心臟檢查在胸腔縱膈內2/3位于身體正中矢狀面的左側，1/3位于右側心的位置胸腔中縱隔內，前方平胸骨體和2－6肋骨，后方平5－8胸椎心臟檢查

一、視診二、觸診三、叩診四、聽診安靜的環境適當的光線，來自患者的左側患者臥位或坐位，檢查者在其右側適宜的聽診器

心臟物理檢查的基本條件

檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側，視線與胸廓同高，切線位觀察一、視診視診內容（一）心前區隆起與凹陷（二）心尖搏動（三）心前區異常搏動（一）心前區隆起心前區隆起（1）胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起法洛四聯癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包積液（兒童期）先天性心臟病

心前區隆起（2）胸骨右緣2肋間隆起主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張（3）心前區飽滿成人大量心包積液back心前區扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸back（二）心尖搏動1、正常心尖搏動

位置

第5肋間，左鎖骨中線內

0.5～1.0cm處

范圍直徑計算為2.0～2.5cm心尖搏動的改變

心尖搏動位置的改變心尖搏動強弱及范圍的改變2、心尖搏動位置的改變

生理條件：體位改變的影響體型不同的影響呼吸的影響2.心尖搏動移位（1）生理因素：受體型、年齡、體位、呼吸等因素的影響。①體型：超力型－心臟呈橫置位，心尖搏動位置可上移至第四肋間，距前正中線較遠。

無力型－心臟呈懸垂型，心尖搏動位置可下移至第六肋間，距前正中線亦較近。

②年齡：嬰兒與兒童心臟體積與胸廓容積之比，較成人為大，心臟近于橫位，心尖搏動可能在第四肋間，左鎖骨中線之外。孕婦亦可。③體位：臥位時，心尖搏動可較坐位高一肋間。右側臥位時，心尖搏動向右移1.0～2.5cm。左側臥位時，向左移2～3cm。④呼吸：深吸氣時，因膈肌下降，心尖搏動可下移至第六肋間。深呼氣時，膈肌上升，心尖搏動則向上移。2、心尖搏動位置的改變病理條件心臟疾病左心室增大—向左下移位右心室增大—向左移位胸部疾病縱膈、氣管移位腹部疾病橫膈位置上升bak左側大量胸腔積液生理條件：胸壁厚與薄肋間寬與窄運動、激動病理條件：增強：左室肥大（抬舉性心尖搏動）

貧血、甲亢、發熱等減弱：心包積液、左側氣胸、積液、肺氣腫、心肌病（還伴有心尖搏動彌散）變等3、心尖搏動強度及范圍的改變4、負性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內陷粘連性心包炎右心室明顯肥大back（三）心前區異常搏動胸骨左緣第3-4肋間搏動——右心室肥大胸骨左緣第2肋間明顯搏動——肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間搏動——升主動脈瘤、主動脈弓動脈瘤劍突下搏動——右心室肥大（如何鑒別？）

——腹主動脈瘤胸骨上窩搏動——主動脈弓動脈瘤

二、觸診心臟觸診應與視診密切聯系，互相印證。檢查者常用右手

全手掌手掌尺側(小魚際)示指、中指和環指并攏以指腹觸診。

檢查震顫常用手掌尺側檢查心尖搏動常用2—4指指腹。觸診內容（一）心尖搏動及心前區搏動（二）震顫（三）心包摩擦感

位置胸骨第5肋間左鎖骨中線內0.5～1.0cm范圍直徑計算為2.0～2.5cm觸診較視診準確幫助確定心動周期時期（一）心尖搏動及心前區搏動返（二）震顫震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質性心血管病的特征性體征之一。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關閉不全時，震顫較少見。發生機制：與雜音相同，系血液經狹窄的瓣膜口或關閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致震顫的臨床意義：為器質性心血管病特征性體征之一不同類型的病變，震顫部位及時相不同返心前區震顫的臨床意義時期 部位 常見病變收縮期 胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄 胸骨左緣第3～4肋間 室間隔缺損舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄連續性 胸骨左緣第2肋間動脈導管未閉（三）心包摩擦感產生機制：急性心包炎時，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產生振動傳至胸壁所致。觸診特點：心前區(胸骨左緣4肋間隙)更易觸及，收縮期明顯坐位前傾或呼吸（深呼氣）末明顯如心包滲液增多，則摩擦感消失三、叩診目的：確定心界，判定心臟大小、形狀

肺部—心臟（被肺遮蓋）—心臟（不被肺遮蓋）（清音）（相對濁音）（絕對濁音）

相對濁音界

反映心臟實際大小心絕對濁音界和相對濁音界叩診方法：采用適當方法：

指指叩診法 患者坐位時，板指與心緣平行 患者仰臥時，板指與肋間平行叩診力度適中：適當力度，用力均勻

左側應輕叩診注意(坐位扳指手法)叩診心臟濁音界時板指的位置叩診順序由左而右、由下而上、由外而內左側：由心尖搏動肋間隙，從外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋間右側：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間扣到濁音或者達到胸骨右緣

正常成人心濁音界右界（cm） 肋間 左界（cm）

2～3 Ⅱ2～3 2～3 Ⅲ3.5～4.53～4 Ⅳ5～6 Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）心各部在胸壁的投影心界各部分組成左界：2肋間處：肺動脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構成心濁界改變的心臟因素和常見病

因素心濁音界

常見病左心室增大

向左下增大，心腰加深。呈靴形

主動脈關閉不全右心室增大

顯著增大：心界向左右兩側增大肺心病或房間隔

缺損左、右心室增大

心濁界向左右兩側增大，且左心向擴張性心肌病

左下大，呈普大心左心房增大或合

左房顯著增大：胸骨左緣3肋間心界二尖瓣狹窄并肺動脈段擴張

增大，心腰消失

左房與肺動脈段均大：胸骨左緣2、3

肋間心界大心腰更膨出，梨形主動脈擴張

胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬升主動脈瘤心包積液

兩側增大，相對、絕對濁音界相等心包積液

隨體位變化：坐位三角燒瓶

臥位心底部增大

主動脈瓣關閉不全的心濁音界（靴形心）返二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）(3)雙心室增大心濁音界向兩側擴大，左界向左下擴大，稱普大型心。

常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

升主動脈瘤及主動脈擴張：第1、2肋間濁音區增寬。

三期梅毒：升主動脈瘤侵蝕胸骨主

影響心界的心外因素：一側大量胸腔積液---心界向健側一側粘連-----心界向患側大量腹水----心界向左增大肺氣腫-----心界縮小四、聽診（一）心臟瓣膜聽診區

指心臟各瓣膜開放與關閉時產生的聲音傳導至體表，聽診最清楚的部位。心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區二尖瓣區（M）：心尖區肺動脈瓣區（P）：胸骨左緣第二肋間主動脈瓣區（A）：胸骨右緣第二肋間主動脈瓣第二聽診區（E）：胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣區（T）：胸骨左緣第4、5肋間

（胸骨體下端近劍突偏左或偏右）

聽診順序二尖瓣區→肺動脈瓣區→主動脈瓣區→主動脈瓣第二聽診區→三尖瓣區21345（二）聽診內容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音2率（律）4音1．心率

每分鐘心跳的次數 正常成人心率范圍60～100次/分 成人心率>100次/分，稱心動過速 成人心率<60次/分，稱心動過緩正常：成人心率60—l00次／min，多數心率70一80次／min，

兒童多在100次／min以上。

異常：心動過速——

成人心率超過100次／min，

嬰兒心率超過150次／min，心動過緩——心率低于60次／min。

2．心律

心臟跳動的節律

正常成人心律規整 青年和兒童可出現竇性心律不齊（心律隨呼吸改變）

常見的心律失常早搏（期前收縮）：是在規則心律基礎上，突然提前出現一次心跳，其后有一較長間歇。按其來源可分房性、室性和交界性三種。聽診特點，提前出現的那一次心跳的第一心音增強，第二心音減弱。早搏臨床意義：1.正常人：情緒激動、過勞、酗酒、濃茶、大量吸煙等2.各種心臟病、心臟手術3.電解質紊亂（低鉀）4.強心藥（奎尼丁、強心苷）中毒5.植物神經功能失調心房纖顫：是由于心房內異位節律點發出異位沖動產生的多個折返所致。聽診特點，心律絕對不規則；第一心音強弱不等；脈搏短絀（心率快于脈率）常見于：二尖瓣狹窄、高血壓、冠心病、甲亢等back3．心音

心音 音調 性質 強度 歷時 最響部位第一心音 低 較鈍 較響 較長 心尖部

(55-58Hz)

(0.1s)

第二心音 高 較S1 較S1 較短 心底部

(62Hz） 清脆 為弱(0.08S)

第三心音 低 重濁 弱 短 心尖部

(<50Hz)

低鈍 (0.04S)

內上方 第四心音 低 沉濁 很弱 心尖部 及內側

第一心音：主要由二尖瓣、三尖瓣關閉時瓣葉震動產生，半月瓣、心室壁震動也參與第二心音：主要是半月瓣關閉震動產生，房室瓣開放參與第三心音：心室舒張早期、快速充盈末血液自心房沖擊心室壁使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張震動（部分青年可聞及）第四心音：心室舒張末、收縮前。心房收縮使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張震動（聞及為病理性）心音產生區分第一心音與第二心音的臨床意義正常判定收縮期和舒張期確定異常心音或雜音出現的時期如何判斷第一、第二心音？心音聽診特點（音調、強度、性質、歷時、最響部位等）收縮期較舒張期短心尖搏動與第一心音同步

聽診心音的注意點：①首先集中精力分辨第一心音和第二心音，可根據心尖博動或頸動脈搏動確定第一心音②確定第一、二心音之后，才能確定收縮期舒張期③再注意聽收縮期與舒張期內有無雜音及附加音等④并注意雜音及附加音等的性質以及在收縮期或舒張期內出現的時間（早、中、晚）心音改變心音強度改變第一心音強度的改變第二心音強度的改變心音性質改變心音分裂（1）心音強度改變影響心音強度的主要因素：心室充盈情況與瓣膜位置；瓣膜完整性與活動性；心室收縮力與收縮速率。心外因素：胸壁厚度、肺含氣量多少、心包積液等。影響因素：心室充盈與瓣膜狀況。心室收縮力與收縮速率等。S1強度改變二尖瓣狹窄：心室收縮時二尖瓣的位置低垂、心室充盈減少、左室收縮時間短、左室內壓力上升加速，瓣膜關閉振動幅度大，S1亢進。高熱、甲亢、貧血：心動過速及心肌收縮力增強三度房室傳導阻滯：心房和心室收縮同步時產生S1增強，又稱“大炮音”。

①S1增強②S1減弱二尖瓣/主動脈瓣關閉不全：心室舒張期充盈過度，二尖瓣的位置較高，關閉時振動的幅度小。主動脈瓣狹窄：心室殘留血量多，二尖瓣的位置較高，關閉時振動的幅度小。心肌收縮力減弱:

心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。③S1強弱不等心房顫動：兩次心搏相近時S1增強(心室充盈不夠,瓣膜迅速回彈),兩次心搏遠時S1減弱(心室有足夠時間充盈)。完全性房室傳導阻滯：心房和心室幾乎同時收縮時S1增強，心房和心室收縮不同步時，心音弱。室性早搏：提前出現的心跳的S1增強。第二心音強度的改變影響因素

主動脈內壓力、肺動脈內壓力；

半月瓣的完整性和彈性。第二心音兩個主要成分主動脈瓣成分（A2）在主動脈瓣區最清晰肺動脈瓣成分（P2）在肺動脈瓣區最清晰A2↑：由于主動脈內壓力增高所致見于高血壓、主動脈粥樣硬化P2↑：由于肺動脈內壓力增高所致見于肺心病、左向右分流的先心病A2↓：由于主動脈內壓力降低所致見于主動脈瓣狹窄等、關閉不全P2↓：由于肺動脈內壓力降低所致見于肺動脈瓣狹窄等、關閉不全返（2）心音性質改變心肌嚴重受損時，第一心音失去原有低鈍性質且減弱，而與第二心音相似，可形成“單音律”。當心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，S1S2均減弱，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”。

主要見于重癥心肌炎，急性心肌梗死等。back（3）心音分裂正常生理條件第一心音：二尖瓣關閉（先）

相距0.02～0.03S

三尖瓣關閉（后）第二心音主動脈瓣關閉（先）

相距0.026～0.03S

肺動脈瓣關閉（后）二尖瓣與三尖瓣關閉相距>0.03S，出現第一心音分裂主動脈瓣與肺動脈瓣關閉明顯不同步，出現第二心音分裂第一心音分裂心室電活動或機械活動延遲↓左、右心室明顯不同步↓三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣↓第一心音分裂

電活動延遲：見于完全性右束支傳導阻滯機械活動延遲：見于肺動脈高壓、右心衰竭等第一心音分裂第二心音分裂(類型)

生理性分裂

寬分裂固定分裂反常分裂生理性分裂：正常人，尤其是兒童和青年

聽診特點：深吸氣末可聽到S2分裂呼氣時又成為單一S2。機制：吸氣時胸腔負壓↑↓回心血量↑↓右室排血時間延長↓肺動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣寬分裂：最常見的類型

主動脈瓣關閉時間提前室間隔缺損二尖瓣關閉不全右室排血時間延長某些疾病肺動脈瓣狹窄等完全右束支傳導阻滯固定分裂：第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個成分的時距相對固定，常見于房間隔缺損。房間隔缺損左房→右房分流↓右心排血量較左心排血量多↓肺動脈瓣延遲關閉↓第二心音分裂吸氣時→回右心血量↑→右房壓↑→左向右分流量↓呼氣時→回左心血量↓→右房壓↓→左向右分流量↑無論吸氣，還是呼氣，右房容量保持不變，右室排血時間大致穩定，因而第二心音分裂較固定。反常分裂：主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣吸氣時，分裂變窄；呼氣時變寬。見于：完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄等。第二心音分裂吸氣呼氣返第二心音分裂4.額外心音

指在正常心音之外聽到的附加心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀刺音奔馬律由出現在S2之后的病理性S3或S4，與原有S1、S2組成的節律，在心率快時（>100次/分），極似馬奔跑時蹄聲，故稱奔馬律。

奔馬律是心肌嚴重受損病變的重要體征舒張早期奔馬律

由病理性S3與S1、S2所構成的節律，故又稱第三心音奔馬律。機制：心室舒張期負荷過重心肌張力減低與順應性減退在舒張早期心房血流快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產生振動所致。機制與生理性第三心音產生機制相似

兩者區別生理性第三心音舒張早期奔馬律健康人（兒童、青少年）嚴重心臟病患者心率<100次/min心率>100次/min生理性S3距S2近，病理性S3與S1、S2三音間隔

大致相等，聲音較低聲音較響聽診特點：音調較低，強度較弱,額外心音出現在舒張期即S2后最清晰部位：

左室奔馬律在心尖部（常見）

右室奔馬律在胸骨下段左緣臨床意義：反映心功能低下，心室舒張期容量負荷過重，心肌功能嚴重障礙舒張中期奔馬律：又稱重疊奔馬律(summationgallop)：即舒張早期和舒張晚期奔馬律重疊存在。當心率減慢而不重疊時，聽診呈“ke—len—da—1a”四個音響，稱為舒張期四音律。（火車頭奔馬律）臨床意義：常見于心肌病、心力衰竭舒張晚期奔馬律由病理生S4與S1、S2所構成的節律，也稱第四心音奔馬律機制：舒張末期左室壓力增高和順應性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強收縮所致。

多見于壓力負荷過重引起心室肥厚的心臟病。back開瓣音（二尖瓣開發拍擊音）：

S2之后0.07秒調高、歷時短響亮呈拍擊性。見于二尖瓣狹窄，預示著二尖瓣彈性尚好。心包叩擊音：

S2之后0.1秒，整個心前區可聽到，以心尖和胸骨下端最明顯，見于縮窄性心包炎（心室在急速充盈階段突然受阻引起心室壁震動）腫瘤撲落音：見于心房內粘液瘤在舒張期碰到心房壁或在越過房室瓣向心室移動時瘤蒂柄突然緊張震動返幾種主要三音律與心音分裂比較

第三心音

S1分裂

S2分裂

舒張早期奔馬律

二尖瓣拍擊音

最響部位心尖部或其右上方心尖部肺動脈瓣區心尖部或其右上方心尖與胸骨左緣三,四肋間之間最響體位仰臥或左側臥位仰臥位仰臥位或坐位仰臥位或左側臥位仰臥位或坐位聲音的性質單調低而柔和聲音短促兩音相同聲音短促音調較高兩音相同單調低鈍有時響亮音調高而脆短促且響亮出現的時間舒張早期收縮期開始舒張期開始舒張早期舒張早期與第二音的距離0.12-0.18秒兩音相隔為0.03-0.05秒兩音相隔為0.03-0.05秒約0.15秒約0.07秒呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響臨床意義健康兒童及青年,二尖瓣關閉不全右束支傳導阻滯、室性期前收縮健康兒童及青年，肺動脈高壓心肌炎、心肌梗塞、嚴重心衰竭器質性二尖瓣狹窄收縮期額外心音1.收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）：S1之后0.05－0.07秒，高頻、爆裂聲音，擴大主肺動脈在心室收縮噴血時突然受阻震動或狹窄的瓣葉突然受限產生震動，正常人可產生很弱不能聽到2.收縮中晚期喀喇音：高頻、短促清脆爆裂聲音，如關門落鎖“Ka-ta”樣。主要由于二尖瓣在收縮中、晚期脫入左房，瓣膜、腱索突然緊張所產生。返5.雜音

指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內產生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振動所產生的異常聲音。雜音產生機制

正常血流呈層流狀態，不發生聲音“異常情況”，使層流轉變為湍流，產生雜音震顫（觸診）與雜音（聽診）1．產生機制相同2．有震顫一定可聽到雜音聽到雜音不一定能觸到震顫雜音產生機制血流加速瓣膜口或大血管狹窄瓣膜關閉不全異常血流通道心腔異物或異常結構大血管瘤樣擴張雜音聽診內容1）最響部位2）時期3）性質4）傳導5）強度6）體位、呼吸和運動對雜音的影響1）最響部位

雜音最響部位與病變部位相關雜音在某瓣膜聽診區最響，提示病變在該區相應的瓣膜。各聽診區與病變心尖部最響二尖瓣病變主動脈瓣區主動脈瓣病肺動脈瓣區肺動脈瓣病胸骨左緣3、4肋間粗糙收縮期雜音室間隔缺損2）時期

不同時期的雜音反映不同的病變

收縮期雜音：房室瓣關閉不全、半月瓣狹窄

舒張期雜音：房室瓣狹窄、半月瓣關閉不全

連續性雜音：動脈導管未閉

舒張期雜音和連續性雜音均為病理器質性雜音收縮期雜音則有器質性和功能性兩種可能3）性質

指由于振動的頻率不同而表現為音色和音調的不同臨床上常以生活中的類似聲音來形容

吹風樣雜音（高調）：二、三尖瓣關閉不全主、肺動脈瓣狹窄

隆隆樣雜音（低調）：二尖瓣狹窄

嘆氣樣（潑水樣）雜音：主動脈瓣關閉不全肺動脈瓣關閉不全

機器樣雜音：動脈導管未閉

樂音樣雜音：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂4）傳導雜音沿血流方向傳導，一定的雜音向一定部位傳導可根據雜音最響部位及其傳導方向，可判斷雜音的來源及其病理性質。二尖瓣關閉不全（收縮期）雜音向左腋下、左肩胛下區傳導二尖瓣狹窄（舒張期）雜音局限于心尖部主動脈瓣狹窄（收縮期）雜音向頸部、胸骨上窩傳導主動脈瓣關閉不全（舒張期）雜音沿胸骨左緣下傳可達心尖寸移法聽診器由一個瓣膜區向另一瓣膜區移動雜音減弱則為傳導而來先減弱后增強兩個瓣膜區都有雜音雜音傳導的判斷方法severalmethodsforjudgingtheconduction5）強度即雜音的響度雜音的強度取決于①狹窄程度②血流速度③壓力階差④心肌收縮力

雜音強度通常采用Levine6級分級法，主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、中、重三級Levine雜音強度分級級別 響度 聽診特點 震顫

1很輕 最輕 很弱 無

2 輕度 較易聽到 無

3 中度 較響亮 無或有

4 響亮 響亮 有

5 很響 很強 明顯

6 最響 震耳 強烈雜音強度變化規律：遞增型二尖瓣狹窄遞減型主動脈關閉不全遞增遞減型主動脈狹窄連續型動脈導管未閉（收縮期開始到

S2最強逐漸減弱再從收縮期開始）一貫型二尖瓣關閉不全（整個收縮期強度基本一致）遞增型遞減型連續型6）體位、呼吸和運動對雜音的影響體位：某些體位使一些雜音容易聽到左側臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾：可使主動脈瓣關閉不全的舒張期潑水樣雜音更明顯仰臥位：二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關閉不全的雜音更明顯呼吸：深吸氣→回心血量↑→使與右心相關的雜音↑（三尖瓣、肺動脈瓣）深呼氣→胸腔內壓↑→肺循環回心↑且心臟沿長軸逆鐘向轉位→二尖瓣更加接近胸壁（二尖瓣、主動脈瓣）運動：運動時心率增快，心排血量增加，可使器質性雜音增強、體位突然改變等。雜音對判定心血管疾病有重要意義，但不能音憑有無雜音來判定有無心臟病。

有雜音不一定有心臟病有心臟病也可無雜音雜音≠心臟病無雜音≠無心臟病雜音部位有無器質性病變?

器質性雜音功能性雜音無害性雜音，生理性雜音相對關閉不全/狹窄雜音病理性雜音相對關閉不全/狹窄雜音器質性雜音

雜音的臨床意義

生理性與器質性收縮期雜音鑒別鑒別點生理性器質性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區或心尖不定性質柔和、吹風樣粗糙、吹風樣、高調持續時間短促較長、常為全收縮期強度