室性心動(dòng)過速

室性心動(dòng)過速是一種心律失常，其特點(diǎn)是在希氏束分叉以下的心肌區(qū)域出現(xiàn)快速的室性異位激動(dòng)，自發(fā)者異位激動(dòng)連續(xù)出現(xiàn)≥3次，程序電刺激誘發(fā)者異位激動(dòng)連續(xù)出現(xiàn)≥6次，且頻率≥100次／分。90％的室速發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者身上，尤其是冠心病和心肌病患者。10％左右的室速患者沒有器質(zhì)性心臟病，被稱為特發(fā)性室性心動(dòng)過速。診斷室速的要點(diǎn)包括：1.原有心臟病的癥狀和體征；2.大多數(shù)室速為陣發(fā)性，發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失。室速發(fā)作的臨床表現(xiàn)隨其起源部位、頻率、持續(xù)時(shí)間、是否合并器質(zhì)性心臟病以及心功能狀況等因素而不同。少數(shù)患者癥狀輕微，多數(shù)患者突發(fā)心慌、胸悶、恐懼、頸部發(fā)脹及跳動(dòng)感、眩暈等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、呼吸困難、肺水腫、暈厥，甚至導(dǎo)致心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)而猝死；3.體征包括心率波動(dòng)在150～220次／分，節(jié)律多較規(guī)整。頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，間歇出現(xiàn)較強(qiáng)的頸靜脈搏動(dòng)。第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)可聞及與房室分離有關(guān)的炮轟音?？沙霈F(xiàn)低血壓；4.心電圖表現(xiàn)為寬而畸形的QRS波連續(xù)出現(xiàn)≥3次，節(jié)律基本規(guī)則，頻率≥100次／分，ST-T與主波方向相反。P波與QRS波無關(guān)系，形成房室分離；室率>房率，但因P波常融于QRS波中，難以辨認(rèn)。完全性或部分性心室奪獲；竇性激動(dòng)可完全奪獲心臟，表現(xiàn)窄ORS波，其前有P波P-R>O.12s；竇性沖動(dòng)與異位激動(dòng)同時(shí)興奮心臟時(shí)表現(xiàn)為部分奪獲，圖形介于室性與竇性之間稱室性融合波；5.室速可分為單形性或多形性室性心動(dòng)過速，持續(xù)性室性心動(dòng)過速和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過速和特發(fā)性室性心動(dòng)過速，陣發(fā)性和非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；6.下列心電圖改變支持室速的診斷：心室奪獲，室性融合波，房室分離，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波方向呈同向性，QRS波時(shí)間>0．14s。QRS波形態(tài)心動(dòng)過速在左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時(shí)間會(huì)超過40毫秒，或者在V6導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)qR、Qs、Qr型。而在右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)會(huì)呈現(xiàn)單向或雙向波(R>R')，或者V6導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)Rs、QS、QR、QS有切跡。治療程序包括立即終止心動(dòng)過速的發(fā)作，消除誘發(fā)室性心動(dòng)過速的誘因，積極治療原發(fā)病，預(yù)防室性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)，以及注意防治心臟性猝死。處方1用于終止無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速的發(fā)作，包括利多卡因、普羅帕酮和胺碘酮。處方2用于洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過速，包括苯妥英鈉。處方3用于分支性室性心動(dòng)過速或部分特發(fā)性右室流出道室性心動(dòng)過速，包括維拉帕米。在治療室性心動(dòng)過速時(shí)，一般遵循的原則是持續(xù)性心動(dòng)過速無論有無器質(zhì)性心臟病均需治療；無器質(zhì)性心臟病但有癥狀的也需治療，無器質(zhì)性心臟病也無癥狀的可不治療。治療室性心動(dòng)過速的首選方法取決于心動(dòng)過速的周長(zhǎng)。對(duì)于周長(zhǎng)小于300毫秒的患者，約50％需要使用直流電復(fù)律才能終止心動(dòng)過速。對(duì)于有明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定癥狀的患者，如伴有低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、黑朦、暈厥等腦供血不足癥狀，首先應(yīng)采用電復(fù)律治療。雖然多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示植入ICD在室性心律失常中降低心臟猝死最有效，但目前抗心律失常藥物仍是治療室性心動(dòng)過速的最廣泛使用的手段?？梢圆捎肐類和Ⅲ類抗心律失常藥，但I(xiàn)類藥物在預(yù)防和降低心臟猝死方面不明顯，甚至有害，應(yīng)該使用Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮、索他洛爾。對(duì)于無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速，可以使用處方1中的藥物進(jìn)行治療。首選利多卡因、普羅帕酮或普魯卡因胺，如果無效，可以使用胺碘酮或直流電復(fù)律。利多卡因首劑50-100毫克靜注，90-120秒推完，無效15-30分鐘可重復(fù)上述劑量，總量不超過300毫克。在有效后，可以改為靜滴(1-4毫克/分鐘維持)。普羅帕酮首劑35-70毫克(或1-1.5毫克/千克)，5-10分鐘推完，如果無效，可以隔15-20分鐘后再增加35-70毫克。在有效后，可以改為普羅帕酮(0.5-1毫克/分鐘)靜滴維持，總量不超過280-350毫克/24小時(shí)。胺碘酮靜注負(fù)荷量為150毫克(15毫克/分鐘)，靜滴為1毫克/分鐘×6小時(shí)，維持量為0.5毫克/分鐘，總量不超過3000毫克/24小時(shí)。對(duì)于洋地黃中毒者，除了停用洋地黃和補(bǔ)鉀外，可以使用處方2中的藥物。苯妥英鈉0.125-0.25克加入5％GS20毫升中于5-15分鐘緩慢注入，每隔5-10分鐘重復(fù)注射0.1克。2小時(shí)內(nèi)不超過0.5克；或苯妥英鈉0.125-0.25克加入5％GS100毫升滴注，總量不超過1克/天。該藥有嗜睡、惡心、嘔吐、瘙癢及蕁麻疹等不良反應(yīng)。靜注過快或過量可致呼吸停止、心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥。對(duì)于分支性室性心動(dòng)過速或部分特發(fā)性右室流出道室速，處方3是較好的適應(yīng)證，而Ic類、Ⅱ類抗心律失常藥和腺苷對(duì)這類室性心動(dòng)過速也有一定的效果。6.胺碘酮和索他洛爾通常用作終末選擇藥物，而普羅帕酮比美西律更有效。在心功能不全的情況下，應(yīng)避免使用索他洛爾和氟卡尼；心肌梗死后的患者不應(yīng)該使用莫雷西嗪和氟卡尼；普魯卡因胺易引起紅斑狼瘡。7.當(dāng)單一藥物無效時(shí)，可以考慮聯(lián)合用藥，但需要注意采用不同類型和作用機(jī)制的抗心律失常藥物，聯(lián)合用藥劑量要偏小，注意作用機(jī)制協(xié)同性和不良反應(yīng)抵消性。8.直流電復(fù)律：體外多采用150～200J同步電復(fù)律，如首次無效可增至360J。在復(fù)律前應(yīng)給予地西泮或氯胺酮靜推。9.心臟程序電刺激（programmedelectricalstimulation；PES）是終止室速有效而快速的方法，主要包括心腔內(nèi)程序期前刺激和短陣快速刺激（burst），后者最有效，但由于快速刺激常引起不良反應(yīng)，常采用比心動(dòng)過速快5～10次／分的刺激，每陣4～16個(gè)脈沖，即使這樣也會(huì)引起心動(dòng)過速加速甚至心室顫動(dòng)。10.射頻消融治療：對(duì)于各種心律失常治療無效的持續(xù)性單形性室速且心動(dòng)過速能經(jīng)心室刺激誘發(fā)而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以采用射頻導(dǎo)管消融。特發(fā)性左室室性心動(dòng)過速、特發(fā)性右心室流出道室性心動(dòng)過速和束支折返性室性心動(dòng)過速消融成功率高，可達(dá)90％左右，是首選治療措施。11.植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）屬于一種終止性治療，對(duì)于終止室性心動(dòng)過速和轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)防治心臟性猝死有重要意義。[附]幾種特殊類型的室性心動(dòng)過速(1)特發(fā)性左心室室性心動(dòng)過速（idiopathicleftventriculartachycardia，ILVT）又稱分支性室性心動(dòng)過速，絕大多數(shù)為持續(xù)單形性室性心動(dòng)過速，產(chǎn)生機(jī)制可能與折返有關(guān)，QRS時(shí)間常在0.12秒～0.14秒，頻率多數(shù)在150～180次／分，一般無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。室性心動(dòng)過速的QRS波呈右束支阻滯型，多數(shù)電軸左偏，少數(shù)電軸可以右偏。維拉帕米可以有效終止其發(fā)作，因此又稱為維拉帕米敏感性室性心動(dòng)過速。普羅帕酮對(duì)部分患者有效，射頻導(dǎo)管消融成功率高。這類室性心動(dòng)過速的預(yù)后一般良好。特發(fā)性右室室性心動(dòng)過速是一種青壯年起病的室性心動(dòng)過速，其室性心動(dòng)過速為單形性。室性心動(dòng)過速發(fā)作間隙常有與室性心動(dòng)過速形態(tài)學(xué)相同的室性早搏。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)易誘發(fā)。心電圖QRS呈左束支型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，室性心動(dòng)過速的頻率為130～210次／分。此類室性心動(dòng)過速對(duì)普羅帕酮治療有效，對(duì)維拉帕米、索他洛爾、β受體阻滯劑和腺苷部分敏感，射頻導(dǎo)管消融的成功率達(dá)95％以上。病人大多數(shù)無器質(zhì)性心動(dòng)過速，預(yù)后一般良好。扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速是一種特殊的多形性室性心動(dòng)過速，與先天性或獲得性QT延長(zhǎng)有關(guān)。獲得性者常見于電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥、低鎂血癥、心動(dòng)過緩，服用影響心室復(fù)極的藥物如奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。此類室性心動(dòng)過速的發(fā)作前常有長(zhǎng)間隙，長(zhǎng)間隙后的QT進(jìn)一步延長(zhǎng)，T或U波增寬，當(dāng)室性早搏落在其前延長(zhǎng)的T波終末部，即可引起室性心動(dòng)過速的發(fā)作。臨床上以反復(fù)發(fā)作性暈厥為特征，可進(jìn)展為心室顫動(dòng)而猝死。治療上可以通過糾正病因，提高基礎(chǔ)心率來控制或預(yù)防發(fā)作，而禁用Ia、Ic、Ⅲ類抗心律失常藥物。先天性者常與遺傳有關(guān)，但少數(shù)可呈散發(fā)性，多發(fā)生在兒童和青少年。室性心動(dòng)過速發(fā)作常與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，因而常在情緒激動(dòng)及體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作，臨床上也表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥和心源性猝死。治療以β受體阻滯劑為首選。對(duì)急性心肌梗死伴發(fā)的TDP，可首先考慮應(yīng)用硫酸鎂(MgSO4)，部分病人有效。用法：硫酸鎂2g于5～lOmin內(nèi)靜注，如無效，可于10min后重復(fù)一次，如TDP消失，仍有室早可靜滴硫酸鎂，2～10mg／min，24～48h；如硫酸鎂應(yīng)用不能終止TDP，則采用其他方法。加速性室性自主節(jié)律是一種緩慢的室性心動(dòng)過速，其發(fā)生機(jī)理與心室異位興奮點(diǎn)的自律性增加有關(guān)。心率通常在60-110次/分，有時(shí)可超過160次/分。心動(dòng)過速的開始和結(jié)束呈漸進(jìn)性，可能在早搏后或當(dāng)心室起搏點(diǎn)加速超過竇性頻率時(shí)出現(xiàn)。由于竇房結(jié)和心室異位起搏點(diǎn)兩者可能控制心室節(jié)律，因此常會(huì)發(fā)生融合波或心室奪獲。這種心動(dòng)過速多見于器質(zhì)性心臟病患者，如急性心肌梗死再灌注期間、心肌病、心肌炎、心臟手