第七章支氣管哮喘

(Bronchialasthma)哮喘：生命的殺手鄧麗君1995/5/8柯受良

2003/12/09

謝霆鋒定義支氣管哮喘〔bronchialasthma，簡稱哮喘〕是由多種細胞〔如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道反響性的增高，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。全球哮喘防治創議〔globalinitiativeforasthma，GINA〕目前已成為防治哮喘的重要指南。流行病學全球約1.6億患者；我國患病率為1－4％；興旺國家高于開展中國家；城市高于農村；約40％患者有家族史。哮喘患病率年5-15歲13-15歲病因不清；

多基因遺傳；

受遺傳因素和環境因素雙重影響。環境因素中主要包括某些激發因素，如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等。AllergensMitefaeces(digestiveenzymes)PollenAnimaldander(cats)InsectstingsFood

發病機制免疫機制氣道炎癥氣道高反響性神經機制

〔一〕免疫機制---TH1/TH2失衡學說Th1細胞分泌IL-2和IFN-γ，主要功能是介導細胞免疫反響，消除細胞內細菌和病毒；Th2細胞分泌IL-4、IL-5、IL-10，其功能是介導體液免疫反響；參與哮喘免疫調節的主要細胞Th2細胞。Th2細胞分泌細胞因子實現其作用：〔1〕分泌IL-4，活化B淋巴細胞，進而促進肥大細胞生長；〔2〕分泌IL-5活化嗜酸性粒細胞，協同IL-4促進IgE合成；

總之，哮喘患者存在Th亞群失衡，Th2細胞數目增多或功能亢進，Th1細胞數目減少或功能低下，可能是哮喘發病的重要機制。〔二〕氣道炎癥氣道炎癥被認為是哮喘的本質參與細胞：TH2細胞、嗜酸性粒細胞、肥大細胞/嗜堿性粒細胞、巨噬細胞細胞因子和炎癥介質相互作用，導致氣道反響性增高，氣道收縮，黏液分泌增加血漿滲出以及氣道結構性改變MC2．微血管滲漏BIgE組織胺,LTs,PGs,PAF,TxECF1．粘液分泌3．平滑肌收縮支氣管痙攣速發哮喘反響〔IAR〕MФIL-1IL-8TH2IL-5，IL-3GM-CSFECPAF,LTs,PG,PG,TX主要堿性蛋白嗜酸細胞陽離子蛋白，神經毒素〔ECP〕變應原1.微血管滲漏上皮受損脫落2．支氣管粘膜水腫3．腺體分泌增加

4．纖毛上皮剝脫NK，SP5．基底膜。神經末梢暴露6．支氣管痙攣遲發哮喘反響〔LAR〕IL-4〔三〕氣道高反響性

〔airwayhyperresponsiveness,AHR〕氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反響目前普遍認為氣道炎癥是導致AHR的重要機制之一AHR受遺傳影響。喘患者氣道反響性為正常氣道100~1000倍。〔四〕神經機制支氣管受復雜的自主神經支配哮喘時自主神經功能失常：膽堿能神經功能亢進

α－腎上腺素能效應增強

β－腎上腺素能效應低下導致AHR和哮喘MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthmaINFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflowObstruction

RiskFactors(forexacerbations)SymptomsRiskFactors(fordevelopmentofasthma)EosinophilMastcellAllergenTh2cellNeutrophilMacrophageVasodilatationNewvesselsPlasmaleakOedemaMucushypersecretionhyperplasiaMucusplugBronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasiaCholinergicreflexEpithelialsheddingSubepithelialfibrosisSensorynerveactivationNerveactivationModernviewofasthma病理早期：嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤；纖毛上皮剝離，基底膜暴露粘膜下水腫，微血管滲漏，杯狀細胞增生平滑肌收縮，支氣管痙攣。晚期：上皮細胞下纖維化，基底膜增厚；平滑肌細胞增生，肌層增厚；新血管形成；結果：氣道重塑

哮喘的氣道炎癥--支氣管鏡下改變充血水腫狹窄哮喘正常哮喘患者與正常氣道比照QutaybaHamid,2003臨床表現

一、病癥1、胸悶〔輕微底支氣管痙攣為主〕2、咳嗽〔粘膜腫脹為主〕3、喘息〔較重底支氣管痙攣〕4、呼氣性呼吸困難關鍵是“可逆〞兩字，病癥和體征均可逆。發作時：雙肺哮鳴音＋肺氣腫體征，感染時可有濕啰音。緩解期：無病癥、體征。二、體征實驗室和其他檢查

一、血常規：E↑〔嗜酸性粒細胞〕合并感染時N↑〔中性粒細胞〕二、痰涂片：尖狀結晶〔退化的嗜酸細胞〕、粘液栓、透明的哮喘珠、細菌。細菌培養可選擇敏感藥物。〔三〕呼吸功能檢查通氣功能檢測阻塞性通氣功能障礙。呼氣流速的指標均下降，如FEV1〔第一秒用力呼吸容積〕，FEV1/FVC%〔第一秒用力呼吸容積與用力肺活量比值〕，MMEF〔最大呼氣中期流速〕，PEF〔呼氣峰值流速〕；殘氣量、功能殘氣量和肺總量增加。支氣管激發試驗吸入的激發劑為乙酰甲膽堿或組胺。FEV1在正常預計值70％以上可作此試驗，在設定的激發劑量范圍內，如FEV1下降>20％，可診斷為激發試驗陽性。支氣管舒張試驗吸入支氣管舒張劑如：沙丁胺醇或特布他林等，如FEV1較用藥前增加>15％，且其絕對值增加>200ml，可診斷為舒張試驗陽性。PEF及其變異率測定假設晝夜PEF變異率≧20％，為陽性。〔四〕動脈血氣分析

一般為呼吸性堿中毒，PaO2↓，PaCO2↓，PH↑；

重癥哮喘可表現為呼吸性酸中毒，PaCO2↑PH↓；〔五〕胸部X線檢查緩解期無異常；發作時有肺氣腫、過度充氣影像；〔六〕特異性變應原檢測1、體外檢測血清特異性IgE增高；2、在體試驗〔1〕皮膚變應原測試：陽性；〔2〕吸入變應原測試：〔少用〕診斷1、反復發作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動有關。2、發作時雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；3、上述病癥可經治療或自行緩解；一、診斷標準4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現不典型者〔如無明顯喘息或體征〕至少應有以下三項中的一項：①支氣管激發試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≧20％；符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘二、支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級哮喘急性發作期是指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等病癥突然發生或急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致。其程度輕重不一，病情加重可在數小時或數天內出現偶爾可在數分鐘內危及生命，故應對病情做出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句常有中斷單詞單字不能講話精神狀態可有焦慮,尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/ｍｉｎ輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脈率變慢或不規則奇脈無,<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ無,提示呼吸肌疲勞使用β2受體激動>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/min

劑后ＰＥＦ預計值或作用時間<2h或個人最佳值百分比ＰａＯ2(吸空氣)正?！?0<60ＰａＣＯ2<45≤45>45ＳａＯ2(吸空氣,%)>9591～95≤90ｐＨ－－降低降低注:ＰａＯ2:動脈血氧分壓;ＰａＣＯ2:動脈血二氧化碳分壓;ＳａＯ2:動脈血氧飽和度;1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級慢性持續期

沒有急性發作，但在相當多的時間內仍有不同頻度和/或不同程度的出現病癥〔喘息、咳嗽、胸悶等〕。分級臨床特點間歇(第1級)

癥狀<每周1次，短暫出現，夜間哮喘癥狀≤每月2次，ＦＥＶ1≥80%預計值或ＰＥＦ≥80%個人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1變異率<20%；輕度持續(第2級)

癥狀≥每周1次,但<每天1次，可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次,但<每周1次，ＦＥＶ1≥80%預計值或ＰＥＦ≥80%個人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1變異率20%～30%；中度持續(第3級)每天有癥狀，癥狀影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，ＦＥＶ1占預計值為60%～79%或ＰＥＦ60%～79%個人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1變異率>30%重度持續(第4級)每天有癥狀，頻繁出現，經常出現夜間哮喘癥狀，體力活動受限，ＦＥＶ1<60%預計值或ＰＥＦ<60%個人最佳值,ＰＥＦ或ＦＥＶ1變異率>30%哮喘慢性持續期病情嚴重度的分級緩解期

病癥體征消失，肺功能恢復，持續4周以上。三、鑒別診斷心源性哮喘喘息型慢性支氣管炎支氣管肺癌變態反響性肺浸潤四、并發癥可并發氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發作和感染可并發慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。治療一、脫離變應原找到并消除引起哮喘發作的變應原或非特異性刺激因素，去除誘發因素。二、藥物治療〔一〕支氣管舒張劑1、β2腎上腺素受體沖動劑短效：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅長效：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅2、抗膽堿藥溴化異丙托品〔異丙托溴胺〕：M受體拮抗劑泰鳥托品〔噻托溴胺〕：選擇性M1、M3受體拮抗劑3、茶堿類：氨茶堿糖皮質激素吸入：倍氯米松、布地奈德、福替卡松、莫米松?？诜簼娔崴伞矎姷乃伞?、潑尼松龍〔強的松龍〕。靜脈：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼松〔甲基強的松龍〕、地塞米松。白三烯受體拮抗劑扎魯司特、孟魯司特；色苷酸鈉及尼多酸鈉非糖皮質激素抗炎物；其他藥物組胺H1受體拮抗劑酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定?！捕晨寡姿?/p>

三、促進排痰

1.祛痰劑

2.氣霧吸入

3.物理治療

4.控制感染

5.補液四、急性發作期的治療輕度每日定時吸入糖皮質激素。出現病癥時吸入短效β2受體沖動劑。如效果不佳，加用口服β2受體沖動劑或茶堿，或加抗膽堿藥吸入。中度規那么吸入β2受體沖動劑或聯合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體沖動劑，也可加用口服白三烯拮抗劑。假設不能緩解可口服糖皮質激素，氨茶堿靜脈注射。重度至危重度持續霧化吸入β2受體沖動劑、抗膽堿藥；或靜滴氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服白三烯拮抗劑，靜滴糖皮質激素。病情緩解后再口服給藥。五、哮喘的長期治療1、間歇至輕度持續吸入β2受體沖動劑,口服茶堿,吸入小量糖皮質激素。2、中度持續吸入糖皮質激素、吸入長效β2受體沖動劑，口服β2受體沖動劑，口服茶堿或白三烯拮抗劑，可加吸抗膽堿藥。3、重度持續吸入糖皮質激素、β2受體沖動劑、抗膽堿藥，口服β2受體沖動劑、茶堿控釋片、皮質激素、白三烯拮抗劑。六、免疫療法特異性免疫療法：脫敏療法非特異性免疫療法：注射卡介苗、轉移因子、疫苗。重度哮喘的處理1.吸氧2.靜脈補液3.擴張支氣管4.抗感染5.促進拍痰6.機械通氣通氣指癥1〕Pa02<50mmHg