門靜脈高壓病人的護理肝門靜脈

主要由腸系膜上靜脈與脾靜脈在胰頸后面匯合而成，經胰頸和下腔靜脈之間上行進入肝十二指腸韌帶，在肝固有動脈和膽管后方上行至肝門分為二支，分別進入肝左葉和肝右葉。門靜脈高壓正常門靜脈壓力約為13~24cmH2O，當門靜脈血流受阻、血液淤滯、造成門靜脈及其分支壓力增高，持續＞24cmH2O時，將導致脾大伴脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張破裂大出血，腹水等一系列臨床表現，稱為門靜脈高壓癥。門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。肝是人體唯一享受雙重血液供應的器官。正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量的20%---25%。一.病因和病理門靜脈高壓癥約90％以上由肝硬化引起。南方

血吸蟲病性肝硬化大部地區肝炎后肝硬化其它病因（10%）：肝外門靜脈栓塞如：門靜脈主干的先天性畸形、布卡綜合征、海綿竇樣變等。

一，病因和病理門靜脈系統無靜脈瓣，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內和肝后三型。一，病因和病理肝前型常見病因是肝外門靜脈血栓形成（臍炎，腹腔內感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創傷等）、先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿樣變等）和外在壓迫（轉移癌、胰腺炎等）。肝內竇前阻塞----血吸蟲病性肝纖維化竇型----肝炎后肝硬化竇后阻塞----肝炎后肝硬化肝后：見于Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎，嚴重右心衰等。一，病因和病理門靜脈高壓癥主要有以下病理改變：脾腫大、脾功能亢進；交通支擴張；腹水。門靜脈高壓性胃病肝性腦病或門體性腦病門靜脈與腔靜脈的四個交通支胃底食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支交通支擴張--食管下段、胃底區離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，受門靜脈高壓的影響最早、最顯著；距食管、胃交界處5cm長的遠端食管靜脈主要位于固有層而不是在粘膜下層；肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎；堅硬粗糙食物的機械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負等使腹腔內壓突然升高；腹水門靜脈壓力升高使毛細血管床的濾過壓增加，增加靜脈端血管內液體外流；肝硬化蛋白合成力下降，血漿膠體滲透壓下降；淋巴液生成增加；中心血流量降低，繼發刺激醛固酮分泌過多，導致鈉、水潴留；交通支擴張直腸上、下靜脈叢擴張----繼發性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張---前腹壁靜脈曲張（海蛇頭）；腹膜后的小靜脈擴張、充血--腹膜后出血；護理評估一，健康史詳細詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎肝硬化、血吸蟲病史及長期大量飲酒史既往有無出現肝性腦病，上消化道出血病史，及誘發因素對原發病是否進行治療。二，身體狀況1，脾腫大、脾功能亢進早期：可有脾充血、腫大，在左肋下緣可摘捫及；早期質軟、活動。晚期：脾內纖維組織增生而變硬，活動減少，常伴有脾功能亢進。表現為血液中三系減少.2,嘔血和黑便食管胃底曲張靜脈破裂出血，是門脈高壓癥最兇險的并發癥，一次出血量可達1000—2000ml

由于肝功損害→凝血障礙，脾亢→血小板↓，門靜脈高壓，出血不易自止。大出血，休克和貧血導致肝細胞嚴重缺氧易誘發肝性腦病。3.腹水是肝功能受損，導致大出血形成的頑固腹水的表現，常伴有腹脹、食欲減退和下肢浮腫。

4.其它肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痣，肝掌等。腹壁淺靜脈曲張蜘蛛痣三.輔助檢查1.實驗室檢查①血常規檢查：脾動能亢進時，全血細胞計數減少，白細胞降至3x10^9/L以下，血小板降至(70~80)x10^9/L以下②肝功能檢查:伴有血漿白蛋白下降，白球蛋白倒置，凝血酶原時間變長。轉氨酶，膽紅素↑2.影像學檢查：一、B超可了解肝脾大小形態以及有無腹水。二、食管吞鋇x線檢查和內鏡檢查可見粘膜下曲張靜脈或血管團三：腹腔動脈或肝靜脈造影可為手術提供參考

3：食道鏡檢查既可明確診斷又可急診止血四，心理—社會狀態導致門靜脈高壓癥的肝硬化是一個慢性疾病過程，遷延不愈，病人多有不同程度的焦慮，如哭泣，易躁易怒，憂郁，失眠，意志消沉，悲觀等。尤其是合并上消化道出血時，精神緊張，有恐懼感。五，處理原則根據肝炎或吸血蟲病史，脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血、腹水癥狀和體征，再結合輔助的檢查結果一般可以作出明確診斷結果。1.食管胃底靜脈曲張和破裂出血治療2.腹水外科治療3.單純脾腫大、脾功能亢進外科治療4.肝移植Child肝功能分級一.非手術治療1.常規處理：（1）絕對臥床休息（2）建立有效靜脈通道、擴充血容量（3）維持呼吸道通暢（4）監測生命體征。2.藥物止血：內臟血管收縮劑：減少門靜脈血流量降低門靜脈壓力。常用收縮劑藥物有（垂體后葉素、三甘氨酰加壓素及生長素）3.內鏡治療：經纖維內鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內，使之閉塞及其粘膜下組織硬化，從而達到止血的目的。4.三腔管壓迫止血：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血目的。5.經頸靜脈肝內門體分流術：經頸靜脈途經在肝靜脈與門靜脈的主要分支建立通道，并置入支架實現門體分流。二.手術治療：有分流術斷流術分流術是將門靜脈系和腔靜脈系連通起來，使壓力較高的門靜脈系血液直接流到腔靜脈之中去。手術方式較多，應用較廣的有下列3種：1.完全性門體分流術

（即門腔靜脈端側或大口徑側側分流術），易引起肝性腦病，臨床上已很少做此手術；2.選擇性分流術

（即遠端脾腎靜脈吻合術），此手術在降低門脈壓力的同時，保留流向肝臟的門靜脈血流，防止出血較好，發生肝性腦病也較少，是臨床應用較多的一種手術；3.部分性分流術亦稱限制性分流術

（即在門腔或腸系膜上與下腔靜脈間作側吻合或中間架接一段人造血管），吻合口或人造血管口徑限制在1厘米以下，以限分流量，防止再出血，效果亦佳，但可將部分蛋白質分解產物未經肝臟解毒而入體循環，引起肝性腦病。

斷流術

即脾切除，同時手術阻斷門奇靜脈簡單反常血流，以達到治療的目的。

包括有食管下端橫斷術，胃底橫斷術，食管下端胃底切除術，賁門周圍離斷術等。1.前兩者阻斷門奇靜脈間的反常血流不夠完全，也不夠確切，食管下端胃底切除術的手術范圍大，并發癥多，死亡率較高。

2.斷流手術中以脾切除加賁門周圍離斷術最為有效。賁門周圍離斷術：將門靜脈系與奇靜脈系在賁門周圍的側支循環完全阻斷，從而使曲張靜脈消退，防止再出血，切斷靜脈時，同時需要結扎切斷與靜脈伴行的同名動脈，加上脾切除，手術范圍廣，但是術后由于側支血管的重建，再出血的機會較高，可達10%——40%，因此適用于急癥手術病人、門靜脈循環中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈，肝功能C級，既往分流手術和其他非手術療法失敗而又不適合分流手術的患者。

對于肝硬化引起的頑固性腹水有效的治療方法是1.肝移植2.其他療法包括肝內門體分流術（TIPS）和腹腔－靜脈轉流術。五.護理診斷及醫護合作性問題1.體液不足：與上消化道大出血有關。2.體液過多：與肝功能損傷致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關。3.營養失調：與肝功能損傷、營養攝入不足、消化吸收障礙有關。4.潛在并發癥：上消化道大出血、術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。5.知識缺乏：缺乏預防上消化道出血、肝疾病有關知。六.護理措施一.非手術治療病人護理1.一般護理2.恢復血容量3.止血4.病情觀察5.三腔管壓迫止血的護理6.預防肝性腦病7.心理護理二.手術治療病人護理1.術前準備2.術后護理一般護理（1）絕對臥床休息：迅速將病人安置于有搶救設備、安靜的病房，頭偏向一側以防誤吸；給予吸氧。（2）心理護理：給病人安慰、解釋，穩定病人情緒，必要時給予鎮定劑，以免情緒緊張而加重出血。（3）口腔護理：及時清理血跡和嘔吐物，保持口腔清潔。迅速建立有效靜脈通道，輸液、輸血，恢復血容量。給予配血，宜輸入新鮮血。病人出血量較多輸血有困難時，可給予白蛋白、血漿、代血漿，以提高膠體滲透壓并維持循環血容量?；謴脱恐寡?）局部灌洗：用冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑，（如腎上腺素，作為胃內灌洗）（2）藥物止血：用止血藥，并密切觀察有無藥物副作用（3）三腔管壓迫止血：后面再介紹（4）手術：非手術止血的同時應做好術前準備，當止血失敗時及時進行手術治療病情觀察

嚴密觀察生命體征、準確記錄尿量及中心靜脈壓的變化，注意有無水電解質及酸堿失調三腔管壓迫止血的護理（1）準備：檢查三腔管，向病人解釋放置三腔管止水的目的（2）插管方法（3）置客后護理1.病人半臥位或頭偏向一側，及時清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎。2.保持鼻腔粘膜濕潤，以防粘膜長期壓而糜爛。壓迫期間每12小時放氣10~20分鐘。3.觀察、記錄胃腸減壓引流液的量、顏色，來判斷是否出血停止，以決定是否需要緊急手術；若氣囊壓迫48小時后，仍有新鮮血液抽出，表明壓迫無效，應緊急手術止血。4.床前備好剪刀，若出現氣囊上移阻塞呼吸道，應立即剪斷三腔管。5.拔管：三腔管放置不宜超過3~5天，以免食管及胃低發生缺血。氣囊壓迫24小時如出血停止，可考慮拔管。拔管時先抽空食管氣囊再抽空胃低氣囊。預防肝性腦病為減少腸道細菌數量，避免胃腸道殘血被分解產生氨，誘發肝性腦病，可服用新霉素或鏈霉素等腸道非吸收抗生素、用綬瀉劑或生理鹽水顴腸刺激排泄心理護理耐心、細致的做好病人的心理護理，關心、體貼病人，減輕病人的焦慮，穩定其情緒。每次檢查及護理前給予解釋，取得病人和家屬的理解，使之能夠積極配合治療和護理術前護理除常規護理措施外，術前2~3天口服腸道不吸收的抗生素，以預防和術后肝性腦病；術前一日晚作清潔灌腸；脾－腎靜脈分流術前應明確腎功能是否正常；術前一周用VitK,糾正低蛋白血癥等術后護理（1）一般護理1）臥位與活動：分流術后48小時內，病人取平臥或15度低坡臥位，2~3天后改半臥位；避免過多活動，不宜過早下床活動,一般需臥床一周，以防血管吻合口破裂出血。2）飲食：指導病人從流食向正常飲食，分流術后病人應限制蛋白和肉類的攝入，忌食粗糙和過熱食物，禁煙、禁酒（2）病情觀察：密切觀察病人神志，嚴密監測病人的生命體征（3）引流管的護理：

觀察胃腸減壓和腹腔引流的性狀與量，若引流出新鮮血較多，應考慮是否發生出血，若引腔引流量較多且清晰應考慮低蛋白血癥（4）保護肝：術后應給予吸氧，保護肝的治療；禁用或慎用用對肝有損害的藥物，（如嗎啡巴比妥尖鹽酸氯丙嗪等）（5）并發癥的觀察和預防1）肝性腦病2）靜脈血栓形成七.健康教育

1.休息與活動：合理休息與適當活動，避免過度勞累。2.飲食：禁煙、酒，禁食粗糙、干硬、帶刺、油炸及辛辣的食物，飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發上消化道出血。3.避免引起腹壓升高的因素：如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內壓升高誘發曲張靜脈破裂出血。4.觀察有無黑便，皮膚牙齦等出血的征兆常見于血吸蟲病者因肝功能較好，單純脾切除效果良好。

此類病人同時伴有食管、胃底靜脈曲張破裂出血，此時應考慮在脾切除的同時作賁門周圍血管離斷術。適應證有：終末期肝病伴有靜脈曲張出血、難治性腹水、肝性腦病，肝合成功能低下等。

標準術式有：原位肝移植和背馱式肝移植等。肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)又稱肝性昏迷，系嚴重肝病而引起。本病主要是以意識障礙為主的中樞神經功能紊亂，有急性與慢性腦病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝臟的解毒功能發生嚴重障礙所致；而后者多見于慢性肝功能衰竭和門體側支循環形成或分流術后，來自腸道的有害物質，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接進入體循環至腦部而發病。分流術后

部分門靜脈未經肝靜脈解毒直接進入體循環。同時肝功能受損解毒功能下降，使血氨含量升高，引發肝性腦病，若發現病人出現神志淡漠、嗜睡、譫妄，應立即進行測定血氨濃度，使用谷