導管相關血流感染CRBSI第1頁，課件共43頁，創作于2023年2月導管相關血流感染（CRBSI）昆山市中醫院ICU龔翠琴第2頁，課件共43頁，創作于2023年2月導管相關血流感染的危險因素導管類型：表面的電荷、疏水性、血栓形成等；導管留置時間：放置時間＞72h感染危險性明顯增加；導管放置部位：股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈；定植病原菌特性：表面的電荷、疏水性及分泌黏液與生物被膜的形成；患者情況：年齡＜1歲或＞60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染灶等；病區因素：病區的管理及是否右專業的護理隊伍；醫院規模：第3頁，課件共43頁，創作于2023年2月導管的類型與感染的危險性周圍插管＜中心插管CVC僅用于周圍插管難放置的部位鋼針＜塑料管（Tefion）在放置時間＜72h時差別不大，都感染率低股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈急癥放置＞擇期放置第4頁，課件共43頁，創作于2023年2月導管相關血流感染狀況在美國：CRBSI是醫院內最常見的感染之一，占整個醫院感染的10—20％，ICU病人有10％經歷CRBSI，發生率5例次/1000天；20世紀70年代：CRBSI發生率8％,215萬例；20世紀90年代：每年放置各類血管導管＞115例次，中心靜脈導管＞500萬例，院內血流感染20萬例，其中40％與各種血管導管相關，尤其與非隧道式中心靜脈導管相關。第5頁，課件共43頁，創作于2023年2月導管相關血流感染狀況一項薈萃分析結果顯示：2573例CRBSI的病死率為14％，歸因分析CRBSI的死亡率為19％；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2％，顯著高于其他細菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7％，顯著低于其他細菌引起者；第6頁，課件共43頁，創作于2023年2月我國CRBSI的監測情況CA-BSI:導管相關血流感染；CA-UTI:導管相關尿路感染；VAP:呼吸機相關肺炎我國VAP發病率是美國（NHSN）的5－10倍CRBSI發病率不到NNSI的一半說明CRBSI的監測水平需要提高，監測方法需要完善第7頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：皮膚引起的管腔外細菌的定植導管尖端引起的血流種植連通器或CVC管腔內定植隧道式CVC或植入導管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內感染第8頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的后果顯著增加醫院支出顯著增加住院時間顯著增加患者病死率第9頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的發病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經血行污染導管端口輸液污染導管材料感染菌內在特性細菌生物膜biofilm第10頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的發病機制電子顯微鏡研究表明：即使導管定量培養病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內形成生物被膜。導管放置10天內局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI導管放置10天以上者則常由醫護人員的手污染導管接頭，沿導管內壁擴散，引起腔內定植及CRBSI第11頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的病原學常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性厭氧菌白色念珠菌第12頁，課件共43頁，創作于2023年2月常見導管相關感染的定義導管病原菌定植：導管頭部、皮下部分或導管接頭處半定量培養＞15cfu/導管片斷

靜脈炎：導管周圍沿靜脈走向出現紅、腫、熱、痛等癥狀；導管片斷一般為導管遠端5cm第13頁，課件共43頁，創作于2023年2月常見導管相關感染的定義外部感染微生物學定義：插管部位分泌物發現微生物，伴或不伴血培養陽性臨床定義：插管部位紅、硬結或壓痛，范圍在2cm，與其他感染的癥狀或體征或許有關，如發熱、插管部位出現膿液，不伴或伴血培養陽性。第14頁，課件共43頁，創作于2023年2月常見導管相關感染的定義隧道感染:沿插管方向皮下潛行出現壓痛、硬節，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養陽性；裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現炎性液體，通常表面皮膚壓痛、紅和/或硬結，裝置自發性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養陽性；第15頁，課件共43頁，創作于2023年2月常見導管相關感染的定義導管相關血行感染：留置血管內裝置的病人出現菌血癥（發熱、寒戰和/或低血壓等感染癥狀），并有1次以上外周靜脈采血血培養陽性者，無其他明確導致血流感染因素者，并應滿足以下田間之一：半定量培養＞15cfu/導管片斷或定量培養＞10cfu/導管片斷，同時從導管端培養出的細菌與外周血培養結果一致；CVCs，外周靜脈同時采血定量培養，兩者細菌濃度比例＞5倍，且CVCs采血標本陽性時間比外周標本灶2小時以上。第16頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的診斷CRBSI診斷目前沒有金標準臨床表現的非特異性和延遲性使診斷更難以把握配對血培養陽性時間差是診斷CRBSI最簡單的方法拔管后抗菌藥物治療在24h有效則提示CRBSI第17頁，課件共43頁，創作于2023年2月推薦意見一：導管血管血行感染的臨床表現不典型，診斷需重視臨床表現并結合實驗室檢查。(E)推薦意見二：當懷疑導管相關感染而拔除導管時，對導管尖端及皮下斷進行定量或半定量培養，多腔導管需對每個導管腔進行培養(B)第18頁，課件共43頁，創作于2023年2月關于血培養的正確觀念正確采集血培養標本的關鍵點：采集時間采血次數接種血液數量使用含樹脂培養瓶第19頁，課件共43頁，創作于2023年2月采血時間：A發熱開始時B寒戰開始時C發熱最高峰時D寒戰結束時E預計寒戰發熱前第20頁，課件共43頁，創作于2023年2月需要采集多少份血培養每名患者最少需要采集2份血培養，最好為3份；1份是指1次靜脈穿刺。每份血培養間隔應不超過5分鐘，因為網狀內皮系統對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15-30分鐘內可清除。對于成年的患者血培養，只采1份血培養是不允許的，因為單一血培養的臨床意義很難解釋采血培養后的2-5天內，不需要重復采血，因為治療后的2-5天內血液內的感染菌不會馬上消失。血培養應同時進行需氧菌和厭氧菌培養，血培養應有直接圖片報告。第21頁，課件共43頁，創作于2023年2月應采集患者多少血液血液量是使血培養得到最佳靈敏度的唯一重要因素；對于大多數2份血培養瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在2個培養瓶內，2份血培養（4個培養瓶）應至少接種20血液，最好是40ml；已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養瓶有助于提高檢出率；第22頁，課件共43頁，創作于2023年2月不宜拔管時推薦血標本采集：從置管中采集1份從周圍靜脈取血1份僅懷疑CRBSI時進行培養，不推薦常規導管的細菌學培養第23頁，課件共43頁，創作于2023年2月懷疑導管相關血流感染時培養留取拔管時推薦：導管的半定量培養（滾動平板法）或定量培養方法、從周圍靜脈取血1-2份第24頁，課件共43頁，創作于2023年2月導管相關血流感染的培養方法導管的半定量培養（滾動平板法）用于檢測外表面細菌方法：導管從病人移出、截取導管遠端5cm、在瓊脂平板滾動，一般4次、培養18-24h，數菌落。判斷結果：＞15cfu/導管片斷第25頁，課件共43頁，創作于2023年2月導管的定量培養方法：檢測管腔外表面細菌和腔內的細菌。方法：遠端導管端浸在肉湯培養基中震蕩沖洗或超聲作用、培養18-24h數菌落判斷結果：＞1000cfu/導管片斷應用：導管可拔除的情況如短期置管第26頁，課件共43頁，創作于2023年2月推薦意見三：當懷疑導管相關血行感染而又不能拔除導管時，應同時取外周靜脈血和中心靜脈血進行培養，若定量培養中心靜脈血樣本菌落數＞外周靜脈血培養的菌落數的5倍及以上時，或又中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本培養陽性結果時間差＞2h，可診斷為CRBSI.(D)第27頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的預防美國推行預防CRBSI的套餐行動1.Handhygiene2.Maximalbarrierprecautions3.Chlorhexidineskinantisepsis4.Optimaicathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredfornon-tunneledcathetersinaduits5.Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines第28頁，課件共43頁，創作于2023年2月推薦意見九：血管內導管應盡早拔除（B）推薦意見十三：正確的手部消毒是減少導管相關血行感染的有效措施（A）推薦意見十四：在進行導管相關操作時，必須嚴格無菌操作（A）推薦意見十五：血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2％洗必肽或1-2％碘酊（B）第29頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的預防選擇適當的導管：聚四氟乙烯樹脂、聚氨酯樹脂導管、抗菌定植導管選擇適當的插管部位：優先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位，并最好建立皮下隧道嚴格無菌操作自自在在最總咱；洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單第30頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的預防PICC：需長期留管者可經外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護理：插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導管留置時間、培訓專業靜脈輸液小組管理CVC等第31頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的預防穿刺點敷料使用：使用無菌紗布或透明并通氣的敷料，根據病人情況，應至少每周更換透明敷料一次，透明敷料潮濕、松脫或污染時應立即更換；輸液皮條的更換：除非懷疑有導管相關感染的發生，否則靜脈輸液皮條的更換頻率可超過72小說，應在24小時內更換輸血或輸脂類的輸液皮條。教育培訓：以教育技能為基礎的預防措施可使CRBSI的發病率下降2/3以上。第32頁，課件共43頁，創作于2023年2月推薦意見四：應持續對醫護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制（A）推薦意見五：應格局病情與治療需要、操作熟練程度、相關導管并發癥的多少來確定導管置管部位（B）推薦意見六:條件允許時，應采用床位B超引導下中心靜脈導管的放置（B）第33頁，課件共43頁，創作于2023年2月推薦意見七：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法（D）推薦意見八：不需要定期更換中心靜脈導管（B）推薦意見九：血管內導管應盡早拔除（B）推薦意見十：緊急導管置管，若無嚴格無菌操作，導管留置時間不宜＞48h(E)推薦意見十一：盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要（D）第34頁，課件共43頁，創作于2023年2月沖洗液、抗凝劑的應用作用：預防血栓形成降低感染（CVC和肺動脈導管）種類：肝素其他抗凝劑第35頁，課件共43頁，創作于2023年2月第二代導管利福平-小諾環素包被導管氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶銀導管臨床應用仍有爭議：放置導管小于10天，可選擇短期CVC導管，延長使用期限時，盡量選用能維持較長抗菌活性的抗微生物制劑包被導管在ICU和中性粒細胞減少癥的患者，以及急癥放置導管的患者中，選用洗必肽和磺胺嘧啶銀聯合包被導管是值得的第36頁，課件共43頁，創作于2023年2月推薦意見十二：不常規推薦抗生素涂層導管（A）推薦意見十六:盡量選擇一次性密閉式傳感系統，并將壓力監測系統和液體輸注途徑分開（E）推薦意見十七：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管，并進行導管與外周血標本的培養。推薦意見十八：僅有發熱的病人（如血流動力學穩定、無持續血行感染的依據、無導管局部或遷徙感染灶時）可部常規拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養（B）推薦意見十九：懷疑中心靜脈導管導致的發熱，同時合并嚴重的疾病狀態、穿刺部位的膿腫時，應當立即拔除導管（A）第37頁，課件共43頁，創作于2023年2月推薦意見二十:中心靜脈導管合并金黃色葡萄球菌感染時應立即拔除導管，并需明確是否并發感染性心內膜炎（B）推薦意見二十一：對于革蘭氏陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（D）推薦意見二十二：念珠菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（A）推薦意見二十三：隧道式中心靜脈導管與埋置氏裝置合并臨床感染的表現時，應及時判斷導管與感染表現的相關性（C）推薦意見二十四：在隧道式中心靜脈導管植入裝置并發感染，同時有導管出口或隧道感染，并伴游嚴重感染、血流動力學異常、持續性菌血癥等情況，應及時拔除導管和去除植入裝置（B）第38頁，課件共43頁，創作于2023年2月CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療對于某些需要長期或永久留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養出特定病菌時，應考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2-4ml