腹膜透析患者的水鈉平衡管理

董捷北京大學第一醫院腎內科1

水鈉平衡管理的意義2

心血管病在腹膜透析病人死因中占50%。——USRDSystem，AJKD1998

90例腹膜透析病人中，23%在1年隨訪中死亡，其中36%死于心血管病。

——

董捷，北京大學學報,2003

心力衰竭和透析病人的低生存率密切相關。

——HarnettJD,KI,1995

對6742個CRF病人進行3至5年的追蹤觀察，發現患陳舊心梗者的相對死亡危險度較未患陳舊心梗者高5倍。——Raine,AJKD，1992透析病人死于心血管病3MIA者生存率最低Pecoits-FilhoetalNDT17(Suppl11):28-31,2002020406080100Survival(%)012345Time(years)NocomplicationOnecomplicationTwocomplicationsThreecomplicationsChi-square60.1;p<0.000014低白蛋白血癥貧血心臟前后負荷增加容量負荷心血管病死亡左室肥厚充血性心衰

水鈉負荷和心血管病GokalR.SeminarsinDial1999;12(2):126水鈉攝入增加腹膜通透性增加（腹膜炎）殘腎功能下降5InflammationAtherosclerosisMalnutrition容量負荷和MIA綜合癥

StenvinkelPetal.NephrolDialTransplant.2000VolumeoverloadDongJetal.BloodPurification20076腹透病人容量負荷較血透嚴重移植前的腹透病人比血透病人肺毛細血管壓更高

——KI1993;43(s40):s106移植后的腹透病人體重減輕比血透病人更為明顯

——Gokaletal.SeminarsinDial1999;12(2):12621例病人從血透轉為腹透，血透時高血壓控制率為81%，轉為腹透僅52%，腹透后體重增長，血白蛋白水平下降

——VelasquezMT.JASN1996;7:1468腹透病人在年齡、性別比、身高配比的情況下，體重比血透病人透前體重高

——趙黎佳等。臨床內科雜志2004.7腹透病人容量負荷較血透嚴重“自由飲食”的觀念容量評估更為困難治療技術有待改進

D*T/P*T？8

水鈉平衡的評估9水鈉狀況的評估評估的目標是達到“容量平衡”(euvolemic)

MajaisS.PeritDialInt2000;20(s4)容量平衡是一個模糊的概念，難以界定，受許多主客觀因素影響容量評估的金標準是同位素法測出的總體水，但可操作性差(昂貴，重復測量)10容量“光譜”和血壓

分級

血壓

降壓藥嚴重脫水輕中度脫水容量平衡容量平衡容量平衡輕中度容量負荷嚴重容量負荷低低或正常正常正常高高高不用不用不用用用用用MukeshK.AdvPeritDial2003;19:3611水鈉狀況的評估方法項目

標準

備注血壓體表水腫體重正常或高，不需或需使用降壓藥不腫干體重？目標體重或理想體重Wizemann”不出現任何低血壓或高血壓體重”“Thomson”體重低于此值就出現低血壓血壓和容量關系錯綜復雜最低標準*體重是水分、肌肉和脂肪的總和不易掌控點還是區域？（容量不足<目標體重<容量過多）*AliK.KI2002;62(s81):s8-s1612水鈉狀況的評估方法項目

標準

備注心胸比例生物電阻抗中心靜脈壓下腔靜脈直徑（VCD）心房利鈉肽其他;單磷酸環鳥苷;氨基末端-前心房利鈉肽男<0.5，女0.5-0.55無參照標準<10-12cmH2OnVCD8-11.5mm/m2無法判斷脫水量左室肥厚、心包積液、橫位心；吸氣程度、測量部位等影響因素明顯水腫時高估；動態觀察不便測量；靜脈阻塞？測量受呼吸影響；心包積液和心衰時過大心衰早期升高而晚期不升高；與血透中容量變化的平行關系未得到肯定仍在研究中趙黎佳等。中國血液凈化2003;19(2):33013容量負荷加重的臨床線索體表水腫加重或新出現的體腔積液(排除淋巴管堵塞和血白蛋白下降)體重在短期內突然增加(>0.25kg/d)新發高血壓或原有降壓藥不足以控制血壓

KoppleJD.In:Nutritionalmanagementofrenaldisease2003注意非特異癥狀:乏力、惡心、憋氣等14容量負荷診治流程圖

容量負荷PET實驗測定超濾量

超濾量不變

超濾量下降透析飲食依從性差PET溶質轉運近期腹膜炎腹膜通透性升高滲漏/導管失功淋巴回吸收增加殘余腎功能下降腹膜硬化腹膜通透性下降

改變透析方案15

水鈉平衡管理的內容16水鈉平衡管理內容

限制水鈉攝入調整透析方案殘余腎功能保護利尿劑使用葡聚糖透析液和低鈉透析液的使用入量出量17GFR<2ml/minGFR>2ml/minPNSex(male/female)ECW:height(l/m)ECW:bodysurfacearea(l/m2)TBW:height(l/m)TBW:bodysurfacearea(l/m2)ECW:TBWUF(ml/day)Glucoseabsorption(g/day)Residualdiuresis(ml/day)1512/312.5±3.811.0±3.223.4±3.320.7±2.341.4±7.71856±644216.3±60270±5662214/89.3±±2.28.2±1.420.4±3.918.8±2.535.3±8.4658±781156.5±53.01438±21.30.0030.0010.0260.0350.0200.00010.0040.001NDT2003;18:797-803腹透病人殘余腎功能丟失時增加排出量并不能達到容量平衡18腹透病人高血壓者總排出量高于血壓正常者DongJieetal.Unpublisheddata.2006高血壓血壓正常N=19n=16mlP<0.0519水鈉限制的作用1944年kempner首先提出食譜：350米飯+水果（20g蛋白質，250-300mg鹽），如果飲水中含有超過20mg/l的鹽，經蒸餾后食用.

效果：8周后血壓自230/145下降到135/90mmHg.——KempnerW.NCMedJ1944;5:125血透病人高血壓的控制中只字未提水鈉限制

——AgarwalR.ClinNephrol2000;53:344在20世紀60-90年代，水鹽限制在高血壓治療的作用似乎被遺忘了。

——StanleyShaldon.NDT2002;17:1163

20水鈉限制的作用作者國家人群方法指標結論MehmetONDT1998GulayAPDI2006MehmetONDT2006TurkeyTurkeyTurkey15HD56PD218HD增加超濾水鈉控制使血壓<130/85，心胸比<0.5水鈉控制左房室收縮內徑，室間膈厚度，左室重量指數，左室后壁左室肥厚左室重量指數血壓，心胸比，生存率+++21腹膜透析水與溶質清除的變化時間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除容量負荷蜜月期

動蕩期

穩定或惡化期22腹膜透析水與溶質清除的變化時間(年)水容量(ml)23限制入水量rGFR<1ml/min，透析4次/天，24小時存腹DongJie,etal.Unpublisheddata24限制入水量

建議24小時入水量不超過1500ml

（超濾量較大者除外）營養師指導不同食物的含水量25各種食物的含水百分比主食類粥米飯、紅薯、土豆、藕、山藥、芋頭饅頭、餅、火燒、油條面條、面包、油餅90%70%30%菜類豆腐和各種新鮮蔬菜新鮮肉類、豆腐干、蛋類魚蝦類各種熟食（醬肉、火腿類、烤鴨、肉串、炸雞）粉絲、腐竹、各種干貨（豆、菇、木耳、海帶、肉松）90%80%50%10%水果類：含水90%。冰淇淋和酸奶：含水80%。點心類（餅干、蛋糕、糖、巧克力等）：含水10%26限制入水量

建議24小時入水量不超過1500ml

營養師指導不同食物的含水量解渴小竅門含冰塊涼水刷牙檸檬、山里紅等酸味劑小口飲水，總量控制27限制入水量

建議24小時入水量不超過1500ml

營養師指導不同食物的含水量解渴小竅門

24小時出入量入量出量飲水尿液食物含水超濾輸液大便不顯性失水28限制入鈉量

鈉是細胞外液的主要陽離子，它決定了細胞外液晶體滲透壓，并刺激渴感中樞，從而決定細胞外液量。單純攝入水量多主要造成細胞內液增高，并由于晶體滲透壓下降而阻止更多飲水，但同時攝入鈉量多造成明顯細胞外液增多。“教育誤區”SeminarinDial,2004;17(4):284-287NDT2001;16:1538攝鹽造成的渴感不可抗拒！29SeminarinDial,2004;17(4):284-287RitzE.BloodPurif2006;24:63-66腎衰竭患者鹽敏感性增強：攝入等量鹽，腎衰竭者對鹽更加敏感，血壓升高較腎功能正常者突出腎衰竭患者壓力利鈉曲線偏移，血壓升高程度相同時，腎衰竭患者利鈉作用較腎功能正常者不明顯，導致血容量和細胞外液增加鈉還可直接導致外周血管阻力增加，升高血壓鈉具有不依賴高血壓的器官損害作用(左室肥厚、微白蛋白尿和增加動脈僵硬度，并增加氧化應激

)限制入鈉量30限制入鈉量

BSE（Basalsodiumexcretion，24小時尿和透析清除鈉）透析病人BSE應≥攝鈉量，才可能保持容量穩態和正常血壓（服降壓藥或無）

SeminarinDial,2004;17(4):284-28731Ccr<2ml/min的腹透病人總排鈉DongJie,etal.Unpublisheddata32限制入鈉量

假設一個無尿的腹透病人，每天超濾1000ml，大約凈排出鈉100mmol/d，則總清除鹽大約6g。限鈉技巧(鈉=鹽)

SeminarinDial,2004;17(4):284-287含鹽食物多多：醬油、腌制品、醬菜和泡菜，黃醬，甜面醬，午餐肉，火腿，燒烤食品，熟食非食鹽形式存在的鈉：味素、小蘇打、生理鹽水、營養品和保健品3g鹽標本；不在餐桌上擺放鹽瓶先炒菜，后拌鹽增加不含鹽的調味品33腹透病人咸和苦的味覺感知閾值升高Robyn.JNutri1999;129:12234水鹽限制OreopoulosD.IntUrolandNeph,2004;36:10135透析方案的調整

避免腹膜炎和高糖透析液的使用縮短存腹時間(ＣAPD或APD)EnhancedCCPD

腹膜休息轉為血透或共用透析36殘余腎功能保護避免過度超濾避免全身各部位感染減少低血容量發生（脫水，心衰，心梗）避免使用非甾體類抗炎藥物盡可能避免使用氨基糖甙類藥物如存在腎血管疾病應避免使用ACEI類藥物37利尿劑使用可增加尿量和尿鈉排出，總體水%下降

(UK61例病人RCT，隨訪1年，觀察組速尿250mg/天)Medcalfetal.KI2001;112838利尿劑使用利尿效應和殘腎功能成正比，尿量<100ml時無效

----有學者推薦所有開始透析的尿量100ml以上的病人均常規使用利尿劑不能延緩殘腎丟失袢利尿劑有效有增加低鉀血癥和耳毒性危險IntUrolandNeph,2004:36LameireN.PDI2001;21:20639Isosmolar(282mOsm/kg)UFequivalentto4.25%dextrose“Gentler”than4.25%dextroseSustainedposUFfor>14hr葡聚糖透析液清除鈉更好，無“鈉篩”現象40ImpactofIcodextrinonCVDrelatedfactors

SignificantReductioninBP

BloodPressure(mmHg)*?*p<0.02vsbaseline?p=0.08vsbaselineWoodrowGetal.NephrolDialTransplant2000;15:862-866DiastolicBPSystolicBP41

Changeinleftventricularmassinicodextrin-treatedandcontrolpatients.Differencebetweenicodextrinandcontrolgroups:p=0.050.Boxindicates25thand75thpercentilesandcappedbarsindicateminimumandmaximumvalue(excludingoutliers)KoningsCetal.KidneyInt2003;63(4):1556-1563LVMdecreased241→228g42130-181mmol/1.73m2/d<130mmol/1.73m2/d181-232mmol/1.73m2/d>232mmol/1.73m2/d鈉清除與腹透病人3年生存率的關系96.1%88.9%73.1%59.3%Cox回歸分析，鈉清除增加10mmol/1.73m2,超濾增加100ml/1.73m2，死亡危險度下降10%AtesK.KidneyInt2001;60:767(116例CAPD,9例APD，隨訪3年)43鈉清除的特點彌散和對流，后者為主；存在“鈉篩”現象與超濾量成正比，1.5%透析液作用不大高糖透析液、存腹時間短者，鈉清除相對少APD較CAPD鈉清除量少CAPD（n=23）APD(n=30)P鈉清除195±80mEq87±86mEq<0.000136例穩定腹透病人中進行的53例次鈉平衡OrtegaO.AmJNephrol2001;21:189MukeshK.AdvinPD2003;19:3644低鈉透析液增加9例CAPD鈉清除NakayamaM.Clinnephrol1994;41:357-63透析液鈉清除(mEq/L)透析液鈉清除(mEq/L)Na132Glu1.5%-7.8±8.7Na132Glu2.5%25.3±3.1Na120Glu1.5%-2.3±5.7Na120Glu2.5%35.4±4.72例病人因低鈉血癥和高度水腫退出研究45低鈉透析液研究概況樣本較少（9-18例），鈉濃度98-132