《內科護理學》傳染病病人的護理艾滋病PAGEPAGE11第九章傳染病病人的護理第三節病毒感染——艾滋病（AIDS）教學目標：掌握艾滋病的概念、流行病學、護理及對艾滋病的預防。熟悉艾滋病的臨床表現、診斷、治療要點及保健指導。了解艾滋病的流行情況、病原學、發病機制。討論題：當人們接觸艾滋病病毒時，體內會發生什么變化？（啟發性提問）艾滋病的主要傳播途徑有哪些？我國HIV感染的主要途徑是什么？（課堂討論）艾滋病的主要臨床表現有哪些？（啟發性提問）臨床常用的診斷艾滋病的手段有哪些？（啟發式提問）如果您是一名艾滋病患者，您希望醫護人員怎么做？（課堂討論）作為一名醫務工作者，您會如何看待一名HIV感染者或艾滋病病人？您會如何去作好宣傳工作來預防HIV的傳播？（課堂討論）醫護人員感染艾滋病病毒的危險性有哪些？應如何做好職業防護？（作業）流行概況※全世界死于艾滋病的人已達2000萬※世界有3000萬人不知道自己感染艾滋病病毒※全球感染艾滋病的成人和兒童將超過4700萬※全球每天16000人感染艾滋病※每天以感染1000個兒童的速度蔓延※全球每天10000人死于艾滋病※我國1985年發現首例艾滋病※全國已報告的艾滋病感染者超過20000例※全國實際感染者已超過100萬預防艾滋病時不我待面對艾滋病你還能置之度外嗎？讓我們了解艾滋病預防常識并告訴其他人艾滋病(又稱獲得性免疫缺陷綜合征，acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)所引起的致命性慢性傳染病。主要通過性接觸和體液傳播。HIV特異性侵犯并損耗輔助性T淋巴細胞(CD4+T淋巴細胞)，使機體細胞免疫功能受損，最后并發各種嚴重的機會性感染和惡性腫瘤。獲得性：表示在病因方面是后天獲得而不是先天具有的。免疫缺陷：表示在發病機理方面，主要是造成人體免疫系統的損傷而導致免疫系統的防護功能減低、喪失。免疫缺陷病的共同特點是：a.對感染的易感性明顯增加；b.易發生惡性腫瘤；c.臨床及病理表現多樣化。綜合征：表示在臨床癥狀方面，由于免疫缺陷導致的各個系統的機會性感染、腫瘤而出現的復雜癥狀群。【病原學】HIV屬于逆轉錄病毒科慢病毒亞科，目前已知HIV有兩個型，即HIV一1和HIV一2，兩者均可引起艾滋病，均為單鏈RNA病毒。成熟的HIV為球形，直徑為90～140nm。核心呈棒狀或球狀結構，核心中有單鏈RNA、逆轉錄酶、整合酶和蛋白酶。外層由雙層磷脂蛋白膜構成包膜，包膜上約有80個突起，突起由外部的糖蛋白(gpl20)組成，并與跨膜蛋白gp41非共價連結。結構蛋白是核心蛋白P24，基質蛋白P18。HIV既嗜淋巴細胞性，又嗜神經性。主要感染CD4+T淋巴細胞，也感染單核一巨噬細胞、小神經膠質細胞和骨髓干細胞。感染人體后能刺激人體產生抗體，但中和抗體很少，病毒和抗體可同時存在，故仍有傳染性。HIV在外界的抵抗力不強。對熱較為敏感，56℃30min、25％以上乙醇、O．2％次氯酸鈉和漂白粉能滅活病毒。但對O．1％甲醛、紫外線、y射線不敏感。問題1：當人們接觸艾滋病病毒時，體內會發生什么變化？【發病機制】T淋巴細胞在HIV的直接或間接作用下，細胞功能受損和大量破壞，導致細胞免疫缺陷，加之其他免疫細胞均不同程度受損，因而促進并發各種嚴重的機會性感染和腫瘤。1、HIV感染引起的免疫抑制HIV對CD4+T細胞(包括淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞等)有特殊的親嗜性。這種細胞嗜性是由于病毒表面有gpl20及gp41，前者可與上述細胞的CD4+T分子結合，后者促進病毒的膜與受累細胞膜相融合，使細胞受到感染。免疫細胞受損：①T細胞數量及功能異常：主要為T輔助細胞數量減少及功能異常。此外還可有淋巴因子減少、白介素2受體表達減弱、對同種異型抗原的反應性減低及對B細胞的輔助功能減低等T細胞功能異常。②B細胞數量及功能異常：受T細胞功能異常的影響，B細胞數量及功能也出現異常。表現為多克隆化，IgG和IgA增高，動畫：循環免疫復合物存在等。③自然殺傷細胞(NK細胞)損傷的異常表現：NK細胞的計數正常，但功能異常，抗感染和腫瘤的功能下降。④單核一巨噬細胞數量和功能下降：使機體對抗HIV和其他病原體感染的能力下降。此外，單核一巨噬細胞能作為HIV的貯存所，攜帶HIV進入血腦屏障，引起中樞神經系統損害。2、HIV抗原變異及毒力變異的影響抗原變異能使HIV逃避特異的體液及細胞免疫的攻擊。此外，在感染過程中變異株的毒力也在變，毒力不同可能影響疾病的進程及嚴重性。攜帶高毒力變異株的人可能在O．5～2年的時間內從無癥狀期發展至艾滋病相關綜合征和艾滋病(AIDS)。3、HIV感染中協同因子的作用HIV感染常潛伏多年而不發展成AIDS，卻可能在某個時候病情迅速進展。此可能與協同因子如毒品、巨細胞病毒感染及其他持續的病毒感染等有關。4、病理變化呈多樣性、非特異性。包括：(1)機會性感染由于免疫缺陷，組織中病原體繁殖多，而炎癥反應少。(2)免疫器官病變包括淋巴結病變及胸腺病變。前者又有反應性病變如濾泡增殖性淋巴結腫及腫瘤性病變如卡氏肉瘤或其他淋巴瘤。胸腺病變可見萎縮，退行性和炎性病變。(3)中樞神經系統神經膠質細胞灶性壞死，血管周圍炎性浸潤，脫髓鞘改變。【流行病學】問題2：艾滋病的主要傳播途徑有哪些？我國HIV感染的主要途徑是什么？1、傳染源病人和HIV無癥狀攜帶者是本病的傳染源，后者尤為重要。病毒主要存在于血液、精液、子宮和陰道分泌物中，其他體液如唾液，眼淚和乳汁也有傳染性。2、傳播途徑①性接觸傳染：為艾滋病的主要傳播途徑，同性戀為主，異性戀也可傳播；②注射及血源途徑：藥癮者共用針頭，或輸注含病毒的血液及血制品；③母嬰傳播：感染HIV的孕婦可通過胎盤、產程和哺乳傳給嬰兒④其他途徑：應用HIV感染者的器官移植或人工授精，及破損皮膚意外受污染。印度政府張貼推廣安全套的掛幅靜脈注射毒品是我國艾滋病傳播的正確使用安全套是預防艾滋病的有效途徑之一主要途徑一名烏干達婦女帶著18個月大的孩子接受檢查。這名30歲的婦女當天剛剛被確診為艾滋病病毒攜帶者，她的丈夫目前也染病在家艾滋病傳播的三種途徑性交傳播同HIV感染者發生無保護的性行為：無論是同性、異性、還是兩性之間的性接觸都會導致艾滋病的傳播。全世界約有3/4的艾滋病毒傳播是通過性交進行的；而其中又約有3/4是通過異性性交傳播，1/4通過男子之間的性關系傳播。血液傳播接受了被HIV污染的血液血液傳播是感染最直接的途徑了。輸入被病毒污染的血液，使用了被血液污染而又未經嚴格消毒的注射器、針灸針、拔牙工具，都是十分危險的。另外，如果與艾滋病病毒感染者共用一只未消毒的注射器，也會被留在針頭中的病毒所感染。在我國，HIV病毒感染者80％是因為在吸毒中共用注射針頭而感染的。母嬰傳播被感染的母親傳染給未出生的嬰兒如果母親是艾滋病感染者，那么她很有可能會在懷孕、分娩過程或是通過母乳喂養使她的孩子受到感染。日常生活接觸不會傳染艾滋病：3、高危人群同性戀者、性亂交者、藥癮者和血制品使用者為本病的高危人群。問題3：艾滋病的主要臨床表現有哪些？【臨床表現】本病潛伏期長，一般認為約2～10年可發展為艾滋病。臨床表現十分復雜，多與機會性感染或腫瘤有關。感染早期可有一個急性感染的表現。然后，在相當長的時間內可無任何癥狀，此期可長達10年。或僅有全身淋巴結腫大。常于發生機會性感染及腫瘤出現而成為艾滋病。從感染艾滋病病毒到發病有一個完整的自然過程，臨床上將這個過程分為四期：急性感染期、無癥狀感染期、持續性全身淋巴結腫大綜合征、艾滋病期急性感染斯(I期)感染HIV后，部分病人出現血清病樣癥狀：發熱、全身不適、頭痛、畏食、肌肉關節疼痛、淋巴結腫大等。檢查可見血小板減少，CD8+T升高，HIV抗原陽性。持續約3～14日后自然消失。HIV侵襲人體后對機體的刺激所引起的反應。病人發熱、皮疹、淋巴結腫大、還會發生乏力、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽炎等。有的還出現急性無菌性腦膜炎，表現為頭痛、神經性癥狀和腦膜刺激癥。急性感染期時，癥狀常較輕微，容易被忽略。在被感染2—6周后，血清HIV抗體可呈現陽性反應。此后，臨床上出現一個長短不等的、相對健康的、無癥狀的潛伏期。(二)無癥狀感染期(Ⅱ期)由原發感染或急性感染癥狀消失后延伸而來，無任何癥狀。血清學檢查可有HIV陽性。持續2～10年或更長。此期感染者可以沒有任何臨床癥狀，但病毒在持續繁殖，具有強烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開始，到出現艾滋病臨床癥狀和體征的時間。艾滋病的平均潛伏期，現在認為是2-10年。這對早期發現病人及預防都造成很大困難。(三)持續性全身淋巴結腫大綜合征(Ⅲ期)除腹股溝淋巴結以外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結腫大。淋巴結腫大直徑lcm以上，質地柔韌，無壓痛，能自由活動。淋巴結活檢可見淋巴結反應性增生，一般持續3個月以上，部分1年多后逐漸消散，，可有再次腫大。指開始出現與艾滋病有關的癥狀和體征，直至發展成典型的艾滋病的一段時間。這個時期，有很多命名，包括“艾滋病相關綜合癥”、“淋巴結病相關綜合癥”、“持續性泛發性淋巴結病”、“艾滋病前綜合癥”等。這時，病人已具備了艾滋病的最基本特點，即細胞免疫缺陷，只是癥狀較輕而已。主要的臨床表現有：A.淋巴結腫大B.全身癥狀病人常有病毒性疾病的全身不適，肌肉疼痛等癥狀。C.患者經常出現各種特殊性或復發性的非致命性感染。D.口腔可出現毛狀白斑，毛狀白斑的存在是早期診斷艾滋病的重要線索。(四)艾滋病期(Ⅳ期)此期臨床表現復雜，機會性感染及惡性腫瘤可累及全身各個系統及器官，且常有多種感染和腫瘤并存。可有以下5種表現：①體質性疾病：發熱、乏力不適、盜汗、體重下降、畏食、慢性腹瀉、肝脾大。②神經系統癥狀：頭痛、癲癇、下肢癱瘓、進行性癡呆。③機會性感染：原蟲、真菌、抗酸菌和病毒感染。④繼發腫瘤：卡氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。⑤繼發其他疾病如慢性淋巴性間質性肺炎。典型的艾滋病期有的學者稱其為致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最終階段。此期具有三個基本特點：嚴重的細胞免疫缺陷發生各種致命性機會性感染。發生各種惡性腫瘤。艾滋病的終期，免疫功能全面崩潰，病人出現各種嚴重的綜合病癥，直至死亡。艾滋病病人常見各系統的臨床表現：1．肺部以孢子蟲肺炎最為常見，且是本病因機會性感染而死亡的主要原因，表現為間質性肺炎。念珠菌、皰疹和巨細胞病毒、結核菌、卡氏肉瘤均可侵犯肺部。2．胃腸系統念珠菌、皰疹和巨細胞病毒引起口腔和食管炎癥或潰瘍。胃腸粘膜常受到皰疹病毒、隱孢子蟲、鳥分支桿菌和卡氏肉瘤韻侵犯，引起腹瀉和體重減輕，肝大及肝功能異常。3．中樞神經系統①機會性感染如腦弓形蟲病，隱球菌腦膜炎，巨細胞病毒腦炎等。②機會性腫瘤如原發性腦淋巴瘤和轉移性淋巴瘤。③HIV感染引起艾滋病癡呆綜合征、無菌性腦炎。臨床可表現為頭暈、頭痛、癲癇、進行性癡呆、腦神經炎等。4．皮膚粘膜腫瘤性病變如卡氏肉瘤可引起紅色浸潤或結節。機會性感染可有白色念珠菌或皰疹病毒所致口腔感染等。5．眼部巨細胞病毒、弓形蟲引起視網膜炎，眼部卡氏肉瘤等。AIDS口腔念珠菌感染AIDS皮膚卡波濟肉瘤艾滋病皮疹艾滋病淋巴瘤圖卡波濟氏肺囊蟲肺炎（PCP）是一種肺炎，常發病于身體內免疫系統受到阻礙的人。卡波濟氏肉瘤是一種源于地中海一帶的慢性癌癥。卡波濟氏肺囊蟲肺炎和卡波濟氏肉瘤也是艾滋病破壞人體免疫系統的臨床表現之一。問題4：臨床常用的診斷艾滋病的手段有哪些？【實驗室及其他檢查】1．常規檢查不同程度貧血，白細胞計數降低，血小板減少，血沉加快。2．免疫學檢查T淋巴細胞亞群檢查，T細胞絕對計數下降；CD4+T淋巴細胞下降，CD4／CD8<1．O。3．血清學檢查①HIV一1抗體檢查P24和gPl20抗體，用ELISA法連續2次陽性，在經免疫印跡法(WB)或固相放射免疫沉淀法(SRIP)證實陽性可確診。②可用ELISA法檢測P24抗原。【診斷要點】急性感染期可根據高危因素及類似血清病表現診斷。慢性感染期結合高危人群、嚴重機會性感染或機會性腫瘤、CD4／CD8比例倒置應考慮本病的可能。高危人群有以下兩項或兩項以上者為疑似病例：①體重下降10％以上；②慢性咳嗽或腹瀉1個月以上；③間歇或持續發熱1個月以上，④全身淋巴結腫大；⑤反復出現帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染；⑥口咽念珠菌感染。HIV抗體或抗原的檢查有助于明確診斷。【治療要點】目前的治療仍在研究和探索之中，無特效治療。AIDS尚無特效藥和疫苗。艾滋病病毒是一種不同于一般病毒的逆轉錄病毒，具有極強的迅速變異能力，而人體產生相應的抗體總落后于病毒的變異，因而無法阻止艾滋病病毒的繁殖和擴散，更何況人體免疫系統產生的抗艾滋病病毒抗體是毫無作戰能力的非保護性抗體。艾滋病病毒的迅速變異能力也給目前特效藥和疫苗研制工作造成了極大困難。雖然目前還沒有能夠有效預防艾滋病的疫苗，但已經有用于臨床治療的多種抗病毒藥物能有效地抑制人體內HIV病毒的復制，在很大程度上緩解艾滋病病人的癥狀和延長患者的生命。（一)抗病毒治療1．疊氮(脫氧)胸苷(AZT)為逆轉錄酶抑制劑，可減少病毒復制，推遲HIV感染者進展為艾滋病，延長艾滋病病人的存活時間。使用方法：100mg，q4h；或500mg，每晚1次。2．雙脫氧胞苷和雙脫氧肌苷與AZT相似的核苷酸類似物。骨髓抑制輕，可能出現周圍神經病變或胰腺炎，用于AZT不能耐受或治療失敗的病人。其他抗逆轉錄酶制劑(3TC)等藥物也正在試驗之中。3．聯合治療AZT與干擾素(INFa)的聯合可抑制HIV復制最后階段的芽生和抗卡氏肉瘤的作用，用于治療HIV感染的早期。AZT與阿昔洛韋的聯合適用于艾滋病并發復發性皰疹病毒感染。(二)并發癥的治療1．卡氏肺孢子蟲肺炎可用戊烷咪或復方磺胺甲嗯唑。2．卡氏肉瘤AZT+IFNa，或博來霉素、長春新堿、阿霉素聯合治療。3．隱孢子蟲感染和弓形蟲病可用螺旋霉素或克林霉素。4．巨細胞病毒可用阿昔洛韋。5．隱球菌腦膜炎目前主張用氟康唑或兩性霉素B。(三)支持及對癥治療輸血、補充維生素及營養物質、乙酸甲地孕酮可改善病人食欲。(四)預防性治療結核菌素陽性者應接受異煙肼治療1個月；CD4+T淋巴細胞<O．2×109／L者可用戊烷咪或TMP—SMZ預防肺孢子蟲肺炎。針刺或實驗室意外感染者，2h內用AZT治療，療程4～6周。問題5：如果您是一名艾滋病患者，您希望醫護人員怎么做？【常用護理診斷、措施及依據】1．活動無耐力與營養不良、長期發熱、腹瀉等導致機體消耗增多有關。(1)艾滋病人若有發熱、頻繁腹瀉、乏力等，應臥床休息。為保證病人休息，環境宜安靜、舒適、空氣清新。協助做好生活護理。癥狀減輕后可逐步起床活動。(2)病人長期發熱、腹瀉、消耗明顯增多，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，以改善營養，增強機體抗病能力。結合病人原有的飲食習慣，調節食物的色香味，設法促進病人食欲。若有嘔吐，可暫禁食2h后再飲水，嚴重者，在飯前30min給止吐藥。若有腹瀉者，應鼓勵病人多飲水或給肉汁、水果汁等，少量多餐。(3)定時評估病人營養狀況，如體重、血紅蛋白改變等。必要時靜脈補充所需營養和水分。評估病人活動耐力有無提高，當活動耐力提高時給予鼓勵。(4)遵醫囑使用藥物，以減輕發熱、腹瀉等癥狀，減少機體消耗。2．組織完整性受損與艾滋病后期并發機會性感染、腫瘤有關。(1)艾滋病后期有條件者應在執行血液隔離的基礎上實施保護隔離，防止繼發感染。(2)觀察病情，結合實驗室檢查，確定病變部位、性質，如卡氏肺孢子蟲感染，可有長期發熱、慢性咳嗽、呼吸急促、發紺、動脈血氧分壓降低，X線檢查示間質性肺炎；卡氏肉瘤者，可有局部皮膚淡紅色或淡紫色斑塊，面部、眼、腭、口腔、陰莖等處有堅硬結節及表面潰瘍等。(3)加強皮膚、口腔護理。注意保持皮膚清潔干燥，每天清潔口腔3～4次。流質飲食，食物避免過熱過硬，防止局部刺激。不能進食、吞咽困難者，予鼻飼。(4)遵醫囑抗感染、抗腫瘤治療，注意觀察藥物的療效與副作用aAZT有嚴重的骨髓抑制作用，早期表現為巨細胞性貧血，晚期可有中性粒細胞和血小板減少，亦可出現惡心、頭痛和肌炎等癥狀。應定期檢查血象、查血型，做好輸血準備。中性粒細胞<O．5×109／L時，應報告醫生。3．恐懼與艾滋病預后不良，加之疾病折磨、被他人歧視有關。多與病人溝通，了解病人的心理狀態。目前由于艾滋病缺乏特效治療，加之疾病本身的折磨，病人易有焦慮、抑郁、恐懼等心理反應，部分病人可出現報復、自殺等行為。護士首先要以正確的態度對待病人，真正關心體諒病人，發揚人道主義精神，同時不應有懼怕傳染的表現，在嚴格執行血液和體液隔離的前提下，多巡視病人，了解病人的需要、困難，滿足合理要求，解除病人孤獨、恐懼感。雖然目前本病預后差，但許多療法及藥物正在積極研制中，應使病人及家屬樹立戰勝疾病的信心。同時動員其親屬朋友給病人以關懷、同情、支持。【其他護理診斷】1．發熱與HIV感染和各種機會感染有關。2．營養失調低于機體需要量與長期發熱、腹瀉、胃納差、進食減少有關。3．腹瀉與并發胃腸機會性感染和腫瘤有關。4．社交孤立與艾滋病人實施強制性管理，采取嚴格血液和體液隔離，他人歧視有關。問題6：作為一名醫務工作者，您會如何看待一名HIV感染者或艾滋病病人？您會如何去作好宣傳工作來預防HIV的傳播？【保健指導】1．廣泛宣傳艾滋病的預防知識。目前本病仍以預防為主。應使群眾了解艾滋病的病因和感染途徑，以采取自我防護措施進行預防，尤其應加強性道德的教育，嚴禁賣淫、嫖娼、吸毒。防止醫源性感染。已感染HIV的育齡婦女應避免妊娠，已受孕者應中止妊娠。2．建立艾滋病監測網絡，加強對高危人群的監測及國境檢疫及時隔離治療，對HIV無癥狀攜帶者，可3～6個月作一次臨床及免疫學檢查，出現癥狀隨時就診。3．由于免疫功能低下，病人常死于機會性感染，應向病人及家屬介紹預防或減少繼發感染的措施，合并感染的癥狀及體征，常見的危急癥狀；必要時采取緊急措施和恰當的護理。部分HIV感染者，無癥狀感染期可長達10年以上。一旦進展為艾滋病，預后不良。對愛人忠貞用清潔的針具正確使用安全套加強血液管理避免血液感染衛生部關于預防艾滋病10條基本知識(1)艾滋病是一種病死率極高的嚴重傳染病，目前還沒有治愈的藥物和方法，但可以預防；

(2)艾滋病主要通過性接觸、血液和母嬰三種途徑傳播；

(3)與艾滋病病人和艾滋病病毒感染者的日常生活和工作接觸不會感染艾滋病；

(4)潔身自愛、遵守性道德是預防經性途徑傳染艾滋病的根本措施；

(5)正確使用避孕套不僅能避孕，還能減少感染艾滋病、性病的危險；(6)及早治療并治愈性病可減少感染艾滋病的危險；

(7)共用注射器吸毒是傳播艾滋病的重要途徑，因此要拒絕毒品，珍愛生命；

(8)避免不必要的輸血和注射，避免使用未經艾滋病病毒抗體檢測的血液和血液制品；

(9)關心、幫助和不歧視艾滋病病人及艾滋病病毒感染者是預防與控制艾滋病的重要方面；

(10)艾滋病威脅著每一個人和每一個家庭，預防艾滋病是全社會的責任。紅絲帶--艾滋病防治的象征世界艾滋病日聯合國艾滋病毒與