手術部位感染（SSI)

重要預防與控制建議術前—患者沐浴術前應用皮膚消毒劑進行全身洗浴或淋浴。有證據表明對于大多數SSI患者，病原菌的來源是患者皮膚、黏膜或空腔臟器的內在菌群，當黏膜或皮膚損傷，暴露的組織就出在內在菌群的污染風險中。術前消毒淋浴能有效減少皮膚攜帶的微生物數量。應教育及協助患者至少在手術前一晚淋浴或沐浴。術前—祛除毛發剃毛、脫毛和剪毛備皮3種。近年來，不斷有研究對術前剃毛備皮提出質疑，認為完整的皮膚組織結構是機體與外界環境之間的天然屏障，術前剃毛備皮破壞皮膚完整性，造成肉眼看不見但實際存在的表皮組織損傷，這些損傷成為細菌進入體內的門戶，或在局部形成微小感染灶，易導致SSI。公用剃毛刀具如果消毒不徹底，有導致交叉感染的機會和傳播疾病，現這一觀點已得到眾多國內外研究者的認同。術前—鼻前庭去定植目前國際醫學界已公認鼻腔金黃色葡萄球菌定植可增加幾乎所有病種的院內感染風險，金黃色葡萄球菌鼻腔攜帶者很可能在鼻腔外的其他部位也被相同的菌株污染，因此發生內源性金黃色葡萄球菌感染的風險性增高，尤其是SSI。使用莫匹羅星或氯已定局部鼻腔去定植并不能減低所有類型的SSI，且對所有手術患者使用莫匹羅星軟膏治療會增加抗生素耐藥性的潛在威脅，因此不主張常規使用局部抗生素以達到預防SSI的目的。術前—抗菌藥物預防性使用預防性全身用藥可使SSI減低1/2，但這并不意味著每一個患者都需預防用藥，因為廣泛用藥產生客觀費用、產生嚴重副作用、有耐藥菌株或艱難梭菌結腸炎發生的危險性。因此對于清潔手術不主張預防性使用抗生素。術前—腸道準備臨床證據表明單獨的機械性腸道準備不能減少擇期結腸手術SSI，但是口服抗生素腸道準備與全身抗生素聯合應用對預防結腸SSI比單獨系統用抗生素效果好。術前—戒煙大量研究表明，吸煙可導致術后SSI發生危險性增高、切口愈合延遲以及切口裂開。有研究表明術前戒煙4周可顯著減低SSI的發生。由于吸煙可延遲切口愈合，增加SSI和肺部感染的危險性，可能導致術后死亡率升高，因此應鼓勵患者在擇期手術前戒煙并至少于術前4周開始。術前—患者教育手術對于患者來說無論在身體上還是心理上都是一次打擊。常見的心理反應有焦慮、恐懼、睡眠障礙等。手術導致的心理-生理應激反應，使腎上腺素水平應激性升高、血壓升高、血糖升高，這些均可增加手術本身及術后感染的風險。術前一日護士到病房進行健康教育。術前—鞋套與地墊進入手術室應更換手術室專用的能蓋住腳面，防止足部受利器損傷及血液、體液污染，并且不產塵、防水舒適的鞋子。手術室內不宜穿鞋套以及普通露腳趾的拖鞋。術前—手術室環境控制與外科SSI相關的手術室環境控制大致包括通風、溫度控制、環境布局、流程管理等方面。據WHO研究顯示手術室空氣中懸浮菌密度與感染危險性呈正相關。手術室內空氣中細菌數量主要與人員數量和活動有關。手術室有效通風是減低空氣中粒子含量的必需手段。術中—手套手套既可防止術者手上的細菌進入切口，減低患者SSI危險，又可防止術者在術中受到感染。建議手術持續時間超過4h時應及時更換手套，減低因物理性能改變所致手套破損的危險性。術中手套破損危險性高或污染會造成嚴重后果時，應考慮戴雙副手套。術中—手術室著裝手術人員均有暴露于直徑>5um的飛沫的危險性，戴口罩可保護醫務人員暴露于這些微小飛沫。口罩佩戴方法應正確。口罩潮濕時應及時更換。有證據表明頭皮上和頭發上的細菌可致SSI。在術中，必須戴帽子且覆蓋全部頭發。術中—手術衣及鋪單歐洲手術衣及鋪單標準要求：手術衣及鋪單材料應防液體滲透，防止微生物穿透，盡量使用低絮甚至無絮材料。不再推薦使用棉布材料及聚酯-棉布混紡材料制成的手術衣及鋪單。一次性聚丙烯紡黏無紡層壓材料具有最好的保護作用，推薦使用。術中—手術部位消毒術前皮膚消毒的目標是減低術野皮膚的菌落數，保持術中有效的消毒濃度。氯已定的缺點是易受有機物的影響，用于皮膚消毒前須徹底清潔皮膚。不宜與肥皂、堿等陰離子表面活性劑同時使用。術中—手術縫線縫線的選擇對減少SSI有重要作用，特別是在有植入物的手術中，應選擇感染風險低的縫線。如:銀線、抗菌涂層縫線。縫合技術也影響SSI。同種材料連續縫合較間斷縫合的感染率低。術中—吸氧吸氧濃度應維持在95%以上。組織中的氧供取決于良好的毛細血管循環、血紅蛋白氧飽和度、氧溶解在血漿中的水平和影響局部組織氧攝取的情況。術中—手術技巧手術切口的位置和路徑選擇是手術成功的第一步，也是手術水平的首次表現。開放性腹部創傷，不能通過擴大腹壁已經污染的創口進行探查和手術，而應另作切口；原創口在手術結束前清創縫合，也不宜用做引流物的出口，否則極易感染且難以愈合。術中—手術切口貼膜術前皮膚消毒不能完全清除毛囊及皮膚深層的細菌。手術薄膜可與切口部位皮膚緊密粘貼，防止皮膚菌落的移行和沾染切口。術中—保溫低溫減低皮下組織的血流，減少了毛細血管在組織中的氧釋放，抑制了中性粒細胞的氧化殺傷能力，減低機體對SSI的防御能力。盡可能及早為圍手術期患者采取保溫或加熱措施，結合其他干預措施，可以有效減少SSI的發生。術中—輸血輸血可使術后感染率增高，輸血是發生術后感染的危險因素。輸血量、血液貯存時間與術后感染發生呈正相關。應避免不必要的輸血。術中—電刀電刀在進行皮膚切開時與傳統手術器械相比其術后發生SSI的機會幾乎相同，但電刀具有切口所需時間短、切口時失血量少、止血效果好、術后疼痛發生率低等優點。術中—傷口沖洗沖洗可以清除微生物，減低SSI。術中聚維酮碘沖洗可減低SSI發生率。術中—引流不應常規使用引流來預防SSI，只在必須使用時才放置引流。如放置引流，應盡量用密閉負壓引流而非開放引流。引流放置時間過長可致SSI發生率增高，因此應盡早拔出引流。術中—切口閉合方法切口閉合方法包括：切口縫合、皮釘閉合、組織黏合劑黏合及黏合膠帶閉合等。對于不同閉合方法和閉合材料，尚沒有足夠的證據證明它們之間SSI的發生率存在差別。術后—更換敷料更換敷料時應遵循無菌不接觸原則。更換敷料前對切口進行清潔處理，保持創面引流通暢，控制局部感染，保護并促進新生上皮和肉芽組織的生長。術后—術后清潔目前，生理鹽水被認為是最理想的清潔劑。生理鹽水用于傷口清洗時，患者疼痛程度降低，并且不會對傷口組織產生毒性和刺激性，在減少傷口細菌、大微粒和小顆粒污染以及減低傷口感染方面是有效的。術后—干預組合干預組合包括：1）預防性使用抗菌藥物應在手術切皮前1h給藥；2）針對可能污染菌選擇抗菌藥物；3）術后24h停用抗菌藥；4）控制血糖，術后2日加強血糖監測；5）使用剪刀或脫毛劑去除毛發；6）術后2日拔出導尿管；7）圍手術期維持正常體溫，結果顯示這些干預組合能夠減低SSI的發生率。我國感染預防和控制實踐1.正在很好實施的循證實踐消毒供應中心的管理抗菌藥物管理手衛生2.目前尚未實施的循證措施術前沐浴去定植血糖控制去毛監測手術貼膜和手術鋪巾保溫環境3.正在實施但循證不支持的措施術前剃毛術后使用抗菌藥物時間過長術前住院天數過長手術室內使用紫外線消毒4.推薦中國實施的循證實踐醫院感染管理人員的知識更新外科醫生的教育日常監測數據的分析注重課題的研究增加資金的投入循序漸進地落實干預附錄1

SSI監測標準操作規程制定檢查計劃及方案1.明確監測目的包括疾病數據監測與干預效果評價等。2.選擇監測方法與手術類型根據目的選擇相應的手術類型，采取相應的監測方法3.明確監測指標根據監測目的選擇恰當的指標4.明確監測相關定義包括感染診斷標準定義、監測對象、監測時間定義等。監測的執行1.監測前的準備:包括做好相關科室協調，建立各級人員職責與任務，做好相關知識的培訓。2.感染病例的發現3.監測表的填寫及資料收集:準確、完整4.出院后隨訪5.監測資料匯總及分析6.監測的反饋7.總結評價附錄2圍手術期血糖控制標準操作規程附錄2圍手術期血糖控制標準操作規程術前應明確患者的血糖狀況。無糖尿病診斷的患者，如入院時存在空腹血糖異常或多飲、多食、多尿和消瘦等糖尿病癥狀時，必須檢查口服葡萄糖耐量試驗，已明確診斷。血糖異常的患者，建議每日監測晨起空腹、三餐前空腹和三餐后2h血糖。血糖控制較好的患者，無論胃腸道功能是否正常，推薦術前3日開始停用口服降糖藥和中長效胰島素，改用短效胰島素皮下注射。附錄2圍手術期血糖控制標準操作規程5.口服降糖藥控制血糖不加的患者，及早改用皮下注射短效胰島素。6.常規注射胰島素的患者應根據血糖水平調節使用量，并改用短效胰島素。7.術中至少每小時監測一次血糖。控制在8.0~10.0mmol/L8.手術時間預計超過2h，血糖波動較大的患者，使用等滲鹽水加短效胰島素靜脈滴注的方法控制血糖。9.入住ICU或手術創傷較大的糖尿病患者，術后每2h監測一次血糖，并根據血糖水平調整胰島素用量，最好采用持續胰島素滴注的方法，目標血糖應在8.0~12.0mmol/L。10.患者恢復進食后，逐步改為皮下注射胰島素或口服降糖藥。附錄3圍手術期患者保溫標準操作規程附錄3圍手術期患者保溫標準操作規程目的圍手術期低體溫會明顯增加并發癥，包括心臟事件、凝血障礙、SSI和術后恢復延遲等。因此除治療性低體溫以外，有必要維持手術患者的核心體溫在正常范圍，減少因低體溫所導致的感染等并發癥，以確保患者和手術安全。方法--預先保溫1.接送手術患者途中，予以棉被保暖。2.患者入手術室后，測量體溫，及時加蓋加溫的毯及背心式保暖肩墊。3.術中根據手術體位，按需使用保溫或加溫設備等，使患者感覺溫暖舒適。方法--術中體表加溫1.術中定期測量患者的中心溫度，對體溫低于36.5℃的患者，加蓋熱空氣壓力被，可根據需要將溫度調節至38~42℃。重大危重手術患者可加用循環水毯，使患者體溫維持在相對正常和穩定的范圍內。方法--術中使用的液體加溫1.術中沖洗液需加溫：內鏡手術沖洗液需加溫至37℃；開放式手術用沖洗液，需確保水溫38~42℃.2.術中輸液、輸血都需要使