第六章以社區為范圍的健康(jiànkāng)照顧海南醫學院附屬(fùshǔ)醫院全科醫學教研室鄭強第一頁，共四十一頁。整理課件第一節社區(shèqū)醫學一、社區二、社區醫學三、以社區為導向的基層(jīcéng)醫療第二頁，共四十一頁。整理課件一、社區

1、社區（community）的概念早在1881年，德國學者（F.Tonnies）騰尼斯曾定義社區是以家庭為基礎的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結合。我國著名社會學家費孝通給社區下的定義是：社區是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關、團體）聚集在某一地域里形成一個生活上相互關聯的大集體。世界衛生組織1978年在關于初級(chūjí)衛生保健國際會議報告中指出：“所謂社區，它是以某種經濟的、文化的、種族的或某種社會的凝聚力，使人們生活在一起的一種社會組織”。

第三頁，共四十一頁。整理課件2、社區的構成要素社區的構成可概括為五個基本要素：（1）人群

（2）地域(dìyù)（3）生活服務設施（4）特有的文化背景、生活方式和認同意識（5）一定的生活制度和管理機構第四頁，共四十一頁。整理課件3、社區的特點是一個維持(wéichí)自身運行能滿足基本需求的功能單位；是一個與其他機構可以相互交流，即形成社會互動的單位；是一個在諸如風俗習慣、文化背景或某種特征方面具有一致性的單位；是一個人們聚集一起通過政治行為共謀變化的社會單位。第五頁，共四十一頁。整理課件4、社區的大小：社區是宏觀社會的縮影，可大可小（人口10-30萬、面積5000-50000平方千米）；社區有共同的利益需求、有共同的服務，如交通、學校、市場等，同時面臨著共同的問題，如衛生、教育、環境等。長居社區的人群，產生共同的習俗及生活方式，為了達到共同的目標(mùbiāo)，社區必須組織起來相互合作、集體行動、共同發展。第六頁，共四十一頁。整理課件二、社區(shèqū)醫學一、社區醫學概念1、社區醫學（communitymedicine）

社區醫學是確認和解決社區群眾健康照顧問題的一門科學。通常采用流行病學、醫學統計學方法進行調查，做出社區診斷，確定社區群眾健康問題及其醫療保健照顧需求，并擬定出社區預防疾病促進健康的目的，動用社區資源，改善群體健康問題，且對實施的健康計劃進行評估，以達到預防疾病促進健康的目的。是一門充分發掘利用社區資源，滿足社區衛生需求，富有衛生政策和管理機制的宏觀公共(gōnggòng)醫學。2、社區醫學的特點，是把人群中個體的普遍衛生問題，歸納到群體的機制，并與他們的家庭、社區和社會聯系起來去認識、分析和處理衛生問題。第七頁，共四十一頁。整理課件二、社區醫學的產生(chǎnshēng)

社區醫學是伴隨社區的形成而產生的。有以下幾個發展階段：

16世紀文藝復興時期—1848年，都強調了環境和社會因素對健康的影響；1、19世紀—20世紀初，稱為公共衛生（從個體防治轉到社區的防治）；2、20世紀初—20世紀60年代，稱為社區保健（強調不同社區的不同需求及自主性）；3、20世紀60年代至今，稱為社區醫學（以社區為基礎）。第八頁，共四十一頁。整理課件三、社區醫學教育1、隨著科技及工農業發展，都市化建設影響社區人群健康的因素增多，如環境污染、意外傷亡、心因性疾病、人際交往障礙、快節奏生活壓力等，世界衛生組織提出衛生人員的培訓必須與社區衛生服務相適應，明確了醫學教育改革發展社區醫學的方向。20世紀70年代中期，社區醫學教育在國外形成了完整的教學體系，為社區培養新型醫師。2、社區醫學教育是根據社區醫學衛生保健的需求和可利用的資源，以個人、家庭和人群健康促進、疾病預防、治療和康復為重點，培養從事社區衛生人才為目標(mùbiāo)教育活動。第九頁，共四十一頁。整理課件社區醫學教育目標、課程、實習基地、達到的能力和技能：1、社區醫學教育圍繞(wéirào)社區衛生保健需求設計培養。2、選擇與社區衛生有關的預防醫學、流行病學、衛生統計學、婦幼保健、計劃生育、衛生宣教、衛生政策等方面的基本理論知識和技能，作為必修課。3、深入社區實習基地，體驗熟悉社區情況，包括人口結構、地理、社會環境、文化、民俗等。4、訓練社區調查、社區診斷，提出干預措施，有處理實際問題的能力。5、掌握社區常見病、多發病的診斷治療技能。第十頁，共四十一頁。整理課件社區醫學教育，是突出社區大衛生的管理和人群疾病防治的定向教育，培養從事初級醫療保健的專門人才。

目前有1、許多發展中國家及發達國家的偏遠地區仍延續社區醫學的照顧(zhàogù)模式；2、而發達國家的環境衛生、傳染病等問題已基本解決，服務轉向以個人和家庭醫學知識和以社區為導向的基層服務。3、我國的社區醫生必須兼顧社區醫學及家庭醫學知識和以社區為導向基層服務。

第十一頁，共四十一頁。整理課件

社區衛生服務，是以家庭或全科醫生為依托，實施可及、經濟、公正、高質量的基層衛生保健服務。其特點：

1、符合社會、成本、和經濟效益(jīnɡjìxiàoyì)；

2、社區人人參加；

3、形成衛生服務網絡；

4、防、治、保、康一體化，政府、醫療、

居委會共同參與；5、重視發掘利用社區資源。第十二頁，共四十一頁。整理課件三、以社區為導向(dǎoxiànɡ)的基層醫療以社區為導向的基層醫療(yīliáo)（COPC）

是20世紀30年代以色列醫生KARK依據多年實踐總結并推薦的基層醫療模式。

強調健康問題與社區的生物性、文化性、社會性特征密切相關，不能把初級保健局限于個體疾病的治療，應該把服務的范圍從單一的臨床治療擴大到社區，以流行病學的觀點提供完整的照顧。該觀點成為同時解決個體醫療和社區保健的基層醫療模式稱之為以社區為導向的基層醫療。

第十三頁，共四十一頁。整理課件

以社區為導向的基層醫療（COPC）

是對社區醫學和家庭醫學在社區實踐中的優化組合，以社區醫學為指導，基礎醫療為基地，以家庭/全科醫療的形式實施照顧(zhàogù)。

COPC關注社區，通過社區診斷發現問題，分析社區內影響健康的因素，動員基層醫療和社區的力量，實施以社區為范圍的健康目標。第十四頁，共四十一頁。整理課件（一）COPC的基本要素

1、基層醫療；

2、社區人群；

3、解決問題的過程（二）以社區導向的意義

1、通過以社區為范圍的服務，了解人群健康問題的緣

由。

2、社區是健康隱患的重要背景。

3、以社區為范圍，關心健康人群、求助者和患者，這

樣才能完整的維護居民健康，將預防、病患、傳播方式包含其中。

4、以社區為范圍的服務，能合理利用有限的衛生資源，動員群防群治，最大限度滿足(mǎnzú)居民的健康需求。

5、以社區為范圍的服務，有效地控制疾病在社區的流行。

6、以社區為主體的基層醫療，是“人人享有衛生保健”的途徑。

第十五頁，共四十一頁。整理課件（三）COPC分級0級：以傳統的醫療模式，只對就診者提供非連續性的醫療，沒有社區的概念，不關注社區的健康問題。1級：對所在社區的健康資料有所了解缺乏第一手資料，以醫生主觀印象推斷解決健康問題的方案。2級：對所在社區的健康問題有一定了解，有間接的二手資料，有計劃和評價的能力。3級：通過社區調查或社區健康檔案資料掌握90%以上居民的健康狀況，針對健康問題采取解決方案，但缺乏有效預防措施4級：建立了社區居民的健康檔案，掌握所有健康問題，具有(jùyǒu)有效預防和治療措施，建立了社區健康問題資料收集和評價系統，具有解決問題和管理社區資源的能力。第十六頁，共四十一頁。整理課件第二節影響社區(shèqū)人群健康的因素一、影響人體健康(jiànkāng)的因素二、環境因素對健康的影響三、生物因素對健康的影響四、生活方式對健康的影響五、健康照顧系統對健康的影響第十七頁，共四十一頁。整理課件一、影響人體健康的因素20世紀中葉之前，影響人類健康的突出問題是傳染病。當傳染病基本控制以后，科技發展給人們帶來了生活水平的提高，同時疾病譜也發生了轉變，迎來了慢性病時代。因此應重新認識健康，認識社區生態環境隱患及影響健康的因素，有利于對慢性病的預防。現代醫學界認為，影響社區人群健康的主要因素包括：環境因素、生物因素、生活方式和健康照顧系統從1977年美國衛生部門的統計(tǒngjì)顯示，疾病的影響因素比例：微生物10%、遺傳因素10%、環境因素30%、與生活方式50%。第十八頁，共四十一頁。整理課件二、環境因素對健康的影響（一）自然環境因素對社區健康的影響：1、主要指地理和氣候因素。有些傳染及自然疫源性疾病都有較嚴格的地域性和季節性（如血吸蟲病、鉤體病、出血熱等，農村社區常流行蛔蟲病等，地方病在特定社區流行）；2、現代的城市社區環境污染已成為(chéngwéi)影響健康的重大問題，如廢氣污水排放、噪聲、生活垃圾、食品污染、工業粉塵、化學原料等已成極大公害（如腫瘤病因大多以環境污染直接有關。

第十九頁，共四十一頁。整理課件（二）社會環境因素對社區健康的影響：

1.文化背景社區文化背景決定著人群的健康信念、就醫行為和

對健康維護的態度，影響群體的生活行為方式和自我保健態

度（如吸煙、酗酒、不節制食欲、勞逸結合等）

2、經濟(jīngjì)因素

經濟發達社區：人群健康改善、人均壽命延長；保健

意識滯后可有心腦血管病、肥胖病、

糖尿病、空調病、電視綜合癥、交通

車禍、運動缺乏癥等

經濟欠發達社區：營養不良、佝僂病、維生素缺乏等。

第二十頁，共四十一頁。整理課件3、社會心理

社會心理因素對人群健康至關重要，現今全社會已深刻意識到，社會心理因素是招致心理和心身疾病(xīnshēnjíbìnɡ)的重要原因。

心理因素常與社會環境在一起，環境的不良刺激影響人的情緒，如：生活節奏快、人際關系復雜、工作競爭帶來緊張和壓力，產生心理失衡、焦慮、抑郁，甚或精神疾病、自殺。長期不良刺激招致心因性疾病，如潰瘍病、高血壓、心腦血管病等。心理因素也是癌癥的致病原因。第二十一頁，共四十一頁。整理課件三、生物因素對健康的影響（一）傳染性疾病對健康的影響：

如甲肝、乙肝、禽流感、結核病等（二）慢性病對健康的影響：

慢性非傳染性疾病和退行性疾病成為人群的主要疾病譜。如高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤、類風濕、慢阻肺等，嚴重(yánzhòng)影響生活質量，缺乏有效的治療。唯一的途徑是及早預防。第二十二頁，共四十一頁。整理課件（三）遺傳病對健康的影響遺傳性疾病該健康帶來嚴重危害。人群中約有25%-30%受遺傳病危害，造成了嚴重的疾病或畸形。如造成弱智兒童，給家庭和社會帶來了負擔；許多(xǔduō)常見病如精神病、糖尿病、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤都與遺傳相關，預防措施主要是避免近親結婚、婚前檢查、生育指導、圍生期保健、宮內診斷等。第二十三頁，共四十一頁。整理課件四、生活方式及行為對健康的影響(yǐngxiǎng)

生活方式是在維持生存、延續種族和適應環境的變化中形成的行為模式，傳統的生活習慣較難改變，但不是不能改變的。

社會進步使人們越來越認識到不良的生活方式是影響健康的重要因素尤其是慢性病。而慢性病重在一級預防，即針對病因及危險因素。目前我國社區主要存在以下不良行為：第二十四頁，共四十一頁。整理課件1、吸煙：

相關疾病肺癌(fèiái)、支氣管炎、肺氣腫、冠心病等；吸煙者患癌癥的危險度是不吸煙者的10-15倍2、酗酒：

可誘發病重癥肝炎、胃腸出血、腦出血、冠心病等；3、飲食不當：4、缺乏體育鍛煉：5、藥物濫用：6、不良性行為第二十五頁，共四十一頁。整理課件五、健康照顧系統對健康的影響

社區的健康照顧系統，是指社區的衛生、醫療和衛生人力的統籌安排。

人群能否得到有效的健康照顧，與社區有無高水平的全科醫師及醫療的可及性極為相關，是確保常見多發病能否在社區得到合理治療的關鍵。當前我國社區健康照顧的瓶頸，是缺乏高品質的家庭/全科家庭醫生和有效的廉價(liánjià)藥物，及衛生服務的真誠態度。第二十六頁，共四十一頁。整理課件第三節社區(shèqū)診斷

社區診斷是引用國外社區醫療的經驗，在國內因缺少實踐，操作起來較難理會。自從有了以社區為范圍服務的理念后，社區診斷顯得十分必要。不斷消除社區內疾病的共同隱患、維護社區群體(qúntǐ)的健康，只有采用社區診斷的途徑才能實現。因此社區診斷是以減少疾病、為臨床服務，并不等同于純粹的流行病學調查，目的雖同，但目標各異。

以流行病學為基礎，體現整體人群的發病率、死亡率和環境致病因素對健康的影響，與社區群體的發病機制相關，其基本目標與傳統的公共衛生相似，即預防、控制病消除疾病。第二十七頁，共四十一頁。整理課件一、社區診斷的概念（一）社區診斷社區診斷名詞出現于1950年，由于它將疾病的診斷從個體擴展到群體，具有革命性意義。

社區診斷以流行病學為基礎，追究與社區人群相關的發病因素、死亡原因和環境因素對健康的影響，目的(mùdì)為探明群體的發病機制。因此，社區診斷是圍繞社區疾病和疾病隱患而服務于臨床，基本目標與傳統的公共衛生相似，即預防、控制和消除疾病。以社區為范圍的服務內容：1、社區醫療；2、社區診斷。第二十八頁，共四十一頁。整理課件

以社區診斷評估社區的健康問題，制訂衛生計劃，實施群體干預的措施，是有目的、有針對性地改善社區人群的健康面貌，提升整體的健康水平。

實施社區診斷，應熟知整個社區的概況，掌握社區的人口(rénkǒu)結構、人口(rénkǒu)動態、居住分布、文化、職業結構等，及社區的地理位置、氣候條件、歷史文化背景等環境資料，人們的健康意識、行為方式、疾病狀況、危害因素及高危人群的分布，即整個社區的人文地理環境，綜合分析判斷社區常見突出的健康問題和所需的衛生服務，并設定解決問題的順序。第二十九頁，共四十一頁。整理課件社區(shèqū)診斷與臨床診斷的比較臨床(línchuánɡ)診斷

社區診斷1）對象就診者社區=人群+環境2）癥狀(zhèngzhuàng)發熱、頭痛患病率、死亡率、死因、環境污染3）檢查

病史、檢體社區資料、調查實驗室檢查4）診斷確認疾病以健康問題訂出社區衛生計劃5）治療治療計劃計劃干預、評估效果

第三十頁，共四十一頁。整理課件（二）社區診斷的目的1、發現社區的健康問題，辨明社區的需要和需求；2、判斷造成(zàochénɡ)社區健康問題的原因，了解解決問題的程度和能力；3、提供符合社區需求的衛生計劃資料。第三十一頁，共四十一頁。整理課件（三）收集有關的社區資料1．社區人群健康狀況：

1）人口學指標：包括人口數、年齡結構及性別分布，人口增長趨勢，平均期望壽命等；

2）疾病指標：各種疾病的發病率和患病率，社區疾病譜的變化及影響因素；

3）死亡指標：包括死亡率、死因譜、嬰兒(yīngér)死亡率、孕產婦死亡率；

4）居民生活習慣和行為方式的指標：包括吸煙率、吸煙量、飲酒率、飲酒量和食鹽消耗情況；

5）居民健康的意識、求醫行為的指標包括體育鍛煉情況、刷牙率、定期體檢率等。第三十二頁，共四十一頁。整理課件2．社區環境狀況：

1）自然環境：包括地理位置、氣候、地貌、礦產資源、江河湖泊、更低、病媒昆蟲密度等，地理條件和安全飲水普及率，空氣、水、土壤污染情況等等。

2）社會環境：包括社會風俗習慣、文化教育、政治、宗教、公眾道德修養(dàodéxiūyǎnɡ)、經濟水平和產業結構等。收集到相關資料后分析資料，找出與本社區健康有關的衛生問題、產生原因和影響因素，借助統計學及流行病學方法進行處理。第三十三頁，共四十一頁。整理課件（四）社區診斷的步驟1，匯集診斷資料2,確定解決衛生問題的優先順序(shùnxù)依據收集調查的結果，根據本社區當前需求，社區資源狀況的可行性，設定衛生計劃及目標。3,社區計劃實施準備好實施中使用的表格及詳細的記錄以便后續統計。4,計劃效果的評估將在人群中實施的真實記錄，經過系統整理及統計分析，得出本次行動的效果，并進行效果評估第三十四頁，共四十一頁。整理課件二、社區調查

社區調查的任務是為社區診斷收集憑據資料，提供科學的依據。

調查范圍包括人群健康狀況、社區環境狀況、資源的可動員潛力，及居民的健康意識、對衛生事業的關心程度、居民素質、政策傾向等

社區調查應具有真實及實用性，避免不切實際的大面積調查。要瞄準減少(jiǎnshǎo)疾病、獲得健康，來自實際、操作于實際，而并非專門的流行病學調查。第三十五頁，共四十一頁。整理課件（一）社區調查的步驟1、調查設計：

即制訂調查計劃，明確調查目的、調查對象和方法，及如何(rúhé)組織開展調查和分析收集到的資料。2、實施：包括調查員培訓、調查表的準備、資料的收集等3、總結：對收集的資料進行整理分析，并結合專業知識統計推斷，揭示社區人群健康狀況的規律。第三十六頁，共四十一頁。整理課件（二）調查計劃一個科學嚴謹的調查計劃，包括以下內容：1、確定調查目的和調查指標2、確定調查對象和觀察單位3、調查方法(fāngfǎ)：普查、抽樣調查、典型調查、病例對照研究和隊列究4、搜集資料的方法、5、確定調查項目和調查表6、調查的實施計劃7、調查資料的整理計劃：設計分組、歸組方法、設計整理表8、調查資料的分析計劃第三十七頁，共四十一頁。整理課件三、社區診斷案例（一）案例列舉案例1：