2020年醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查整改報(bào)告

在此次檢查中，發(fā)現(xiàn)了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下問題：1.存在出租承包科室或變相出租承包科室的行為；2.超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)；3.使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作；4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名不規(guī)范；5.開展的禁止臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)未按照要求備案；6.存在開展禁止臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的行為。三、整改措施針對(duì)以上問題，我們立即采取了如下整改措施：1.對(duì)存在出租承包科室或變相出租承包科室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其立即停止該行為，并進(jìn)行整改；2.對(duì)超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其立即停止該行為，并進(jìn)行整改；3.對(duì)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其立即停止該行為，并進(jìn)行整改；4.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名不規(guī)范的問題，要求其進(jìn)行規(guī)范命名；5.對(duì)開展的禁止臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)未按照要求備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其立即備案，并進(jìn)行整改；6.對(duì)存在開展禁止臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其立即停止該行為，并進(jìn)行整改。四、結(jié)語我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，依法執(zhí)業(yè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠按期申請(qǐng)校驗(yàn)，并按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)。然而，從總體來看，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和醫(yī)療質(zhì)量仍有待提高，違規(guī)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象依然存在。其中，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)象仍然存在，尤其是在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。同時(shí)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置和命名不規(guī)范，還存在職業(yè)放射管理欠規(guī)范和病歷及處方管理欠規(guī)范的問題。在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方面，全市現(xiàn)有備案開展二類醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)15家，暫無備案開展三類醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。備案開展的二類醫(yī)療技術(shù)主要集中在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并以開展三級(jí)以上內(nèi)鏡、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)為主。但是，在抽查的30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有23家未開展限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)，有6家已經(jīng)按要求在衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案，有1家未經(jīng)備案開展髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)。備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供備案公告，開展的醫(yī)療技術(shù)管理欠規(guī)范，未建立相關(guān)規(guī)章制度。在醫(yī)療廣告管理方面，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)療宣傳欠規(guī)范，如掛牌“與xx醫(yī)院合作”、張貼介紹合作“專家”，夸大治療作用醫(yī)療技術(shù)宣傳等。但是，暫未接到工商部門提請(qǐng)吊銷診療科目或吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的情況。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名管理方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名較規(guī)范，但部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名有待進(jìn)一步規(guī)范。例如，涉及使用地域名稱不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，以及利用諧音產(chǎn)生歧義或誤導(dǎo)患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，都需要加以規(guī)范。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在的問題，下一步工作要求如下：一、梳理問題，依法查處。各地各單位應(yīng)認(rèn)真梳理存在的問題，并依法依規(guī)進(jìn)行查處，絕不姑息遷就。二、強(qiáng)化日常監(jiān)督與管理。各地各單位要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，包括科室設(shè)置和管理、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管、醫(yī)療廣告管理以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名管理。三、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)審查。對(duì)提出校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格審查涉及有關(guān)文件、病案和材料，是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)要求。所有表列檢查督查出的問題，各責(zé)任單位務(wù)于7月底前整改到位，整改報(bào)告務(wù)于7月底前報(bào)市衛(wèi)計(jì)委綜合監(jiān)督科。我院在上級(jí)部門的指導(dǎo)下，在縣委、政府的大力支持下，管理機(jī)制、管理水平日益提高，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章，使各項(xiàng)工作科學(xué)化、規(guī)范化。我們多次組織了扎實(shí)有效的醫(yī)療安全教育活動(dòng)，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，并按照法律的要求來規(guī)范自己的行為。通過學(xué)習(xí)，全員明確了各自的義務(wù)和職責(zé)，進(jìn)一步提高全員責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，我們也嚴(yán)格準(zhǔn)入，規(guī)范質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。去除格式錯(cuò)誤和明顯有問題的段落后，文章如下：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，防范和減少醫(yī)療糾紛或事故，我們需要嚴(yán)格把好準(zhǔn)入關(guān)。首先，我們需要嚴(yán)格控制人員的準(zhǔn)入。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等法規(guī)，我們要嚴(yán)格安排工作崗位，對(duì)各類人員開展的技術(shù)層次按要求與規(guī)定執(zhí)行。未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員以及非專業(yè)技術(shù)人員不準(zhǔn)直接參與診療活動(dòng)。其次，我們需要嚴(yán)格控制技術(shù)的準(zhǔn)入。我們不準(zhǔn)在臨床上使用國家公布終止使用技術(shù)和禁止使用技術(shù)，不隨意擴(kuò)大診治范圍，對(duì)開展限制性技術(shù)必須報(bào)批。第三，我們需要嚴(yán)格控制設(shè)備的準(zhǔn)入。我們購置醫(yī)療器械必須是認(rèn)證合格產(chǎn)品，購進(jìn)渠道必須正當(dāng)，審批嚴(yán)格，不使用淘汰設(shè)備。最后，我們需要嚴(yán)格控制藥品、試劑和一次性用品的準(zhǔn)入。我們不使用假、劣藥品及過期藥品，試劑必須經(jīng)國家質(zhì)量認(rèn)證部門認(rèn)可的，診療材料與一次性用品必須嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。為了健全規(guī)章制度，我們制訂和完善了一系列規(guī)章制度和操作規(guī)范，建立了醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)管理規(guī)章和制度。我們貫徹實(shí)施了《市臨床疾病診療規(guī)范》及《市臨床技術(shù)操作常規(guī)》，并將其納入綜合目標(biāo)崗位責(zé)任制考核的重點(diǎn)內(nèi)容。每月檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并給予相應(yīng)的扣分。我們重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，人員崗位責(zé)任制和各類技術(shù)規(guī)范。特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審批制度等等。為了加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，我們強(qiáng)化了三基三嚴(yán)訓(xùn)練，堅(jiān)持合理檢查，合理用藥，因病施治。我們重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。我們加強(qiáng)了急診科室、感染科室能力建設(shè)，提高急危重癥患者搶救成功率和傳染病的防治能力。我們加強(qiáng)了醫(yī)院感染工作，重點(diǎn)開展了主要部門的監(jiān)測(cè)，把好消毒滅菌關(guān)，提高院內(nèi)感染的送檢率，規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用及加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的管理。我們也加強(qiáng)了科學(xué)合理用血，保證血液安全，規(guī)范消毒、滅菌。在醫(yī)療廢物管理方面，我們不斷完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理控制體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制度及責(zé)任追究制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。我們每年堅(jiān)持兩次全院性的醫(yī)療事故病案討論和考核，并對(duì)高危科室進(jìn)行數(shù)次專題研討。對(duì)存在事故隱患的苗頭病人和高危病人，我們堅(jiān)持“三知道”，并隨時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便及時(shí)解決問題。我們還嚴(yán)格防范護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，采取每月定期或不定期抽查等形式，對(duì)各病區(qū)進(jìn)行檢查，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心教育，完善規(guī)章制度，嚴(yán)格操作程序和對(duì)重點(diǎn)科室嚴(yán)格把關(guān)。近年來，我們的護(hù)理工作沒有發(fā)生差錯(cuò)事故。我們規(guī)范病案文書記錄與診療物證的管理，加強(qiáng)診療物證的保存與管理，以保證病案資料的真實(shí)性、及時(shí)性、質(zhì)量和管理規(guī)范化。我們組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病案書寫規(guī)范，落實(shí)責(zé)任，完善病案管理制度與體系，設(shè)立物證管理與保存管理制度，強(qiáng)化監(jiān)督，以確保病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高。我們還加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)，建立起相互信任、相互配合、相互尊