洛西林頭孢噻肟克林霉素氟羅沙星用美洛西林頭抱曲松氟胞嘧啶羧芐西林頭抱哌酮伊曲康唑林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化兩性霉素B磺胺藥肝病時避免應(yīng)用物酮康唑四環(huán)素類咪康唑氯霉素特比萘芬利福平注：*活動性肝病時避免應(yīng)用。三、腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能不全的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下（表6）表6：腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用紅霉素、阿奇氨芐西林頭抱哌酮氨芐西林/舒氯霉素可應(yīng)用，按原治療量或霉素等大阿莫西林頭抱曲松巴坦兩性霉略減量環(huán)內(nèi)酯類哌拉西林頭抱噻肟阿莫西林/克素B利福平美洛西林頭抱哌酮/舒拉維酸異煙肼克林霉素苯唑西林巴坦替卡西林/克甲硝唑多西環(huán)素拉維酸伊曲康哌拉西林/三唑口服唑巴坦液青霉素頭抱氨芐頭抱唑肟氧氟沙星磺胺甲可應(yīng)用，治療量需減少羧芐西林頭孢拉定頭抱吡肟左氧氟沙星噁唑阿洛西林頭抱呋辛氨曲南加替沙星甲氧芐頭孢唑啉頭抱西丁亞胺培南/西環(huán)丙沙星啶頭孢噻吩頭抱他啶司他丁氟康唑美羅培南吡嗪酰胺慶大霉素萬古霉素避免使用，確有指征應(yīng)妥布霉素去甲萬古霉素用者調(diào)整給藥方案奈替米星替考拉寧*阿米卡星氟胞嘧啶卡那霉素伊曲康唑靜脈注鏈霉素射劑四環(huán)素咲喃妥因特比萘芬不宜選用土霉素萘啶酸注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用、影響圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的危險因素（表7）

表7：圍手術(shù)期感染的危險因素一般危險因素特殊危險因素高齡術(shù)前住院時間長或近期曾住院營養(yǎng)不良反復(fù)發(fā)作泌尿系感染史免疫功能受損涉及腸道的手術(shù)糖尿病有菌落定殖吸煙長期引流肥胖存在尿路梗阻同時存在遠(yuǎn)處感染病灶存在泌尿糸結(jié)石二、常見泌尿外科手術(shù)的分類常見泌尿外科手術(shù)分為4類，參見表8表8：常見泌尿外科手術(shù)的分類分類常見泌尿外科手術(shù)清潔手術(shù)根治性腎切除術(shù)，腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡隱睪切除術(shù)等清潔-污染手術(shù)腎部分切除術(shù)，根治性前列腺切除術(shù)，腎輸尿管全長切除術(shù)，腎盂成形術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，陰囊手術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-Bt），輸尿管鏡碎石術(shù)（TUL），經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）等污染手術(shù)感染手術(shù)使用腸管的尿流改道術(shù)，感染性結(jié)石手術(shù)等尿路開放性創(chuàng)傷，腎感染的手術(shù)等三、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇及給藥方法1．預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。清潔手術(shù)僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時間長，污染機(jī)會增加；異物植入手術(shù)；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群）或清潔-污染手術(shù)。推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。2．給藥方法接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml）,可手術(shù)中給予第2劑。總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者的情況酌情延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。四、常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用1．尿動力學(xué)檢查通常情況下在尿動力學(xué)檢查前后不需使用抗菌藥物。如患者存在感染危險因素，推薦在檢查后24小時內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲噁唑。2．經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時口服氟喹諾酮類藥物或復(fù)方磺胺甲噁唑，穿刺后2小時和8小時再口服二次，總用藥時間不超過72小時。如果患者穿刺前有菌尿等危險因素存在，可延長用藥時間至96小時。考慮對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌的存在，也可應(yīng)用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。穿刺后出現(xiàn)高熱時應(yīng)及時行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。3．膀胱鏡檢查推薦在檢查前1小時單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復(fù)方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險因素應(yīng)延長抗菌藥物使用時間，但不超過72小時。五、 ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用對不存在感染危險因素的患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。存在感染危險因素者應(yīng)從ESWL前2小時根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，并密切觀察病情變化，若出現(xiàn)癥狀性尿路感染或菌血癥表現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步治療，否則抗菌藥物使用時間不應(yīng)超過24小時。六、 腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用1．TURP推薦在術(shù)前30分鐘靜脈輸注青霉素類、或一代頭孢菌素、或二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類抗菌藥物，當(dāng)對以上藥物過敏時可換用氨基糖苷類藥物，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，總用藥時間不超過72小時。2．TUR-Bt推薦在手術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注青霉素類、或頭孢菌素類、或氨基青霉素加BLI、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲噁唑，無危險因素者抗菌藥物使用時間不超過24小時。當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時間長、殘留腫瘤等危險因素時，可延長抗菌藥物使用時間至72小時。3．輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對單純輸尿管鏡檢查、輸尿管下段碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，不伴其他危險因素者，推薦在術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注氟喹諾酮類、或頭孢菌素類、或青霉素類、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲噁唑，單