PAGEPAGE6生活質量綜合評定問卷—74（成人用）問卷編號：_________評定日期：___________第_____次評定說明：為了全面了解您的生活質量，促進您的心身健康，特設計了該表。請根據最近一周來您的實際情況，逐項回答下列問題（按要求打“√”或填空）。此表不記名，不外傳。謝謝合作。性別_____年齡_____(歲)學歷_____職業_______婚姻_____（未婚、已婚、喪偶、離婚）住址___________________________________郵編_________________健康狀態：（健康；有病）（如患病，請注明主要疾病名（__________________________））F1．人均住房面積()平方米F2．您的住房有下列附加設施嗎?(請打√)廚房（），廁所（），煤氣（），供水好（），供電好（）F3．您對目前的住房條件:(選一項)非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,F4．生活便利性(逐條選擇打√)4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上學或上班（很方便、方便、不方便）；4.3購日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娛樂場所（很方便、方便、不方便）；4.5求醫（很方便、方便、不方便）；F5．您對目前的社區服務條件（如生活條件是否方便，醫療服務條件等）：非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,F6．住房周圍環境(逐條選擇):6.1安全性:不安全()；安全()；很安全().6.2綠化:幾無樹木()；有些樹木()；樹木成蔭().6.3衛生:很臟()；尚可()；清潔().6.4噪音:噪音大,難忍受()；有噪音,能耐受()；環境安靜().F7．您對目前的居住環境:(選一項)非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,F8．食物消費占收入比例約為____％F9．醫藥費用自費承擔的部分占的比例為____％F10．您對目前的經濟收入與社會福利（包括勞保等）：（選一項）非常滿意（）,比較滿意（）,過得去（）,不大滿意（）,很不滿意（）,F11.近周來您的睡眠狀態如何？（選一項）從無失眠（），偶有失眠（），有時失眠（），經常失眠（），每晚失眠（）F12．近周清晨醒來，您感到頭腦清晰，心情輕松，睡得好嗎？（選一項）天天如此（），多數時候如此（），有時如此（），很少如此（），從無（）．F13.近周來您的精力如何？（選一項）總是精力充沛（），多數時候精力充沛（），精力一般（）常有疲勞感（），總是非常疲勞（）F14．您對近周來的睡眠狀況：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）．F15．您對近周來的精力狀況：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．F16．近一周來您有下述軀體癥狀嗎？（如頭痛、頭昏、軀體某部位疼痛、胃腸不適、消化不良、呼吸困難、心慌、發冷發熱、發麻、手腳沉重等）（選一項）無（），偶有（），有時有（），經常有（），總是有（）。F17.您上述情況嚴重程度如何？（選一項）無（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。F18．近一周來你是否因軀體疾病或軀體不適而服用某種藥物（如：去痛片、安定及其他各種藥物）？（選一項）依賴于藥物（），經常服藥（），有時服藥（），極少服藥（），從未服藥（）。F19．您對目前的軀體健康狀況：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）．F20．與常人比較，近一周來您的進食情況是：（選一項）完全正常（），基本正常（），食量減少或有些食物因病不能吃（），食量減少較多或多數食物不能吃（），極少進食（）。F21．近一周來您的食欲如何？（選一項）完全無食欲（），較差（），尚可（），較好（），很好（）．F22．您對近一周來的進食情況：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．F23．近一周來您的性生活次數：（選一項）幾無（），很少或過多（），偏少或偏多（），基本正常（），完全正常（）．F24．據統計許多人在一生中不同時期均出現過各種性功能障礙（如性功能下降，無性快感，陽痿，早泄等等）．您最近一周的情況是：（選一項）從無（），偶有（），有時出現（），比較嚴重（），很嚴重（）。F25．您對一周來性生活情況：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．F26．近一周來您的聽力與視力如何？（選一項）耳聰目明（），與一般人差不多（），有些減退（），嚴重減退（），聽力或視力喪失（）．F27．進一周來您的生活自理能力如何？（包括上廁所，進食，洗澡，梳洗，行走）？（選一項）完全不能自理（），部分自理，需人幫助（），基本自理，偶有困難（），均可自理（），行動敏捷，自如（）F28．近一周來您處理日常事務能力（包括家務，服藥，乘、騎車，與人交往，管理錢財，購物等）如何？（選一項）應付輕松自如（），自理，無任何問題（），偶有困難，如不能自如用交通工具，如不能騎車暈或汽車等（），部分自理，需人幫助（），幾乎完全不能做（）。F29．您對目前自己的聽覺、視覺等器官功能滿意程度如何？（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。F30．您對目前自己的軀體活動能力感覺如何？很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．F31．近一周來您的生活中遇到下述事情嗎？（如工作不順心，夫妻不和，自己或家人生病或親人亡故，子女問題，人際關系緊張，收入突然減少或開支過大，失竊，交通事故，人際糾紛等等）（選一項）沒有（），很少（），較少（），較多（），很多（）．F32．近一周來，您覺得精神負擔重，總有一種緊張感或沉重的壓力嗎？（選一項）沒有（），很少（），較少（），較多（），很多（）．F33．您對近一周來的精神緊張程度：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．F34．近一周來，您經常覺得憂郁嗎？程度如何？（如表現為：高興不起來，無愉快感，精力下降，易疲勞，對工作、娛樂、夫妻生活等興趣下降或喪失，覺得生活沒有意思，孤獨感，易哭，覺得自己無用、經常自責等）（選一項）沒有（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。F35．近一周來，您經常覺得焦慮嗎？程度如何？（如表現為：無故為一些小事擔心，緊張不安，心里不踏實，坐立不安，害怕，或心慌氣促，出汗，肌肉跳痛等）（選一項）極重（），較重（），較輕（），很輕（），沒有（）F36．近一周來，您是否覺得情緒易波動，如急躁，易發脾氣，易傷感等（選一項）沒有（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。F37．近一周來，您是否心情很平淡，對喜、怒、哀、樂的事情沒有什么情緒反應，覺得無所謂？（選一項）總是這樣（），多數時候如此（），有時候如此（），很少如此（），從不這樣（）F38．最近一周，您對生活是否充滿希望與信心，覺得生活很有意義、有價值嗎？（選一項）總是這樣（），多數時候如此（），有時候如此（），很少如此（），從不這樣（）F39．最近一周，您覺得生活輕松愉快嗎？（選一項）總是這樣（），多數時候如此（），有時候如此（），很少如此（），從不這樣（）F40．您對自己一周來的情緒狀態：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）．F41．進一周您思考問題或用腦時，思維的清晰度、反應的敏捷性如何？（選一項）很好（），較好（），一般（），較差（），很差（）。F42．近一周來您集中注意力的能力如何？（選一項）很差（），較差（），一般（），較好（），很好（）。F43．近一周對當天發生的事情，如果有意去記憶，您能：（選一項）完全記得住（），大多記得住（），有些記不住（），大多記不住（），完全記不住（）。F44．近一周來，遇事需您做出決定時：（選一項）完全做不出決定（），難于做出決定（），做重大決定有困難（），做決定無困難（），可迅速，正確做出決定（）。F45．您對自己近一周來的思維、注意力、記憶力、做決定能力的滿意程度如何？（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。F46．近一周您覺得周圍的人（包括社會，家庭）對您如何？（選一項）非常尊重（），大多比較尊重（），一般（），不大尊重（），歧視您（）。F47.您近一周對自己的才華、能力、外貌、身體狀況等綜合評價是（選一項）很自豪（）,比較自豪（）,與一般人差不多（）,有些方面不如他人（）,事事不如人（）F48.你對目前自己在社會、家庭中的地位與人們對你的看法：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。F49.你對目前自己的才能與外貌等:（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。F50.近一周來你是否為了調整你的心理狀態(如煩惱、緊張、抑郁等等)而使用某些物質（如吸煙、飲酒、服藥等）？絕無（），偶有（），有時有（），常有（），天天如此（）F51.近一周來,當你在精神或物質上需要別人的幫助時,你從下列人員中得到的支持是(請逐項回答，打√)總能得到（2）部分能得到（1）極少或沒有（0）51.1配偶(1)51.2子女或父母(0.8)51.3親戚(0.4)51.4朋友(0.4)51.5同事或鄰居等(0.4)F52.近一周來，當下列人需要您幫助時，您給與他的支持是（請逐項回答打√）能全力幫助（2）能給予部分幫助（1）很少或不能提供幫助（0）52.1對配偶（1）52.2對子女或父母（0.8）52.3對親戚（0.4）52.4對朋友（0.4）52.5對同事或鄰居等（0.4）F53.您對近一周來從社會、家庭獲得的幫助與支持：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。F54.您對近一周來自己幫助別人的狀況：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。F55.近一周來，您與下列人員關系如何？（請逐項回答，打√）很好，無矛盾（2）有些矛盾（1）關系緊張（0）55.1與子女（1）55.2與親戚（0.8）55.3與朋友（0.4）55.4與同事或朋友（0.4）55.5與領導（0.4）F56.近一周來，您與下列人員的交往頻率（包括相處、通信、電話等聯系）（請逐項回答，打√）經常來往（2）無事不來往（1）極少或從不來往（0）55.1與子女或父母（1）55.2與親戚（0.8）55.3與朋友（0.4）55.4與同事或朋友（0.4）55.5與領導（0.4）F57.您對自己近一周來的人際關系處理：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。F58.近一周來您對單位、當地和全國的重要消息、新聞等（選一項）非常關心（），比較關心（），不大關心（），很少關心（）,完全不關心（）。F59.近一周來，您對自己生活、工作等有關的知識（請選一項）經常學習（），有時學習（），督促下學習（），很少學習（），完全不學習（）。F60.近一周來，您的業余娛樂時間為：（請選擇并填寫具體時間）欣賞性：如看電視、報紙、小說、球賽等_________小時/周智力性：如打麻將、撲克、下棋、玩電子游戲等_________小時/周保健性：跑步、練氣功、太極拳、打球等_________小時/周社交性：跳舞、會友、參加社團活動等_________小時/周休閑性：散步、養花、釣魚、書畫、集郵等_________小時/周創造性：如業余小說創作、攝影等_________小時/周F61.近一周來，您的業余活動與一周前比較：（選一項）增加很多（），稍有增加（），差不多（），有些減少（），幾無（）。F62.您對近一周來的業余活動：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）。F63.近一周來，您的工作或勞動的能力：（選一項）高于一般人（），與一般人差不多（），稍差于常人（），很差（），喪失工作能力（）。F64.近一周來，您的工作或勞動效率如何？（選一項）總是超額（），有時超額（），按額（），改做輕工作或完成部分工作或退休在家（），在家病休或需人照顧（）。F65.您對自己目前的工作能力、工作效率、學習等能力：（選一項）很不滿意