雙重變革：醫(yī)療服務體系與醫(yī)保支付我國醫(yī)保制度建設(shè)發(fā)展進入了新時期，承載了新責任。堅持醫(yī)保醫(yī)療改革的系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，發(fā)揮好醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，是促進健康中國戰(zhàn)略實施，實現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵路徑。一、我國現(xiàn)行醫(yī)療服務體系：從單體走向整合2020年6月1日起正式實施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，清晰界定了我國醫(yī)療服務體系和各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。目前，我國醫(yī)療服務體系尚存在服務提供與功能定位不匹配，服務提供上大醫(yī)院“越位”與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“缺位”的問題。大醫(yī)院“虹吸”效應突出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力不足，陷入“接不住”“不愿接”的困境。為此，整合醫(yī)療服務體系，賦能基層，提升基層“醫(yī)防”服務能力，形成縣域內(nèi)醫(yī)療服務整體合力，打造縣域醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體成為醫(yī)改的重要舉措。各地也在實踐中積極探索，多種醫(yī)聯(lián)體模式應運而生。正如《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）中所歸類的，形成了城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等多種醫(yī)聯(lián)體組織模式。時隔5年后至今，各地因地制宜，出現(xiàn)了基層數(shù)字健共體、專科專病（典型如糖尿病、高血壓為代表的）慢病醫(yī)聯(lián)體、藥械醫(yī)聯(lián)體等新模式，可謂精彩紛呈，百花齊放。其中，尤以縣域醫(yī)共體、專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體和基層數(shù)字健共體各具特色，最值得探究。縣域醫(yī)共體通常指以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的一體化管理組織，形成服務、利益、責任和管理共同體。專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體指以專科協(xié)作為紐帶，形成區(qū)域間若干特色專科專病協(xié)作組織。主要針對群眾健康危害大、看病就醫(yī)需求多的重大疾病，如腫瘤、心血管、腦血管等學科，以及兒科、婦產(chǎn)科、麻醉科、病理科、精神科等進行醫(yī)聯(lián)體。尤其是隨著分級診療和慢病防護不斷被重視，在互聯(lián)網(wǎng)診療和信息化建設(shè)的加持下，上下級醫(yī)院合作，也形成了單病種或多病種的慢病醫(yī)聯(lián)體，如：廣州市天河區(qū)藥學專科聯(lián)盟、珠海市老年慢病醫(yī)聯(lián)體項目、山東泰安的互聯(lián)網(wǎng)+“三醫(yī)”聯(lián)動慢病管理創(chuàng)新模式等。基層數(shù)字健共體則是信息化和數(shù)字化背景下的實踐探索。首次在中央網(wǎng)信辦、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、發(fā)改委等五部委聯(lián)合印發(fā)的《2022年數(shù)字鄉(xiāng)村發(fā)展工作要點》中提及。其特點是覆蓋區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)公衛(wèi)、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保數(shù)據(jù)融合、互聯(lián)互通，線上線下服務統(tǒng)一同質(zhì)，預約診療、網(wǎng)上復診、遠程會診、配送藥品等。數(shù)字健共體最值得關(guān)注的亮點在于科技賦能基層、打通“醫(yī)防”服務最后一公里，促進基層服務智能、優(yōu)質(zhì)、可及。筆者認為，無論哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，其根本目標都是為了提高醫(yī)療服務體系運行效率。即以健康績效為導向，提供適宜服務，提升醫(yī)療服務質(zhì)量和診療安全，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理消耗。但至今為止，上述各模式尚處在成長發(fā)展階段。為了促進其建設(shè)目標實現(xiàn)，需要全方位研究分級診療、藥品采購供應、內(nèi)部績效分配、醫(yī)保支付等在內(nèi)的政策配套。其中，醫(yī)保支付制度的配套是至為關(guān)鍵也是各方最為關(guān)切的議題。二、醫(yī)保支付方式改革：行動計劃和目標任務（一）行動計劃1、明確實施復合式醫(yī)保支付方式早在2017年6月，《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），要求進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，將支付方式改革推向新階段。2020年2月25日，《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），提出完善醫(yī)保基金總額預算辦法，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，大力推進大數(shù)據(jù)應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式（見圖1）。圖1復合式醫(yī)保支付方式2019年—2021年間，國家醫(yī)保局先后啟動了30個城市的DRG和71個城市的DIP國家試點。截至2021年底，全部試點城市進入實際付費。還有很多省份開展了省級試點。通過試點，DRG/DIP支付方式改革實施關(guān)鍵技術(shù)得到確認。新支付方式實現(xiàn)了三大轉(zhuǎn)變，即從后付制轉(zhuǎn)向預付制、從核定單個機構(gòu)醫(yī)保基金額度轉(zhuǎn)向區(qū)域預算管理、從單一支付轉(zhuǎn)向復合支付方式。2、制訂DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃2021年底，國家醫(yī)保局總結(jié)試點工作經(jīng)驗，頒發(fā)了《關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），要求從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。聚焦“抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”，提出了4×4改革任務和要求，明確了“十四五”時期DRG/DIP支付改革的時間表、路線圖，對改革提出了進度和質(zhì)量的“雙重”要求（見圖2）。圖2DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃內(nèi)容概要（二）目標任務建立管用高效的醫(yī)保支付機制，是黨中央提出的醫(yī)保改革重要任務之一。其“管用”是指醫(yī)保支付對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總量和結(jié)構(gòu)發(fā)揮杠桿作用，在促進醫(yī)院主動控本降費中發(fā)揮“引擎”作用，在分級診療制度建設(shè)中發(fā)揮協(xié)同作用。“高效”是指通過支付改革，以病種為計價/支付單元，尊重醫(yī)療服務內(nèi)在規(guī)律，為參保人購買有價值的醫(yī)療服務，提高醫(yī)保基金使用效率。實現(xiàn)醫(yī)保基金更安全、醫(yī)療服務更有效、醫(yī)保支付更科學、老百姓更受益的改革目標。三、醫(yī)療服務組織體系與醫(yī)保支付的適配模式復合式醫(yī)保支付方式改革設(shè)計，適配于各種醫(yī)療服務組織體系。（一）區(qū)域總額預算的通用性新支付方式，突出強調(diào)區(qū)域總額預算。即一個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保基金統(tǒng)一預算管理，以及以病種（病組）為計價單元的統(tǒng)一支付標準。也就是隨著支付方式改革的推進，基金預算分配及其支付標準確定，是從整個統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一測度，而不是單個醫(yī)療機構(gòu)；各個醫(yī)療機構(gòu)能夠結(jié)算到多少醫(yī)保基金，取決于提供了哪些病種（病組）的診療及其數(shù)量。當然，醫(yī)療服務質(zhì)量、診療安全是前提條件。無論是單體醫(yī)院還是各種形式的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，都是在區(qū)域總額預算的框架下實施醫(yī)保支付。（二）具體實施中的有序搭配與靈活組合復合式支付方式，意味著醫(yī)保支付在不同醫(yī)聯(lián)體模式下，可以進行有序搭配和靈活組合。1、縣域醫(yī)共體下的醫(yī)保支付方式在醫(yī)共體醫(yī)保總額打包付費機制中，要厘清醫(yī)保部門與醫(yī)共體龍頭醫(yī)院、衛(wèi)健部門之間的相關(guān)職責。醫(yī)保部門在支付、監(jiān)管及醫(yī)保績效考核中的職責不能缺失。在不同模式醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體下，醫(yī)保支付方式的搭配與組合應靈活調(diào)整，以適應不同的服務體系組織形態(tài)和協(xié)作模式。在地市級統(tǒng)籌體制下，縣域醫(yī)共體的醫(yī)保總額付費，要處理兩個層次的關(guān)系。一是地市級醫(yī)保區(qū)域總額預算與縣域醫(yī)共體包干總額之間的關(guān)系。這屬于地市級統(tǒng)籌區(qū)對所轄縣域醫(yī)共體進一步切分總額“蛋糕”的問題，關(guān)鍵是科學測定縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付總額。二是醫(yī)共體包干總額與成員單位醫(yī)保支付結(jié)算的關(guān)系。在這個關(guān)系處理上，要把握醫(yī)保支付標準是統(tǒng)一的，即按照統(tǒng)籌區(qū)所測定的住院按DIP病種（或DRG病組）為主的復合支付方式及其支付標準，門診按人頭/病種（目前還以按項目為主）付費方式及其支付標準。所出現(xiàn)的包干總額與各成員單位結(jié)算后的差額，則為醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體包干結(jié)余或超支。由醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體與醫(yī)保按照“結(jié)余留用，合理超支分擔”的原則進行結(jié)算。數(shù)字化健共體其實是醫(yī)共體的一種新形態(tài)，其與醫(yī)保支付的關(guān)系基本邏輯是一致的。2、專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付這類醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付，突出專科專病（慢病）防治結(jié)合，調(diào)動醫(yī)療結(jié)構(gòu)上、下協(xié)同，關(guān)口前移、合理收治，分級診療以降低發(fā)病率、減少重癥、并發(fā)癥為導向，建立基于病種的按人頭總額付費的激勵機制。它與通常意義上的醫(yī)共體有一定差別，是以病種為紐帶的一種特殊醫(yī)聯(lián)體，難以用管理、利益、服務、責任等“四個一體”的標準去要求和衡量。醫(yī)保可依據(jù)病種服務需求和供給規(guī)律，給牽頭醫(yī)院核定病種付費額度，實行適合專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保總額。值得一提的是，前述醫(yī)共體的醫(yī)保支付，對住院和門診是分別實施的，而在專科專病（慢病）醫(yī)聯(lián)體支付方式中，可基于選定的病種，在醫(yī)保支付上打通住院服務和門診服務，實行按人頭捆綁式支付（bundledpayment）。這種支付方式的理論基礎(chǔ)同樣是醫(yī)保支持價值醫(yī)療（value-basedcare），以激勵醫(yī)療服務提供者的協(xié)調(diào)和效率，最直接的表現(xiàn)可能是減少不必要的住院服務，降低住院率。同時，以較低的成本提高質(zhì)量和效果。其設(shè)計原理是一個療程中允許的急性和/或急性期后的總支出（目標價格）是預先確定的。參