放射診療許可申請表放射診療許可申請表申請項目申請日期填寫說明文使用12號字)，申報的各項內容應真實、完整；申請材料的三、申請單位應當在申請表及相應的材料逐頁加蓋單位公章，并按四、申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。醫療機構名稱、地址和法定代表人應與醫療機構執業許可證或設置醫療機構批準書完全一致。五、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單七、射線裝置的“主要參數”是指X射線機的電流(mA)和電壓(kV)、加速器線束能量等主要性能參數。八、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數。九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關放射診療許可申請表地址機構總人數放射工作人員數立體定向(γ刀、X刀)治療□療□副本復印件(具有經核準登記的醫學影像科診療科目)(復印件)□3.放射診療專業技術人員一覽表、任職資格證書(醫師資格證書、醫師執業證書、學歷證書、職稱證書等有關資料的復印件)，相關知識培訓 (2年內放射知識及法規培訓)及健康監護(個人劑量檢測情況、職業健康檢查情況)的證明材料(復印件)□5.本年度或上一年度放射診療設備、設施(場所)防護性能檢測報告(復印件)□6.屬于配置許可管理的放射診療設備(CT、DSA等)，需提交大型醫用設備配置許可證明文件(交復印件驗原件)□7.放射防護規章制度(質量控制制度、崗位責任制、操作規程、應急防理預案目竣工驗收合格證明文件(復印件)外的單位提供的材料原件不用蓋申請單裝置型號生產設備主要參所在名稱廠家編號數場所核素名稱用途物理狀態最大年操作量(Bq)作量(Bq)操作場所非密封型放射性同位素工作場所甲級乙級丙級名稱密封型編裝置型號生產放射源所在含密封源裝置號名稱廠家核素活度活度場所名稱(Bq)測量審查機構意見經辦人(簽章)審核機關(蓋章)年月日年月日放射診療許可變更申請表 申請日期填寫說明一、申請材料應使用A4規格紙張打印(中文使用宋體小4號字，英文使用12號字)，申報的各項內容應真實、完整；申請材料的復印件應三、申請單位應當在申請表及相應的材料逐頁加蓋單位公章，并按規定四、申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。醫療機構名稱、地址和法定代表人應與醫療機構執業許可證或設置醫療機構批準書五、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。六、凡文字后有□者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√。七、射線裝置的“主要參數”是指X射線機的電流(mA)和電壓(kV)、加速器線束能量等主要性能參數。級別工作場所個數。九“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。放射診療許可變更申請表地址機構人員數年月□□目)(復印件)□3.新增放射診療項目(場所、設備)相關工作人員一覽表)、任職資格證書(醫師資格證書、醫師執業證書、學歷證書、職稱證書等有交資料復印件)，相關知識培訓(2年內放射知識及法規培訓)及健康監護(個人劑量檢測情況、職業健康檢查情況)的證明材料(復印□4放射診療設備、放射防護與質量控制設備清單(新增或注銷設備□5.大型醫用設備配置許可證明文件(新增設備屬于配置許可管理的□6.放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件(新建、改建、擴建項機構編制部門或主管部門出具的證明文件，或已變更機構名可證具的證明文件或任命決定，或已變更法定代表生產廠家設備生產廠家設備編號主要參數裝置名稱型號場所