PAGEPAGE16·疑有垂體瘤的檢查安排一、一般檢查：心、肝、腎等功能檢查，空腹或OGTT，鞍區(qū)MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，以下為垂體及靶腺功能的檢查：1、甲狀腺功能檢查：T3、T4、TSH等；2、腎上腺皮質(zhì)功能檢查：24oUFC；3、性腺功能檢查：FSH、LH、T、E2、PRL等；4、眼底、視力、視野檢查；5、必要時(shí)腰穿腦積液檢查；二、考慮泌乳素瘤，擬溴隱停治療者則進(jìn)一步作溴隱停敏感試驗(yàn)。三、考慮肢端肥大癥：血Ca、P，雙手放大相、顱骨、腰椎相等，葡萄糖hGH抑制試驗(yàn)。四、合并有生長(zhǎng)發(fā)育障礙：骨年齡，女孩疑有Turner，查染色體，x－小體。1、疑有青春期發(fā)育延遲者，GnRH興奮試驗(yàn)；2、胰島素低血糖刺激試驗(yàn)或左旋多巴及精氨酸刺激試驗(yàn)；3、合并有多飲、多尿者查尿比重、限水試驗(yàn)等。·垂體前葉功能低減一、一般檢查：空腹血糖或OGTT、電解質(zhì)等，肝、腎功能，EKG，鞍區(qū)MRI。二、特殊檢查：1、FSH、LH。、T、E2、PRL，LH－RH刺激試驗(yàn)，有關(guān)婦科檢查。2、24oUFC，ACTH興奮試驗(yàn)。3、HGH基礎(chǔ)、GH、胰島素低血糖刺激試驗(yàn)，測(cè)血糖、GH、血Ｆ，必要時(shí)測(cè)ACTH。4、T3、T4、Ｔ３ｕ、、TSH，必要時(shí)吸131I功能檢查。4、眼底、視力、視野檢查。·垂體侏儒問診時(shí)注意母親妊娠史（孕期病史，感染史，用藥史），患兒出生情況，是否足月，出生時(shí)胎位、體重、身長(zhǎng)、分娩方式及過程，有無產(chǎn)傷及窒息等。生后活動(dòng)能力（哭、吃奶），注明是否為未成熟兒、低體重兒，出生后的生長(zhǎng)發(fā)育（包括身高、體重、哭、坐、笑、出牙、走路、說話、換牙等的具體時(shí)間）及智力發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無外傷，重癥感染及其他全身性疾病史，有無多飲、多尿、頭痛、視力或視野障礙及其他視、聽、嗅覺障礙，生長(zhǎng)延緩或停頓的年齡，第二性征發(fā)育情況。注意問家族成員中有無身材矮小者、父母身高情況。查體，注意精神、智力、反應(yīng)及計(jì)算能力的描述及身高、指距、上下身高比例，顏面、皮下脂肪、肌肉發(fā)育、皮膚、色素情況及肌張力，關(guān)節(jié)、韌帶活動(dòng)，各器官及各種先天畸形。·滅吐靈（MeTolopramide）試驗(yàn)一、原理：滅吐靈系DA受體拮抗劑，故其很強(qiáng)的增加PRL分泌的作用。垂體瘤患者PRL水平可以很高，但由于腫瘤具“自主性”分泌，故很少受釋放激素及藥物影響。給藥后PRL不升高，“功能性者”基礎(chǔ)值分泌正常或間歇性升高。給藥后有反應(yīng)過強(qiáng)的表現(xiàn)，還有一類患者并無腫瘤，PRL的基礎(chǔ)分泌及對(duì)藥物的反應(yīng)正常，可能是因乳腺細(xì)胞的PRL受體敏感性增高。二、方法：滅吐靈10mg溶于該藥溶劑中，緩慢靜脈注入，于－30分鐘、０分鐘、20分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘分別取血測(cè)PRL。三、結(jié)果分析：給藥后PRL可以升高５～10倍。·GHRH刺激試驗(yàn)一、試驗(yàn)方法：1、GHRH試驗(yàn)：用量１ug/KG體重靜推。將裝有GHRH（50ug/瓶）啟封，用1mg注射用水溶化。受試者于基礎(chǔ)狀態(tài)下靜推GHRH。分別于－30分鐘、０分鐘、15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘取血２ml測(cè)GH。－30分鐘及次日晨（24小時(shí)后）（時(shí)間同前一天０時(shí)間）測(cè)SM-C（普通管取血1。5ml）同時(shí)觀察用藥前后反應(yīng)并記錄。2、ITT+GHRH試驗(yàn)：胰島素用量0。15ｕ/Kg體重，GHRH用量同上。于基礎(chǔ)狀態(tài)下靜推RI，3分鐘后靜推GHRH自推入胰島素時(shí)計(jì)算時(shí)間，取血時(shí)間同上，同時(shí)測(cè)血糖并記錄反應(yīng)。二、注意事項(xiàng)：1、請(qǐng)?jiān)诨?yàn)單上注明患者體重及需用胰島素，GHRH總量；2、做此試驗(yàn)者請(qǐng)于病歷中記載病人身高、體重、上下部量，頭圍、青春期發(fā)育情況（陰毛、腋毛、胡須、喉結(jié)、外生殖器、乳房）；3、填寫觀察記錄表（見下）。GHRH刺激試驗(yàn)觀察記錄表姓名病案號(hào)性別年齡試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)名稱身高體重用藥量RIu/Kg時(shí)間BP心率面紅發(fā)熱頭暈口內(nèi)金屬味心悸出汗饑餓其他－301011513016019011201·TRH及LHRH聯(lián)合刺激試驗(yàn)一、用藥：TRH300ug+NS2ml靜推；LHRH：50ug+NS1ml靜推。二、方法：分別于－30１、0１、、20１、30１、60１、120１、180１抽血2-3ml測(cè)PRL；分別于0１、、15１、30１、60１、120１抽血3ml測(cè)T3、T4、TSH；分別于－30１、0１、、15１、30１、45１、60１、120１抽血-3ml測(cè)LH及FSH。·PRL冬眠靈刺激試驗(yàn)用冬眠靈0。33mg/Kgim，分別于－30１、0１、、30１、60１、90１、120１、180１抽血3ml測(cè)PRL。·hGH胰島素低血糖刺激試驗(yàn)原理：正常人基礎(chǔ)或空腹hGH水平很低或甚至測(cè)不出，對(duì)hGH缺乏癥診斷的意義不大，而低血糖是hGH分泌的強(qiáng)刺激，當(dāng)RI使血糖下降時(shí)，則可通過下丘腦的糖中樞調(diào)節(jié)人hGH分泌，此試驗(yàn)即是利用葡萄糖對(duì)hGH的反饋?zhàn)饔茫粤私獯贵w儲(chǔ)備功能。方法：空腹過夜基礎(chǔ)狀態(tài)下，靜脈快速注入胰島素0。1u/Kg體重，注射前－30１、0１及后30１、45１、60１、90１、120１取血測(cè)血糖、N-pomc及F；于0１、、30１、60１、90１、120１取血測(cè)GH及血糖。血糖下降至50mg%以下或下降至空腹血糖的50％以下為有效的低血糖刺激，否則加大胰島素量至0。15u/Kg體重，重復(fù)試驗(yàn)。有原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低減者，需先補(bǔ)充生理量的腎上腺皮質(zhì)激素，然后慎做此試驗(yàn)，若未服激素，則胰島素量應(yīng)減至0。05u/Kg體重，肢端肥大癥和肥胖病人需RI0。15-0。25u/Kg體重，庫(kù)欣綜合征者需0。25-0。3u/Kg體重，測(cè)ACTH及血糖。有癲癇、嚴(yán)重低血糖發(fā)作史，心腦疾患者禁做此試驗(yàn)。此試驗(yàn)應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，如有明顯低血糖應(yīng)立即靜注50%葡萄糖或進(jìn)食，但是取血仍可繼續(xù)進(jìn)行，不需中斷試驗(yàn)，進(jìn)食后再離開。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每5１－10１測(cè)一次血壓及脈搏（以１分鐘為準(zhǔn)），隨時(shí)詢問并記錄有無發(fā)熱、出汗、頭暈、發(fā)困、饑餓、心慌、無力等癥狀，并觀察病人的神志變化。三、正常值：注射胰島素后，、任何一次血標(biāo)本GH≥10ng/ml，即可除外生長(zhǎng)激素缺乏癥，即為陽(yáng)性反應(yīng)；GH5-10ng/ml，為不完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥；GH<5ng/ml，為完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥。·生長(zhǎng)激素精氨酸刺激試驗(yàn)原理：精氨酸等刺激hGH分泌的機(jī)制尚不明，男性僅半數(shù)有反應(yīng)，且因藥源少，又需靜脈滴注，故不宜首選，可用于對(duì)胰島素低血糖刺激試驗(yàn)有禁忌的患者。方法：空腹過夜基礎(chǔ)狀態(tài)下，半小時(shí)內(nèi)靜脈滴注精氨酸鹽0。5g/Kg體重，最大量不超過20g（溶于注射用水，總量為150-200ml）于滴注前及滴注后的30１、60１、90１、120１分別取血測(cè)hGH。正常值：滴注精氨酸后血清hGH峰值上升到10ng/ml以上，5-10ng/ml說明有不完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥，GH<5ng/ml，說明有完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥。注意事項(xiàng)：雖無任何不適及付作用，但如漏到皮下則對(duì)局部有刺激作用，會(huì)產(chǎn)生疼腫反應(yīng)。·垂體泌乳素分泌瘤一、問診中男病人要注意第二性征的發(fā)育延緩及減退、乳房增生、性功能下降等，女性病人要詳細(xì)詢問月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)/或泌乳等癥的發(fā)生時(shí)間和程度。所有患者均需問及服藥史、體重變化情況。二、查體中除一般垂體瘤的檢查外尤應(yīng)注意乳房等第二性征及觸發(fā)泌乳情況。·hGH葡萄糖抑制試驗(yàn)一、原理：影響hGH基礎(chǔ)值和空腹值的因素很多，但有時(shí)hGH出現(xiàn)暴發(fā)性分泌高值，故須進(jìn)一步做抑制試驗(yàn)。正常人血清hGH水平與血糖有密切關(guān)系，下丘腦有敏感的神經(jīng)原，上有調(diào)節(jié)hGH分泌的糖受體，故給予葡萄糖負(fù)荷后通過下丘腦的糖受體抑制生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）的分泌或刺激生長(zhǎng)激素抑制激素（GHRIH）的分泌，使hGH水平下降。肢端肥大癥患者，由于垂體hGH細(xì)胞的功能自主，不完全受下丘腦的控制，故高水平的hGH不被高血糖所抑制。二、方法：此試驗(yàn)只用于疑有hGH分泌過多的病人。口服葡萄糖100g（有糖尿病則以125g大米煮粥或冷饅頭代替）做標(biāo)準(zhǔn)口服糖耐量試驗(yàn)，于服糖前（01）及服糖后30１、60１、120１、180１，取血測(cè)糖和生長(zhǎng)激素的濃度。三、正常值：服GS后，hGH水平降到<3ng/ml。四、不同反應(yīng)類型：1、正常反應(yīng)類型：hGH被抑制到3ng/ml以下。2、部分抑制反應(yīng)：hGH減少50％以上，但其絕對(duì)值未降到3ng/ml以下。3、無反應(yīng)：hGH在對(duì)照值±50％范圍內(nèi)波動(dòng)。4、反常反應(yīng)：血清hGH不但不下降，反而上升到對(duì)照值的50％以上。·生長(zhǎng)激素左旋多巴刺激試驗(yàn)一、原理：左旋多巴通過血腦屏障進(jìn)入腦組織轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶坊蛘I上腺素作用于中樞內(nèi)多巴胺能和/或α腎上腺能受體，促使hGH釋放因子的釋放，使hGH分泌增加。二、方法：清晨空腹口服右旋多巴，成人0。5g；兒童10mg/Kg體重，如<15Kg體重，口服0。125g；15-30Kg口服0。25g；>30Kg口服0。5g。于服藥前及后30１、60１、90１、120１分別取血測(cè)hGH，如測(cè)PRL則于－30１、0１、、30１、、60１、90１、120１、180１取血。三、結(jié)果判斷：服左旋多巴后，正常人血清hGH峰值上升至10ng/ml以上，若GH在5-10ng/ml之間，為不完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥，若GH≤10ng/ml可診斷完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥。因?yàn)榇嗽囼?yàn)在正常人只有78。1％有反應(yīng)，故無反應(yīng)者仍需做另一種試驗(yàn)。四、注意事項(xiàng)：約半數(shù)人服左旋多巴后有惡心、嘔吐等反應(yīng)，一般持續(xù)約半小時(shí)，多不嚴(yán)重。·TRH刺激試驗(yàn)一、原理：利用TRH可刺激垂體細(xì)胞分泌TSH與PRL的原理鑒別高泌乳素血癥的不同部位，此外，TRH對(duì)正常人hGH分泌無影響，但可以引起半數(shù)的肢端肥大癥這hGH釋放及引起部分柯興氏病患者ACTH釋放。二、方法：TRH200ng溶于NS2ml精脈推入于－30１、0１、、、20１、、30１、、60１、120１、180１取血測(cè)PRL和/或TSH、GH則測(cè)F、N-POMC。三、結(jié)果分析：正常人應(yīng)用TRH后泌乳素急性增高4-10倍，泌乳素瘤病人PRL上升不超過2倍，（82.4-100％陽(yáng)性率）；高泌乳素血癥病人也不正常（39.2-100％陽(yáng)性率）；部分病人可呈正常反應(yīng)。在肢端肥大癥病人的血GH對(duì)TRH有反應(yīng)，GH可升高50％以上，可用以預(yù)測(cè)術(shù)后垂體GH瘤是否復(fù)發(fā)。·GH的TRH興奮試驗(yàn)一、原理：正常人對(duì)精脈注射TRH200-500ug分泌無GH反應(yīng)，但肢端肥大癥患者中2/3有反應(yīng)。異位GHRH腺瘤也對(duì)TRH有反應(yīng)，故此試驗(yàn)不能用于鑒別垂體GH腺瘤及異位GHRH腺瘤。垂體GH瘤對(duì)TRH刺激有分泌GH反應(yīng)的機(jī)制為：1、垂體GH瘤細(xì)胞不成熟，其GHRH受體缺乏特異性。2、垂體瘤細(xì)胞識(shí)別TRH不受下丘腦的抑制性控制。二、方法：TRH200ug溶于0。9％NaCL2ml，靜脈推入。于0１、、、20１、、30１、、60１、90１、120１取血測(cè)GH水平。三、結(jié)果分析：2/3的垂體GH分泌瘤患者經(jīng)TRH刺激后，GH可升高10％以上。術(shù)后肢端肥大癥患者的GH分泌能被TRH興奮時(shí)表明有殘留腫瘤組織，故可以用以預(yù)后手術(shù)后是否會(huì)復(fù)發(fā)。·PRL的TRH興奮試驗(yàn)一、利用TRH可以刺激垂體細(xì)胞分泌PRL的原理鑒別特發(fā)性高泌乳素血癥和垂體PRL分泌瘤。二、方法：TRH200-300ug溶于0.9NaCL2ml，靜脈注射，于－30１、0１、、、20１、、30１、、60１、120１、180１取靜脈血測(cè)PRL水平。三、結(jié)果分析：正常人應(yīng)用TRH后血PRL升高4-10倍，泌乳素瘤病人血PRL上升不超過2倍（82.4-100％陽(yáng)性率）部分特發(fā)性高泌乳血癥患者經(jīng)TRH刺激后血PRL可呈正常反應(yīng)。四、局限性：此試驗(yàn)對(duì)排除PRL瘤并無特異性，尤其是在PRL基礎(chǔ)水平較高時(shí)，此試驗(yàn)不能用作診斷或排除PTL瘤。·生長(zhǎng)激素基礎(chǔ)值測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)下取血即生長(zhǎng)激素基礎(chǔ)值測(cè)定一、方法：空腹過夜，睡眠良好，晨6～7時(shí)醒后立即取血2ml。不抗凝，取血時(shí)受試驗(yàn)者處在嚴(yán)格的基礎(chǔ)狀態(tài)下。二、正常值：hGH基礎(chǔ)值的實(shí)測(cè)范圍在<0。2-3mg/ml，18-50歲正常人不同年齡和性別間無明顯差別，正常成人男0.34±0.30，女0.83±0.98。三、影響基礎(chǔ)值的因素：正常hGH爆發(fā)性分泌的時(shí)候，應(yīng)激、饑餓、神經(jīng)性厭食、DM、腎衰、肝硬化等疾病極服用雌激素藥物均可使hGH基值升高。·巨人癥和肢端肥大癥一、問診中注意頭痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或頭暈、視力減退或視野障礙程度，注意有無多飲、多尿、反應(yīng)力及記憶力的下降以及食欲（量）、體力、性格、體毛、睡眠、性欲、性功能的變化及鞋號(hào)、帽度的改變和時(shí)間，有無關(guān)節(jié)疼痛（腰背部等）、惡心、嘔吐、怕冷或怕熱、多汗、高血壓等癥，詳細(xì)詢問月經(jīng)史、生產(chǎn)史、垂體卒中史及家族史。二、查體：注意血壓、身高、體型、視力、視野以及有無眉弓突出、頭發(fā)后，前額斜長(zhǎng)。顎量增高，鼻舌增大，唇厚，齒稀疏，反咬合，下頜延長(zhǎng)，指趾粗大，手腳大等典型肢端肥大癥外貌。注意有無脛前粘液性水腫、泌乳、骨壓痛等。注意聲音、喉結(jié)、甲狀腺、皮膚、皮下組織、毛發(fā)、第二性征、外生殖器、脊柱、四肢及心、肝、肺、脾、腎等器官情況，測(cè)量頭圍。手足右掌圍經(jīng)、右中指周經(jīng)的數(shù)據(jù)。·肢端肥大癥診療常規(guī)一、診斷方面（－）診斷要求：1、確認(rèn)有肢端肥大癥；2、檢查病情活動(dòng)性及對(duì)病人造成的影響；3、影像學(xué)檢查確診垂體腫瘤及局部壓迫情況。（二）診斷方法及步驟1、臨床表現(xiàn)：病史、體檢及有關(guān)檢查必須包括主訴、首發(fā)癥狀、病程反映病情活動(dòng)性的10項(xiàng)臨床指標(biāo)（逐項(xiàng)登記病情觀察表）；2、生長(zhǎng)激素（hGH）及垂體靶腺功能檢查：hGH葡萄糖抑制試驗(yàn)，增高的hGH不能被抑制到正常，是確定病情活動(dòng)的首要檢查；其他必須的檢查是SMC、PRL、24小時(shí)UFC、甲狀腺功能、E2或T、血P、超聲心動(dòng)圖或ECG、視野及眼底，已有糖尿病的以米粥或饅頭代糖作hGH抑制試驗(yàn)，高血壓及糖尿病者注意腎功能；3、根據(jù)病情請(qǐng)內(nèi)科呼吸組作睡眠呼吸暫停檢查；請(qǐng)神內(nèi)科除外碗管綜合癥及神經(jīng)炎（糖尿病性及非糖尿病性）；等等；4、影像學(xué)檢查CT要求鞍區(qū)高分辨率直接冠狀位＋側(cè)位重建掃描；酌情頭顱側(cè)位相或蝶鞍分層片；不能CT增強(qiáng)掃描者可改用MRI；臨床肢大不典型的需作頭顱側(cè)位及右手正位（包指端）協(xié)助肢大的診斷；蝶鞍改變不明顯的應(yīng)除外胰腺、結(jié)腸等處異位分泌激素；5、試用新藥（或新療法）的病列，按臨床研究要求作相應(yīng)檢查。二、治療方面：（－）治療要求達(dá)到的目的：1、糾正hGH過渡分泌；2、解除垂體腫瘤對(duì)周圍組織器官的壓迫、尤其是視角叉的壓迫；3、糾正代謝紊亂和垂體靶腺功能異常。 （二）治療方面的選擇：1、微腺瘤或大腺瘤，約以手術(shù)治療（經(jīng)額或經(jīng)蝶）為首選；有糖尿病者術(shù)前予治療；2、手術(shù)未能糾正高h(yuǎn)GH水平至滿意水平或不適合手術(shù)的病例（老年。有合并癥等），選用垂體外照射放療，要求定位準(zhǔn)確，劑量適當(dāng)（一般50Gy，即5000rod）35－42天內(nèi)完成；3、以上治療hGH未降至正常時(shí)，可酌情采用Bromcriptine，待放療有效后停用；有條件的病例可試用SMS201-995治療；4、對(duì)垂體靶腺功能低減者補(bǔ)充相應(yīng)激素；糖尿病者需飲食治療及降血糖治療。三、隨診 （－）手術(shù)后2-3周內(nèi)必須檢查hGH水平（基礎(chǔ)值），hGH正常的3-6個(gè)月后復(fù)查hGH葡萄糖抑制試驗(yàn)，GH正常為治愈；如未降到滿意水平，加用垂體放療，出院時(shí)hGH未降到正常者，應(yīng)早期放療。 （二）放療后病例應(yīng)隨診，包括hGH水平，靶腺功能。必要時(shí)加查視野、鞍區(qū)CT，懷疑復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)診斷和治療。·垂體嫌色細(xì)胞瘤一、問診中需注意以下癥狀的發(fā)生時(shí)間及病情程度1、性欲、性功能、第二性征（腋毛、陰毛、胡須、乳房等）及月經(jīng)的變化；2、反應(yīng)力、記憶力的減退、嗜睡、怕冷、便秘以及皮膚、體力、食欲的改變；3、饑餓時(shí)低血糖、食量和體力下降，應(yīng)急時(shí)精神差、血壓下降、惡心、嘔吐甚至休克等；4、頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間緩解方式等及視野、視力的變化；5、有無其他肥胖、食欲增加、體溫調(diào)節(jié)異常，多飲、多尿等癥。二、查體中注意精神、反應(yīng)、智力、語(yǔ)言、語(yǔ)音、視野、視力、血壓、體溫、第二性征、外生殖器皮膚、色素、浮腫等及其他全身系統(tǒng)檢查，并尿崩癥者尚要注意脫水情況。·限水試驗(yàn)一、原理：尿崩癥者缺乏垂體后葉激素，雖經(jīng)限制飲水，但遠(yuǎn)端腎小管因?yàn)闆]有抗利尿激素作用，不能很好回吸收腎小球夜的水分，因此，尿量并不減少，若持續(xù)大量排尿，而未飲水，可發(fā)生脫水現(xiàn)象。血液濃縮、體重下降。本試驗(yàn)可鑒別精神性多飲與尿崩癥，結(jié)合做垂體后葉加壓素試驗(yàn)，也可同時(shí)鑒別有無腎性尿崩癥。二、方法：此試驗(yàn)前，一般主動(dòng)限水12小時(shí)，如病情重者一般從早上4點(diǎn)開始限水，于8Am排空膀胱測(cè)體重后限水，自8Am起，每一小時(shí)留尿一次，測(cè)尿量、比重、滲透壓、體重。如滲透壓穩(wěn)定，即二次的差別不大于30mosm/Kg時(shí)，抽血測(cè)血滲透壓，并肌注垂體后葉素5U后，每小時(shí)測(cè)尿量、比重、滲透壓，做二次。三、結(jié)果分析：1、完全性尿崩：尿滲透壓70－280，注射垂體后葉素后滲透壓比原來升高50％；2、部分性尿崩：尿滲透壓250－700（限水后升高一般不達(dá)600－750），注射垂體后葉素后滲透壓比原來部分升高9％；3、正常：尿滲透壓>700，注射垂體后葉素后無明顯上升，約5％；4、精神性多飲：尿滲透壓450－900（主動(dòng)限水?dāng)?shù)周后）注射垂體后葉素后無明顯上升<5％；5、腎性尿崩癥：滲透壓與尿崩癥相同，但對(duì)垂體后葉素?zé)o反應(yīng)。四、垂體后葉素有一定副作用，冠心病、高血壓病等老年患者應(yīng)慎用或禁用，小兒垂體后葉素酌情減量。·腦血管造影一、原理：通過由動(dòng)脈注射對(duì)比劑，顯示腦部各血管主干及其分支，以觀察各血管位置及形態(tài)等改變，進(jìn)行定位或定性診斷。二、適應(yīng)癥：1、腦血管病變：如動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、閉塞性腦血管病等；2、顱內(nèi)占位性病變：對(duì)額、顳、頂部位較淺在的占位性病變，診斷價(jià)值較大。鞍區(qū)占位性病變向鞍旁發(fā)展者有一定參考價(jià)值。三、禁忌癥：1、嚴(yán)重的心、腎疾病；2、碘過敏；3、出凝血機(jī)能不良；4、嚴(yán)重高血壓，動(dòng)脈硬化屬相對(duì)禁忌癥。四、術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前可少量進(jìn)食；2、對(duì)小兒及不合作者可用適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，或請(qǐng)麻醉科協(xié)助全麻；3、腦血管包一個(gè)，生理鹽水500－800ml，對(duì)比劑（單用60％泛影葡胺或碘吡啦口含）20ml×2支，1％奴夫卡因10ml×2支。一般搶救用藥，腦血管煮沸備用；4、碘過敏試驗(yàn)，用對(duì)比劑滴于一側(cè)眼結(jié)膜上，15分鐘后觀察有無充血或全身疹等反應(yīng)，陰性者可做造影檢查。五、操作方法：1、體位：仰臥，肩部微墊高，頭稍向后仰；2、消毒頸部皮膚，鋪無菌巾；3、于甲狀軟骨下緣外側(cè)下方1cm處，胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)，以2％奴夫卡因浸潤(rùn)皮下及血管周圍局部麻醉，防止頸動(dòng)脈竇反應(yīng)，并利于血管固定；4、用20ml注射器抽取適量鹽水后結(jié)代皮管的穿刺針，排氣，勿使空氣存于管內(nèi)，同時(shí)用2個(gè)20ml注射器各抽吸對(duì)比劑10ml，并排氣要安放好備用；5、由助手持注射器，術(shù)者右手持穿刺針，右手食指與中指于甲狀腺軟骨處下方摸到頸總動(dòng)脈，并固定之，使針與皮膚成45o角刺于皮下，針尖斜面向上，向動(dòng)脈方向緩慢深入，置于該動(dòng)脈上。如針向下壓時(shí)，動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，抬起又波動(dòng)，證明針尖在動(dòng)脈上，即可使用沖力迅速針刺入頸總動(dòng)脈，其深度依病人胖瘦動(dòng)脈深淺而定。一般3－4cm即可。然后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)稍退出針尖即可見鮮血涌至皮管，如穿刺失敗，可小心重復(fù)穿刺，成功后固定針尖，助手用注射器將鹽水緩慢注入，以免血液凝固。一切準(zhǔn)備就緒即可換裝有造影劑10ml的注射器，注射藥物時(shí)需用力，使藥夜于2″鐘內(nèi)迅速均勻地注入，注入8ml時(shí)立即即開始拍照側(cè)位（包括動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期及靜脈期），如病人感到同側(cè)頭部發(fā)熱及頭內(nèi)“轟然”一下，注藥畢有鮮血再退回皮管，則證明針在動(dòng)脈內(nèi)。再換生理鹽水緩緩注入，等待換片合后，再拍正位位像。注藥方法與上相同，繼續(xù)用生理鹽水緩慢注入，維持穿刺針在動(dòng)脈內(nèi)，立即洗片，如洗出照片不滿意，可酌情決定是否需要重照，造影滿意后拔除針頭，立即在穿刺部位覆蓋消毒棉球或面紗布，用手指壓迫穿刺針眼10－15′，以免出血形成血腫，造成氣管移位、呼吸困難等危險(xiǎn)并發(fā)癥。如系動(dòng)脈硬化，血壓較高病人壓迫時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。六、術(shù)后處理：1、回病房后穿刺部位用1磅2、注意頸部有無血腫形成，血腫輕者一般能自行吸收，大者應(yīng)于頸部置冰袋，半坐位，吸氧。有呼吸困難者應(yīng)考慮作氣管切開或手術(shù)清除血腫；3、少數(shù)病人可出現(xiàn)霍納氏癥、癲癇、昏迷、偏癱、燥動(dòng)、嘔吐、失語(yǔ)、迷走神經(jīng)麻痹、頸神經(jīng)炎等并發(fā)癥，可行對(duì)癥治療。一般如穿刺方法準(zhǔn)確，大多數(shù)可避免此類并發(fā)癥。·Graves眼病一、眼病和甲亢的關(guān)系：200年前，人們就認(rèn)識(shí)到眼病和甲亢的關(guān)系，1786年P(guān)arry首次描寫了彌漫性毒性甲狀腺腫與突眼。甲亢(50%93%)有眼部癥狀，20%的甲亢開始的主訴是眼部癥狀，而非甲亢。75％的突眼有甲亢史。 50％突眼發(fā)生在甲亢后；40％與甲亢同時(shí)發(fā)生；8％發(fā)生在甲亢前；2％突眼從無甲亢發(fā)生。 甲亢和眼病是兩個(gè)關(guān)系十分密切，而又獨(dú)立的兩個(gè)器官特異性自身免疫病。二、Graves眼病的病因和病理： 球后脂肪與結(jié)締組織增多、水腫，球后脂肪含大量粘多糖。眼外肌炎，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，水腫，纖維斷裂，肌肉壞死，體積增大；后期炎癥消退，發(fā)生退行性變，纖維增生，肌肉變硬，活動(dòng)減弱。1、HLA-DPB1*201；CTLA(細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞抗原)－A基因多態(tài)性；2、環(huán)境因素： 吸煙刺激成纖維細(xì)胞HLA－DR抗原表達(dá)，增加GAG產(chǎn)生。3、GO新抗原的新認(rèn)識(shí)(1)TSH-R：眶內(nèi)組織存在TSH-R轉(zhuǎn)錄子和細(xì)胞外特異性抗體；眶內(nèi)前脂肪細(xì)胞在分化為成熟的脂肪細(xì)胞后，TSH-R表達(dá)量增加；(2)線粒體琥珀酸脫氫酶黃素蛋白(flavoprotein)的亞基(64K蛋白)檢出率：活動(dòng)性67%，靜止期30%，Graves病人30%，正常人7%；(3)抗原：a、肌集鈣蛋白(封鈣素、聚鈣素Calsequeatrin)為平滑肌聚網(wǎng)狀組織和肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的主要鈣結(jié)合蛋白，可整合并儲(chǔ)存鈣離子。b、63K蛋白：僅表現(xiàn)眼外肌和骨骼肌，甲狀腺內(nèi)無表達(dá)。c、Sarcalumenin：另一種鈣結(jié)合蛋白(53KDa)，表達(dá)眼外肌和骨骼肌，不表達(dá)甲狀腺。d、GO病人血清中存在豬眼抗原(64KD和95KD)的抗體。最近研究發(fā)現(xiàn)，噻唑烷二酮類可通過PPAR-影響脂肪細(xì)胞分化而加劇眼病發(fā)生和發(fā)展，PPAR-拮抗劑有望成為治療眼病的藥物。由于發(fā)病可能與T細(xì)胞有關(guān)，因此抑制T細(xì)胞的藥物(糖皮質(zhì)激素)就可以達(dá)到治療效果。總之，突眼是與甲狀腺密切有關(guān)的，但又是器官特異的自身免疫病，至今，眼病的致病因子還不清楚。三、眼病的病理生理：眼瞼水腫，結(jié)膜充血，眼外肌增粗水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，眼球突出，眼球活動(dòng)受限，視力下降，眼外肌纖維化，眼內(nèi)容物增多，粘多糖親水性強(qiáng)，眼眶壓力升高，嚴(yán)重者引起角膜潰瘍，視神經(jīng)受壓，引起視力減退，視乳頭水腫等表現(xiàn)。淋巴細(xì)胞與纖維母細(xì)胞可產(chǎn)生粘多糖。有人認(rèn)為眼外肌水腫是主要原因。眼外肌的間質(zhì)組織比一般的骨骼肌要多，所以一旦發(fā)生水腫，也比一般骨骼肌嚴(yán)重。Graves病病人的眼外肌往往可增加28倍。四、突眼的分類和臨床表現(xiàn)：根據(jù)1956年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)分類法輕度0無癥狀與體征1只有體征(瞼裂增寬、上瞼后縮、凝視、VonGraefe等)無癥狀2軟組織受累(包括眼睛不舒服、畏光、結(jié)膜充血水腫、異物、流淚)3突眼突眼>16mm(東方人)中度4眼外肌受累重度5角膜受累(混濁、潰瘍、化膿)6視神經(jīng)受累(視乳頭水腫，黃斑水腫)01度，良性或非浸潤(rùn)性眼病，26度惡性或浸潤(rùn)性眼病歐洲人突眼度>22mm為突眼，兩眼相差>2mm為單側(cè)突眼。我們提出，國(guó)人突眼度1720mm為輕度突眼，>20mm為重度突眼，兩眼突眼度相差>2mm為單側(cè)突眼五、Graves眼征包括1、癥狀：畏光，流淚，眼痛，眼脹，視力模糊，視力減退，復(fù)視，分泌物多。體征：瞼裂增寬；瞬目減少；VonGraefe；Joffory眼上視時(shí)，前額皮膚不能皺折；Rosenbach眼瞼閉合時(shí)，眼瞼出現(xiàn)細(xì)顫；Darlymple平視時(shí)，上眼瞼后縮，角膜上緣外露。2、眼外肌六、診斷和鑒別診斷1、甲亢的診斷2、甲狀腺抗體測(cè)定：50％甲功正常的病人TRAb(+)。3、T3抑制試驗(yàn)：75100gT3/day7天，服藥后甲狀腺最高吸碘率抑制<50%服藥前最高吸碘率，或服藥后最高吸碘率<25%為陽(yáng)性，國(guó)外報(bào)道陽(yáng)性率40％80％。4、TRH抑制試驗(yàn)：100500gTRH靜脈推注，15，30，60，120分鐘測(cè)量TSH，正常峰值在2030分鐘，23小時(shí)回到基礎(chǔ)狀態(tài)，正常反應(yīng)△TSH＝4。221。4U/mL，或峰值>基礎(chǔ)值的28倍。凡△TSH＝2。04。0U/mL為低反應(yīng)，<2。0U/mL為無反應(yīng)，低反應(yīng)和無反應(yīng)統(tǒng)稱為反應(yīng)低下。國(guó)外報(bào)道陽(yáng)性率為30％50％。試驗(yàn)陽(yáng)性有利于診斷，陰性不能否定診斷。5、CT ：對(duì)診斷很有幫助，不但有利于診斷，還有利于除外眶內(nèi)占位性病變。Graves眼病是多條眼外肌受累，無占位性病變。6、超聲檢查：超聲檢查同樣有效，圖象不如CT清楚，對(duì)骨浸潤(rùn)不如CT有效。7、眼部檢查：雙側(cè)突眼，90％是Graves突眼；單側(cè)突眼，25%30%是Graves突眼。單側(cè)突眼要除外眼部腫瘤，炎性假瘤，肌炎，血管異常(頸動(dòng)脈與海綿竇間的動(dòng)脈瘤)。雙側(cè)突眼還可見于Wergers肉芽腫(常伴發(fā)熱、黃疸、肺部浸潤(rùn)、動(dòng)脈炎和腎臟病變)、韓－薛－柯氏病(顱骨缺損，尿崩癥，眼球突出)、鋰劑治療，肝硬化，組織細(xì)胞增生，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移瘤，動(dòng)靜脈畸形，尿毒癥，慢性肺部疾患，皮質(zhì)醇增多癥，肢端肥大和炎性假瘤等。七、自然史：眼病是一個(gè)自限性疾病，多在3個(gè)月3年后靜止，少數(shù)活動(dòng)期達(dá)5年。八、治療：1、對(duì)癥治療：保護(hù)性治療；頭高足低位；出外戴深色鏡，避免大風(fēng)，風(fēng)塵刺激；局部冷敷，減輕充血和水腫；低鹽飲食，必要時(shí)利尿劑治療；睡眠眼瞼不能閉合者，睡前戴眼罩，涂眼膏，膠布貼粘眼瞼，嚴(yán)重者用濕房，瞼裂縫術(shù)；交感神經(jīng)阻滯劑，5％胍乙腚，開始3次/天，以后減少為12次/天。眼瞼可下垂1.5mm。0.5% 2、全身藥物治療：類固醇藥物治療激素治療對(duì)水腫、眼外肌受累和眼瞼后縮有效；對(duì)慢性病程、眼外肌纖維化無效。開始劑量強(qiáng)的松80160mg/day，用藥后12天，眼痛，流淚和刺激癥狀好轉(zhuǎn)，眼外肌在數(shù)天數(shù)月內(nèi)改善。逐漸減量，平均用藥36個(gè)月。激素減量時(shí)要緩慢，防止撤藥綜合癥。3、放射治療：1973年開始用直線加速器，由于能量高，定位準(zhǔn)確，療效大大提高。第一周會(huì)出現(xiàn)輕度水腫，以后水腫消退很快，多數(shù)病人在2周內(nèi)有顯著效果，療效可達(dá)0.51年。65％病人有滿意的療效。未發(fā)現(xiàn)有致癌作用，放療1014天，每次200rads，總劑量2000rads。4、手術(shù)治療：簡(jiǎn)單的手術(shù)：眼瞼縫合術(shù)(1)開眶減壓術(shù)：去除眼窩(通常是內(nèi)下側(cè))的部分骨壁來增加眼球后的空間，讓眼球后縮，以減少突眼和較輕眼肌對(duì)視神經(jīng)得壓迫。(2)眼肌手術(shù)；(3)眼瞼手術(shù)；(4)美容手術(shù)。 5、其他治療：血漿置換，1986年Glineer對(duì)9例突眼用換血療法，58天內(nèi)進(jìn)行4次換血，每人平均換血8.510L，用冷藏血漿，所有病人都用強(qiáng)的松40mg/d，硫唑嘌呤100mg/d36個(gè)月，觀察17個(gè)月，8例明顯改善，3例在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。（ActaEndocrinology1985;110:493）。其他免疫抑制劑，如細(xì)胞毒劑，環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤，氨甲喋啶，環(huán)胞霉素，生長(zhǎng)抑素等。缺少嚴(yán)格的對(duì)照組，或者效果與激素相同。要考慮價(jià)格、副作用等方面。·甲亢肌病甲亢有不同程度的肌無力與肌萎縮，發(fā)病原理不清，可能大量激素使線粒體中的氧化過程加速，不以ATP儲(chǔ)存；另外病人肌肉中肌酸的磷酸化功能減退。甲亢肌病分為慢性和急性兩種急性肌病：很少見，延髓麻痹為主，說話、進(jìn)食困難。查體時(shí)，肌萎縮不明顯，腱反射減退或消失。慢性肌病：進(jìn)行性肌萎縮為主，以男性為多，中年患者為多。特點(diǎn)為：起病緩慢，進(jìn)行性加重，多與甲亢同時(shí)發(fā)生，但嚴(yán)重程度與甲亢不平行，以近端肌為顯，以肩胛肌、骨盆帶肌為顯，肩胛肌重于骨盆帶肌；伸肌重于曲肌；病人感到起床、抬肩、上樓、站立時(shí)困難，需借助外力才能完成，少數(shù)病人有肌顫。肌病早期腱反射多數(shù)正常或亢進(jìn)，感覺正常。手部的大、小魚際肌萎縮明顯；血、尿中肌酸，血磷酸肌酸激酶(CPK)可正常或降低；肌電圖為非特異性肌病；肌肉活檢可見肌萎縮，局灶性退行性病變伴巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪浸潤(rùn)，輕度結(jié)締組織增生。·甲亢周期性麻痹一般情況：亞洲比歐美多，男性>女性，約620：1。誘因：勞累、緊張、飲酒、大量高碳水化合物飲食，注射葡萄糖，有些找不到誘因。癥狀：下肢麻痹最多見，少數(shù)上肢，個(gè)別呼吸肌；發(fā)作后一小時(shí)達(dá)高峰，僅數(shù)十分鐘，多數(shù)12小時(shí)，個(gè)別達(dá)數(shù)天。少者一年數(shù)次，多者一天數(shù)次；一般以飯后或運(yùn)動(dòng)休息后發(fā)作。而家族性一般在清晨時(shí)發(fā)作，夜間不發(fā)作，發(fā)作次數(shù)較頻，12次/每周。特點(diǎn)：起病突然；休息后發(fā)作； 近端肌受累較明顯，下肢較上肢明顯，時(shí)神志感覺無異常；發(fā)作時(shí)血鉀多數(shù)低，尿鉀不多；新斯的明無效。發(fā)病機(jī)理：與細(xì)胞內(nèi)外鉀代謝紊亂有關(guān)，膜電位改變，去極化障礙。發(fā)作前胰島素，促進(jìn)血鉀進(jìn)入細(xì)胞。甲狀腺激素增加肌細(xì)胞膜對(duì)胰島素的敏感性。有報(bào)道血醛固酮升高，有待研究。五、治療：1、補(bǔ)鉀；2、發(fā)作頻繁者，可給安體舒酮75100mg/d或氨苯蝶啶50100mg/d，或合用。3、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明骨骼肌纖維有腎上腺能受體，服心得安后，麻痹可防止，但低鉀血癥仍存在，說明心得安作用部位是在受體后。4、積極治療甲亢；5、避免寒冷飽餐，大量甜食和激烈運(yùn)動(dòng)。·重癥肌無力甲亢中重癥肌無力發(fā)病率為不足1%；而在重癥肌無力中，甲亢為36%。甲亢合并重癥肌無力比非甲亢高10100倍。表現(xiàn)與一般的重癥肌無力相同，以橫紋肌累及為主，尤以眼肌和延髓肌為最多見，如上瞼下垂、復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙為主，嚴(yán)重者累及呼吸肌，甚至生命。臨床表現(xiàn)上瞼下垂，眼外肌活動(dòng)受限，復(fù)視。吞咽困難，進(jìn)食發(fā)嗆，說話不清，流涎。對(duì)新斯的明治療常有反應(yīng)，但也可無反應(yīng)。多數(shù)重癥肌無力病與甲亢病情相平行，但也可不平行。甲亢和重癥肌無力都是自身免疫病，都有胸腺增大；血中都能檢出甲狀腺抗體、橫紋肌抗體、抗核抗體、抗胸腺抗體，乙酰膽堿受體抗體，損害了受體，影響了神經(jīng)傳遞功能。重癥肌無力需與甲亢肌病相鑒別，重癥肌無力的特點(diǎn)是：眼肌及延髓肌受累為主要表現(xiàn)，肌萎縮不明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)很快出現(xiàn)肌無力，用新斯的明有效。治療：1、甲狀腺全切及胸腺部分切除，有一定療效；2、胸腺放療，效果不肯定；3、藥物治療：a)抗乙酰膽堿治療，新斯的明-膽堿酯酶抑制劑；b)免疫抑制劑：ACTH100U/d，靜脈點(diǎn)滴；強(qiáng)的松100mg/隔日，2周后減量；c)硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺的療效不肯定，治療中注意乙酰膽堿過量，引起中毒。·甲亢皮膚特征一、色素增加：長(zhǎng)期控制不好的甲亢常常有全身皮膚色素沉著，甲狀腺激素加速皮質(zhì)醇降介，ACTH升高導(dǎo)致色素增加。二、白癜風(fēng)：5%10%甲亢出現(xiàn)白癜風(fēng)，為自身免疫病，與甲狀腺激素?zé)o關(guān)。三、指甲：指甲和甲床分離，不足5%。四、脛前粘液性水腫：多發(fā)生在甲亢后，好發(fā)于小腿下半部的前外側(cè)，可延伸到踝部和足背，少數(shù)發(fā)生在頭皮、肩、手指伸側(cè)。皮膚增厚、成斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，無可凹性水腫，表面不平，汗毛粗而稀疏，毛孔粗大為橘皮狀。有的呈現(xiàn)“象皮腿”。 表皮和真皮交界處水腫，真皮增厚，有大量粘蛋白聚集。治療：困難，首先控制甲亢，其次可用糖皮質(zhì)激素治療，局部注射，口服無效。環(huán)磷酰胺、血漿置換法。大劑量免疫球蛋白治療。手術(shù)切除，容易復(fù)發(fā)。·甲狀腺激素和心臟血管病1、甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)的作用直接作用：不依賴兒茶酚胺。 間接作用：增加細(xì)胞膜上腎上腺能受體數(shù)目、親和性、腺苷環(huán)化酶活性和cAMP含量，增加兒茶酚胺敏感性。·T4、T3還增加心肌細(xì)胞Na-K-ATP酶活性，給肌凝蛋白橫橋提供能量；維持細(xì)胞膜內(nèi)外的離子梯度，維持細(xì)胞的興奮性和傳導(dǎo)性；增加心肌胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣流量，增加鈣刺激ATP酶，增加收縮后的松弛；增加心肌細(xì)胞的氧耗量。·T4、T3還直接影響竇房結(jié)功能與房室傳導(dǎo)。竇房結(jié)自律性加快，房室結(jié)通過容易，房室傳導(dǎo)加快，心房興奮性增加，容易發(fā)生房顫。·甲亢動(dòng)物的心肌細(xì)胞復(fù)極化縮短，心房有效不應(yīng)期縮短。·T4、T3增加外周氧耗量和代謝率，心肌興奮性增加，心肌收縮力增加，心率和每搏的搏出量增加，心臟做功增加，負(fù)荷增加，心肌肥大，心臟擴(kuò)大。2、甲亢和心血管疾病·甲狀腺激素誘導(dǎo)心肌酶蛋白Na-K泵合成線粒體氧化磷酸化各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗營(yíng)養(yǎng)不足心肌脂肪變性。·甲狀腺激素耗氧量循環(huán)血量血流加速回心血量心臟負(fù)擔(dān)。正常人皮膚血量占全身血量的3%，甲亢達(dá)6%。·增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性；·甲狀腺激素對(duì)、使心肌肌纖蛋白和肌凝蛋白心肌肥大；·甲狀腺激素對(duì)心肌直接毒性，心肌淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。①甲亢的心血管表現(xiàn)：心率加快；高動(dòng)力型，心排血量增加，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，心音增強(qiáng)；收縮壓，舒張壓↓，脈壓差增大。心臟收縮時(shí)間間隔(STI)↓=射血前期/左室收縮時(shí)間。②甲亢心臟病：上醫(yī)鐘學(xué)禮教授對(duì)甲亢性心臟病定義：a、甲亢，b、不能以風(fēng)濕、高血壓、動(dòng)脈硬化等其他原因解釋的房顫、心臟擴(kuò)大或心衰，c、甲亢控制后，心臟病變改善或消失。甲亢心臟病治療：主要是控制甲亢，其次休息、營(yíng)養(yǎng)、大量維生素、受體阻滯劑和洋地黃制劑。60%房顫可以轉(zhuǎn)竇性，持續(xù)半年不消失，難再轉(zhuǎn)竇性。·甲亢合并妊娠國(guó)外甲亢合并妊娠占妊娠婦女的0.1%0.2%，我院統(tǒng)計(jì)為0.3%。甲亢好發(fā)于2040歲女性，正是生育年齡，所以甲亢合并妊娠問題顯得十分重要。正常妊娠時(shí)基礎(chǔ)代謝率升高，可達(dá)25%；胎盤分泌的hCG有微弱的TSH作用。實(shí)驗(yàn)室檢查：妊娠時(shí)雌素TBGTT4，但FT4正常。治療：妊娠期禁止做同位素檢查或治療。在妊娠46個(gè)月時(shí)可以手術(shù)治療。抗甲狀腺藥物可以通過胎盤，影響胎兒，文獻(xiàn)報(bào)道致胎兒畸形報(bào)道，頭皮缺損，劑量過大引起胎兒甲狀腺腫或甲減。還可以引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、妊娠高血壓等。實(shí)際上甲亢對(duì)胎兒影響要大于抗甲狀腺藥物的影響。藥物治療選擇丙嘧，丙嘧比他巴唑不容易通過胎盤，對(duì)胎兒影響小。心得安影響子宮收縮，引起新生兒抑郁癥和體重過低，盡量不用。在第三個(gè)圍產(chǎn)期，可以減少劑量，甚至停止服藥。注意母親TRAb高，新生兒發(fā)生甲亢可能性大，新生兒甲亢一般在出生后89天出現(xiàn)癥狀，312周自行緩解，TRAb半半壽期為618天。產(chǎn)后哺乳：過去主張人工喂養(yǎng)。現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，PTU可以通過乳汁，但是量很少，是母親用量的0.07%，劑量小于400mg/d是安全的。 ·甲狀旁腺功能減退癥診療常規(guī)一、臨床上遇到以下情況，需高度除外甲旁減的可能：1、手足和口周麻木，手足搐溺。2、癲癇發(fā)作。3、腦基底節(jié)對(duì)稱性鈣化。4、智力減退和指趾畸形（尤其見于第4掌骨和趾骨變短）。二、診斷依據(jù)：1、特發(fā)性和繼發(fā)性甲旁減：①低鈣血癥，神經(jīng)應(yīng)激性增強(qiáng)，手足麻木，手足抽搐。癲癇樣發(fā)作，此尤多見于兒童。②高磷血癥，血AKP正常，血iPTH正常或低減。③外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性，低鈣性白內(nèi)障，出牙延遲，皮膚角化過度，指（趾）甲變脆粗糙，有裂紋，頭發(fā)易脫落。④腦基底節(jié)鈣化，CT陽(yáng)性率45%，骨密度可增加，EKGQT延長(zhǎng)。⑤臨床除外了維生素D缺乏、腎功能衰竭等其他原因的低鈣血癥。2、假性甲旁減：除與上述相同的臨床表現(xiàn)和低血鈣及高血磷癥外，有以下3個(gè)特點(diǎn)，①臉圓、頸短、身材矮和掌骨跖骨短（多見于第4掌趾骨）；②血AKP和PTH可增高。③假性甲旁減注射PTH后觀察Ⅰ尿cAMP水平Ⅱ尿磷濃度Ⅰ型：尿cAMP反應(yīng)差尿磷反應(yīng)差Ⅱ型：尿cAMP與正常人相仿，升高4-10倍尿磷反應(yīng)差Ⅲ型：尿cAMP增加4-10倍尿磷反應(yīng)差三、治療：應(yīng)及早治療，以防白內(nèi)障和基底節(jié)鈣化等不良后果。1、鈣劑：補(bǔ)充元素鈣1克。葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中各含鈣為9%、13%、27%和40%，如葡萄糖酸鈣10.7克含元素鈣2、維生素D制劑及其衍生物：膽維丁（VitD3）0.5mg/丸=1萬(wàn)IU/丸，日3-10萬(wàn)IU；VitD2油劑10萬(wàn)u/ml，10ml或30ml/瓶，日3-10萬(wàn)u；AT100ml/瓶，30克/ml，4-25克/日；1αOHD31ug-4ug/日；125（OH）2D3（又名羅鈣全）0.5-2ug/日。要求控制癥狀，血尿鈣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，血鈣升至8-8.8ug/dl3、甲狀旁腺移植，胎兒甲狀旁腺。正在試治觀察中。·Chvostek征（面神經(jīng)叩擊癥）耳垂與口角連線外三分之一處叩擊1級(jí)口角抽搐2級(jí)口角和鼻翼均抽搐3級(jí)口角和鼻翼、眼輪匝肌均有收縮4級(jí)一側(cè)面神經(jīng)支配的肌肉均有收縮·Trousseau’s征（束臂加壓試驗(yàn)）血壓帶束縛，壓力維持在收縮壓以上，觀察2分鐘。1級(jí)手出現(xiàn)抽搐，但能為患者自己所松開；2級(jí)手出現(xiàn)抽搐，不能為患者自己松開，但能被檢查者克服；3級(jí)手出現(xiàn)抽搐，發(fā)現(xiàn)在1分鐘之后，不能為本人和檢查者克服；4級(jí)手出現(xiàn)抽搐，發(fā)現(xiàn)在1分鐘之內(nèi)，不能為本人和檢查者克服。·甲旁亢病人術(shù)前飲食Ca、P，血尿Ca、P的觀察一、詳細(xì)記錄膳食（隨意食與病人平時(shí)飲食相仿）3天，事先通知營(yíng)養(yǎng)師，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師標(biāo)出其中Ca、P，碳水化合物，蛋白和脂肪的量，計(jì)算結(jié)果存入病歷內(nèi)。二、于記錄飲食的第2天和第3天留24小時(shí)尿測(cè)Ca、P（送檢驗(yàn)科），留24小時(shí)尿測(cè)羥脯氨酸（送490內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室），留尿時(shí)避免進(jìn)膠原多的飲食如肉皮凍等。三、于記錄飲食的第3和第4天晨空腹取血測(cè)Ca、P、AKP、BGP、TRAP、25OHD3（各兩次），第4天晨空腹取血測(cè)1，25（OH）2D3（1次）。·多飲多尿問診提綱一、特征：起病為驟發(fā)或緩發(fā)、誘因、病程，漸加重或漸減輕，夜間是否也多飲多尿。飲水量與尿量之間有無關(guān)系，每天飲水、排尿量有否不同。年輕女性則需詢問注意力集中于其他事物時(shí)是否仍有多飲多尿。二、伴隨癥狀：頭痛、性機(jī)能低減、生長(zhǎng)遲緩、視力視野障礙――下丘腦疾病多食、乏力、體重下降、血糖及尿糖均高――糖尿病骨痛、骨折、骨畸形、血尿――骨質(zhì)疏松高血壓、低血鉀軟癱、堿中毒――腎上腺酸中毒、眼干、口干；厭食――腎小管酸中毒三、家族史：腎性尿崩癥多見于男性、可有家族史；糖尿病家族史四、相關(guān)病史：頭顱外傷、手術(shù)史；自身免疫病史；腎功能不全；精神因素；五、簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)以下疾病多飲多尿特點(diǎn)：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥糖尿病甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎小管性酸中毒（I型）精神性多飲腎功能不全·多食問診提綱一、多食的特征：病程，發(fā)病前及發(fā)病后主食量、副食量、零食、飲料；饑餓感出現(xiàn)時(shí)間：清晨空腹或餐后3~5小時(shí)以后出現(xiàn)，晚上睡前及夜間是否必須進(jìn)食，不進(jìn)食后果的嚴(yán)重性。二、多食伴隨癥狀：多食伴體重下降：多飲多尿、心悸、手顫，大便次數(shù)增加、怕熱、多汗多食伴體重增加：清晨空腹低血糖反應(yīng)，暈厥、昏迷；嗜睡，體溫變化年青女性體重下降者之多食注意是否與厭食交替出現(xiàn)三、家族史：糖尿病、甲亢家族史，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤家族史四、簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)以下疾病的多食特點(diǎn)：糖尿病甲狀腺功能亢進(jìn)癥胰島素瘤下丘腦綜合征神經(jīng)性厭食·骨痛問診提綱一、特征：驟發(fā)或緩發(fā)，病程，間斷性或持續(xù)性；骨痛部位：由下而上，由負(fù)重部位漸及全身，疼痛性質(zhì)；骨痛對(duì)勞動(dòng)力、活動(dòng)能力、生活自理情況的影響，對(duì)體位的影響；每次骨折發(fā)生的具體原因，導(dǎo)致骨折的力量的輕重程度。二、伴隨癥狀：骨骼畸形、多發(fā)性病理骨折、身高生長(zhǎng)停滯或變矮、反復(fù)血尿、惡心嘔吐、多飲多尿、軟癱乏力、神志改變、體重下降三、特殊相關(guān)病史：各種其它內(nèi)分泌病及內(nèi)科多種疾病（可致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥），嗜酒及咖啡，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥及鎮(zhèn)靜安眠藥史，服過期四環(huán)素史、職業(yè)史、中毒史等。四、復(fù)習(xí)以下疾病的骨痛特點(diǎn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥骨質(zhì)疏松癥骨軟化癥和佝僂病·昏迷一、特征：起病驟發(fā)或緩發(fā)、發(fā)生在一日的什么時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，與空腹和進(jìn)食的關(guān)系，與靜注葡萄糖的關(guān)系。二、伴隨癥狀、體征：劇烈頭痛、視野缺損、眼險(xiǎn)下垂、惡心、嘔吐；低血壓、低血糖、四肢厥冷、多汗、皮膚色素沉著；高熱大汗、心率160次/分以上、惡心嘔吐；低體溫，心率、呼吸慢、皮膚干糙、蒼黃，浮腫；多發(fā)骨折、骨恪畸形、血尿、多飲多尿；血壓驟升驟降，頭痛心悸、面色蒼白、多汗；深大呼吸、呼氣有爛蘋果味，高血糖及尿糖，重度脫水；三、相關(guān)病史：垂體瘤史、產(chǎn)后大出血史、結(jié)核病史、雙腎上腺切除術(shù)史、甲亢、甲減史，雙側(cè)多發(fā)性腎結(jié)石史，糖尿病史。四、復(fù)習(xí)以下內(nèi)分泌疾病昏迷特點(diǎn)：垂體卒中阿狄森氏病危象希恩（西蒙）綜合征危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒昏迷乳酸中毒昏迷低血糖昏迷，胰島素瘤、糖尿病用藥不當(dāng)?shù)燃谞钕俟δ艿蜏p癥粘液性水腫昏迷甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥危象嗜鉻細(xì)胞瘤危象·身高一、病史：母親分娩情況：是否足月，分娩方式、先露情況、有否窒息，出生時(shí)身長(zhǎng)、體重。出牙、行走時(shí)間，母乳喂養(yǎng)時(shí)間。何時(shí)發(fā)現(xiàn)身高變化，與青春期的關(guān)系：青春期提前，身高早年增長(zhǎng)快，最終身高矮；無青春期突長(zhǎng)，生長(zhǎng)期延長(zhǎng)；青春期延遲，青春期突長(zhǎng)延遲出現(xiàn)。伴隨表現(xiàn)：智力、頭痛、視野缺損、多飲多尿、性發(fā)育差、性早熟、骨骼畸形、營(yíng)養(yǎng)情況、精神誘因；有否其它慢性疾病，如心臟病、肝病、腎病、糖尿病等二、查體：身高、上下部量及指距的測(cè)量（一）身高：代表著頭、脊柱、下肢長(zhǎng)度的總和。指從頭頂?shù)阶愕椎纳眢w垂直長(zhǎng)度。3歲以內(nèi)小兒因立位測(cè)量不準(zhǔn)確，故常取臥位測(cè)量身長(zhǎng)。3歲以上兒童及成人取立位測(cè)量。·立位測(cè)量：用測(cè)身長(zhǎng)器械或?qū)⑵こ叽怪贬斣趬ι线M(jìn)行測(cè)量。測(cè)量時(shí)被測(cè)者脫去鞋、帽和外套，取立正姿勢(shì)，兩眼直視正前方，頭部定位于眼、耳平面，即兩側(cè)耳孔上緣與眼眶下緣最低點(diǎn)的連接線應(yīng)在水平面內(nèi)；胸部稍挺起、腹部微后收，兩臂自然下垂，足跟靠攏，足尖分開約600，足跟、臀部及兩肩幾個(gè)點(diǎn)同時(shí)靠著身長(zhǎng)器的立柱或墻壁。測(cè)量者手扶身長(zhǎng)器滑測(cè)板，使之輕輕向下滑動(dòng)，直到板底與顱頂點(diǎn)（顱頂部正中線之最高點(diǎn)）恰相接觸，讀取滑測(cè)板底面立柱上所示數(shù)字；或顱頂點(diǎn)水平于墻上直尺的刻度，以cm為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位。分別測(cè)量三次，取平均值。（二）上部量、下部量：人體的全部長(zhǎng)度以恥骨聯(lián)合上緣為界可分為上、下兩部分。從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的長(zhǎng)度為上部量，表示脊柱的增長(zhǎng)。從恥骨聯(lián)合上緣至足底的長(zhǎng)度為下部量，表示下肢長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)。正常新生兒上部量占60%，下部量占40%，中點(diǎn)在臍處。一歲時(shí)中點(diǎn)在臍下。六歲時(shí)中點(diǎn)移至臍與恥骨聯(lián)合之間。十二歲左右上下部量相等，中點(diǎn)恰在恥骨聯(lián)合處。·測(cè)量方法：在立位用軟尺或硬尺測(cè)量自恥骨聯(lián)合上緣至足底的垂直距離，為下部量，讀刻度至0.（三）指距：是兩上肢左右平伸時(shí)兩中指間的距離，代表上肢的增長(zhǎng)。在一生中指距總比身長(zhǎng)稍短。·測(cè)量方法：背靠畫有cm刻度的光滑墻壁來進(jìn)行測(cè)量。兩手向兩側(cè)平伸，手掌向前，臂長(zhǎng)軸既與地面平行又與身體的矢切面垂直，測(cè)量?jī)蓚?cè)中指指尖(先修指甲)之間的距離，記錄到0.下部量特短或指距遠(yuǎn)不及身長(zhǎng)，多見于先天性甲狀腺疾病及骨軟骨發(fā)育不全等;下部量過長(zhǎng)或指距遠(yuǎn)勝于身長(zhǎng)，往往是性腺功能不全的表現(xiàn)。·體重異常體重為各器官、組織、體液的總重量，可反映機(jī)體質(zhì)量的發(fā)育情況。人體內(nèi)骨骼的發(fā)育是穩(wěn)定的，水分和脂肪的變化非常活躍，而肌肉和內(nèi)臟的變化情況居中，因此體重主要是反映脂肪和水分的變化，是營(yíng)養(yǎng)情況的重要指標(biāo)。一、病史：體重變化時(shí)間，變化前后飲食及活動(dòng)量情況；伴隨表現(xiàn)：飲水、排尿、排便情況、睡眠情況、血糖、性征、皮膚色素改變情況，其它慢性疾病。二、體重測(cè)量：測(cè)量2歲以上兒童及成人體重，可用立位磅秤。應(yīng)在晨間空腹、排尿及解大便后進(jìn)行，盡量減少衣物，測(cè)量前必須先校正體重計(jì)的零點(diǎn)。小嬰兒最好用載重15kg的臥位秤測(cè)量，準(zhǔn)確讀數(shù)應(yīng)為10g，兒童用載重50kg秤測(cè)量，準(zhǔn)確讀數(shù)應(yīng)達(dá)50g三、體重異常判斷：1、按身高計(jì)算：（身高-105）10%成人正常體重（身高-105）+10%≥（身高-105）+10%為超重；≥（身高-105）+20%為肥胖；≤（身高-105）-10%為消瘦2、按體重指數(shù)計(jì)算：體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2）（1）男性：21<正常體重指數(shù)<25≥25為超重；≥27為肥胖；≤21為消瘦（2）女性：20<正常體重指數(shù)<24≥24為超重；≥26為肥胖；≤20為消瘦3、查年齡一體重表肥胖：常見于單純性肥胖，下丘腦綜合征、庫(kù)欣氏綜合征、甲狀腺功能低減癥等。消瘦：常見于營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、阿狄森氏病（慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減）、神經(jīng)性厭食、糖尿病。·毛發(fā)異常毛發(fā)分為兩種：毳毛和粗毛。毳毛柔軟，細(xì)短，色淡；粗毛粗、硬、長(zhǎng)、色深。正常情況下，青春期前，粗毛僅局限為眉毛和睫毛。青春期開始后，外陰、腋窩及胡須生長(zhǎng)區(qū)等雄激素依賴部位的毳毛在雄激素作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)榇置Ｒ弧⒚l(fā)過多：當(dāng)身體任何部位出現(xiàn)較同年齡、同性別、同種族者多的毛發(fā)時(shí)，即為多毛。多毛可分為二類：1、多毛癥（Hypertrichosis）：是指毛發(fā)過多，但分布正常，不依賴于雄激素。原因包括先天性、遺傳性、藥物性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性等。2、女性多毛癥（Hirsutism）：是指由于體內(nèi)雄激素過多，導(dǎo)致女性毛發(fā)增多且呈成年男性型分布。引起血中雄激素增多的各種原因均可導(dǎo)致女性多毛癥。如多囊卵巢綜合征、卵巢或腎上腺雄激素分泌瘤、庫(kù)欣氏綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、特發(fā)性多毛癥等。二、毛發(fā)過少：在甲狀腺功能低減、垂體前葉功能低減及睪丸女性化等疾病，均可有毛發(fā)脫落或過少的表現(xiàn)。·皮膚色素異常一、病史：色素異常出現(xiàn)時(shí)間、分布情況。特殊的藥物、毒物、重金屬接觸史；慢性肝病，自身免疫病史，結(jié)核病史，產(chǎn)后大出血史。二、色素沉著：身體外露部分：顏面、四肢皮膚、掌指紋、甲床；以及非外露部分：口腔頰及舌粘膜、齒齦、乳頭、乳暈、皮膚疤痕和皺折處的色素明顯加深。常見于慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、長(zhǎng)期甲亢、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等內(nèi)分泌疾病。此外，肝硬化、肝癌晚期、硬皮病、黑熱病、瘧疾以及使用某些藥物如砷劑、抗癌藥等，皆可引起不同程度的皮膚色素沉著。婦女在妊娠期，面部、額部可發(fā)生棕褐色對(duì)稱性色素斑片，稱為妊娠斑。老年人全身或面部也可發(fā)生散在的色素斑片，稱為老年斑。三、色素減少或脫失：全身性的皮膚色素減退常見于垂體前葉功能低減癥及腎上腺腫瘤所致的庫(kù)欣氏綜合征。白化癥：為全身皮膚和毛發(fā)色素脫失，由先天性酪氨酸酶合成障礙引起，為遺傳性疾病。白癜：為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴(kuò)大，但進(jìn)展緩慢，沒有自覺癥狀也不引起生理功能改變。有時(shí)偶見于甲狀腺功能亢進(jìn)及惡性貧血。白斑：常發(fā)生在口腔粘膜和女性外陰部，色素脫失斑片多為園形或橢園形，面積一般不大，因可能發(fā)生癌變，應(yīng)當(dāng)重視。·性發(fā)育一、病史：發(fā)現(xiàn)性器官及第二性征異常或發(fā)育的最早年齡。有否服用特殊藥物或營(yíng)養(yǎng)品，誤服避孕藥等。母親妊娠期服藥史（一）性器官：女性：卵巢、子宮，輸卵管及陰道、外陰。男性：睪丸、副睪、精囊、前列腺、陰莖和陰囊。當(dāng)性器官發(fā)育到一定程度時(shí)，女性可出現(xiàn)月經(jīng)，男性可出現(xiàn)遺精，月經(jīng)和遺精是青春期發(fā)育過程的重要標(biāo)志。（二）第二性征：女性：乳房、陰毛、腋毛男性：陰毛、腋毛、胡須、變音、喉結(jié)等。正常青春期女性性征和性機(jī)能發(fā)育順序：體型改變、骨盆加寬→乳房發(fā)育→陰毛、腋毛出現(xiàn)→排卵、月經(jīng)來潮。正常青春期男性性征和性機(jī)能發(fā)育順序：睪丸增大、陰莖增粗→體型改變→陰毛、腋毛、胡須發(fā)育→喉結(jié)發(fā)育、聲音變粗→產(chǎn)生精子、遺精。二、查體：注意第二性征、女性大、小陰唇發(fā)育及色素沉著、陰道口分泌物情況，男性陰囊皺折的色素沉著情況。乳腺、陰毛及男性外生殖器發(fā)育過程分期如下：（一）乳房發(fā)育：I期：未發(fā)育Ⅱ期：乳頭隆起，乳房，乳暈呈單個(gè)小丘狀隆起，乳暈增大，乳核小于乳暈Ⅲ期：乳房、乳暈進(jìn)一步增大，乳暈加深，乳核大于乳暈Ⅳ期：乳頭和乳暈均突出于乳房丘狀平面Ⅴ期：成人型，乳房更大，乳暈回縮，乳暈與乳房又同在一丘狀平面上(二）陰毛發(fā)育：I期：無陰毛Ⅱ期：陰莖根部或陰唇部位出現(xiàn)稀少、色淡、呈絨毛狀細(xì)毛，大體相片上不可見Ⅲ期：陰毛增多、增粗、彎曲變黑，向恥骨聯(lián)合蔓延，大體相片上可見Ⅳ期：生長(zhǎng)區(qū)域擴(kuò)大，接近成人特征，但未過腹股溝V期：呈成人型，女性呈倒三角形分布，男性陰毛沿腹中線向上擴(kuò)展，呈菱形分布（三）男性外生殖器發(fā)育：I期：未發(fā)育Ⅱ期：睪丸開始增大，陰囊皮膚開始變紅Ⅲ期：陰莖開始增大，首先變長(zhǎng)，稍有增租，睪丸、陰囊繼續(xù)發(fā)育增大Ⅳ期：陰莖進(jìn)一步增加長(zhǎng)度與直徑，龜頭變粗，輪廓明顯，睪丸與陰囊進(jìn)一步增大，陰囊皮膚變黑，皺折增多V期：成人型，陰莖龜頭接近陰囊底部·開搏通試驗(yàn)方法和注意事項(xiàng)請(qǐng)您于年月日（星期）晚八點(diǎn)，帶化驗(yàn)單、試驗(yàn)用藥及門診注射、治療證等準(zhǔn)時(shí)到達(dá)病房，并不可再進(jìn)食。從夜間零點(diǎn)后不可再進(jìn)水，正常臥床休息。次日凌晨四點(diǎn)，護(hù)士將叫您下床排小便，之后繼續(xù)臥床不可再坐起及下床（可在床上翻身）。晨八點(diǎn)臥位抽血，口服用藥后繼續(xù)臥床，保持臥位兩小時(shí)，上午十點(diǎn)臥位抽血，試驗(yàn)結(jié)束。注意：試驗(yàn)期間禁食水，停止服用降壓藥。結(jié)果于7至10天后到門診化驗(yàn)結(jié)果處查詢，有大病歷者結(jié)果直接返回大病歷。如您試驗(yàn)日有事不能來，請(qǐng)事先通知。TEL65295112

·萄糖耐量試驗(yàn)方法及注意事項(xiàng)請(qǐng)您于試驗(yàn)前日晚八點(diǎn)后停止進(jìn)食，安靜休息。次日清晨準(zhǔn)備溫開水200至300毫升，空腹情況下抽取血后將發(fā)給您的葡萄糖粉溶于水中，在5分鐘內(nèi)全部喝下，并記錄時(shí)間，于服糖后的30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘分別抽血。最后一次抽血后試驗(yàn)結(jié)束。注意：試驗(yàn)期間請(qǐng)您盡量保持安靜狀態(tài)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；不能進(jìn)食，試驗(yàn)結(jié)束后方可進(jìn)食；若有任何不舒服立即告知醫(yī)護(hù)人員。·醛固酮臥立位試驗(yàn)方法和注意事項(xiàng)請(qǐng)您于____年___月___日(周___)晚八點(diǎn)，帶化驗(yàn)單、試驗(yàn)用藥及門診注射、治療證等準(zhǔn)時(shí)到達(dá)病房，并不可再進(jìn)食。從夜間零點(diǎn)后不可再進(jìn)水，正常臥床休息。次日凌晨四點(diǎn)，護(hù)士將叫您下床排小便，之后繼續(xù)臥床不可再坐起及下床（可在床上翻身）。晨八點(diǎn)臥位抽血，肌肉注射用藥后立即站起，保持站立兩小時(shí)（可行走、倚靠），上午十點(diǎn)站位抽血，試驗(yàn)結(jié)束。注意：試驗(yàn)期間禁食水，停止服用降壓藥。結(jié)果于7至10天后到門診化驗(yàn)結(jié)果處查詢，有大病歷者結(jié)果直接回大病歷。如您試驗(yàn)日有事不能來，請(qǐng)事先通知。TEL65295112·原發(fā)性醛固酮增多癥診療常規(guī)入院后應(yīng)行檢查：常規(guī)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)＋潛血，肝腎脂全，24°尿K、Na、Cl，血型，RH因子，PT＋A，乙肝五項(xiàng)，丙肝抗體，HIV-Ab，心電圖，胸片正側(cè)位，肝膽胰脾B超。內(nèi)分泌檢查：血?dú)?血K低時(shí))，3°OGTT（血GluNaK×5、胰島素×5、尿KNaCr×5），24°UFC，24°CA。臥立位醛固酮試驗(yàn)：試驗(yàn)前一天24°尿K、Na、Cl，次日行臥立位醛固酮試驗(yàn)（試驗(yàn)日病人臥位4小時(shí)以上，空腹8AM臥位取血測(cè)血K、Na、Cl，Ald、PRA及AII；然后肌注速尿40mg或0.7mg/kg(速尿總量<40mg),站立2小時(shí)，10AM立位取血測(cè)Ald、PRA、AII)最后計(jì)算立位ALD/PRA比值。**試驗(yàn)前避免服用利尿劑、ACEI、ARB、β受體拮抗劑、安體舒通等藥，若用上述藥物，應(yīng)停藥1-2周再做臥立位醛固酮試驗(yàn)，視病情決定是否應(yīng)用心痛定；有低血鉀患者試驗(yàn)前補(bǔ)鉀至血鉀正常或接近正常。開搏通試驗(yàn)：試驗(yàn)前一天24°尿K、Na、Cl，次日行開搏通試驗(yàn)試驗(yàn)（空腹8Am測(cè)血壓，臥位取血測(cè)血K、Na、Cl、ALD、PRA、ATII，口服開搏通25mg,靜臥2小時(shí)后10AM再測(cè)血壓及服藥后ALD、PRA及ATII.），必要時(shí)：甲功2性激素血FACTH腎上腺：雙腎上腺CT（平掃＋增強(qiáng)+冠狀重建，必要時(shí)+矢狀重建）高血壓并發(fā)癥檢查：眼底，UCG，24°尿蛋白定量，頸動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈B超。代謝性骨病診療常規(guī)一、病史和癥狀：年齡、性別、月經(jīng)生育及哺乳史、用藥、營(yíng)養(yǎng)和家族史、日照、運(yùn)動(dòng)。兒童：母孕、分娩、喂養(yǎng)、生長(zhǎng)、牙齒生長(zhǎng)。既往病史：肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕病。特殊癥狀：骨痛、抽搐、畸形、多尿、乏力等。二、體格檢查：身高、體重、頭圍（<3歲）；性成熟狀態(tài)；骨骼的形狀及壓痛（肋緣外翻、Harrison溝、膝內(nèi)翻、膝外翻、手足鐲樣改變等）；皮膚色素、疤痕及毛發(fā)，皮膚溫度、指甲、牙齒等；Albright面貌；ChvostekSign和TrousseauSign。三、輔助檢查：鈣、磷及骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物；三種激素；肝、腎功能，血、尿氣分析，銅氧化酶吸光度。眼科檢查；相關(guān)內(nèi)科疾病鑒別診斷的檢查。·無功能腎上腺腫塊為無激素活性的腎上腺占位性病變。腹部CT或MRI發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤是最常見腫塊。新生兒自發(fā)性腎上腺出血可產(chǎn)生大的腎上腺腫塊，類似神經(jīng)母細(xì)胞瘤或維爾姆斯(Wilms)瘤。成人雙側(cè)大量腎上腺出血可以是血栓栓塞或凝血病。良性腎上腺囊腫見于老年人，可以是由于囊性退行性變，血管意外，雙側(cè)感染或寄生蟲感染(棘球蟲病)。腎上腺可以經(jīng)血行感染結(jié)核菌，引起腎上腺腫塊。罕見的有無功能腎上腺癌產(chǎn)生彌漫性，浸潤(rùn)性腹膜后腫塊。最多見的成人無功能腎上腺腫塊是腺瘤(55%)，其次是轉(zhuǎn)移性腫瘤(30%)。囊腫和脂肪瘤組成其余大部分。癥狀，體征和治療無功能腎上腺腫塊通常是在作其他原因檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。任何腎上腺腫塊罕見有腎上腺功能不足，除非兩側(cè)腺體均被累及。小腎上腺腺瘤(＜2cm)一般無功能，不產(chǎn)生癥狀，無需特殊處理，但應(yīng)該觀察其生長(zhǎng)或分泌功能的發(fā)展。如疑及轉(zhuǎn)移性病灶，則可作細(xì)針活檢。如腫瘤是實(shí)質(zhì)性，腎上腺來源且＞6cm，應(yīng)該手術(shù)切除，因?yàn)榛顧z不總是可將良性與惡性區(qū)別。雙側(cè)大量腎上腺出血的主要癥狀是腹痛，血球壓積降低，急性腎上腺功能衰竭體征，CT和MRI可見腎臟上方腫塊。腎上腺結(jié)核可引起鈣化和腎上腺功能不足(艾迪生病)。無功能腎上腺癌通常表現(xiàn)像轉(zhuǎn)移性病變，難以外科治療，雙氯苯二氯乙烷和支持性外源性氫化可的松聯(lián)合應(yīng)用可控制癥狀。·奧曲肽(Octreotide)是一種長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素(Somatostatin.SS)的類似物，商品名善得定(Sandostatin)。其分子結(jié)構(gòu)為一環(huán)形肽，具有活性的四個(gè)氨基酸排列順序與SS相同，故可與廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、垂體和胰腺β細(xì)胞等處的SS受體結(jié)合產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。奧曲肽的生物學(xué)活性明顯強(qiáng)于SS，其抑制生長(zhǎng)激素(GH)、胰島素、胰高糖素、胃泌素及胃酸分泌等作用均強(qiáng)于SS，特異性也較高，同時(shí)由于結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定不易為酶降解，其半減期延長(zhǎng)至80～160min。目前奧曲肽主要應(yīng)用于消化道疾病和多種內(nèi)分泌腫瘤的治療。臨床試用發(fā)現(xiàn)奧曲肽對(duì)胃泌素瘤、血管活性腸肽(VIP)瘤、類癌綜合征、胰島素瘤、生長(zhǎng)激素釋放激素瘤、胰高糖素瘤、胰源性異位Cushing’s綜合征等多種消化道內(nèi)分泌腫瘤均可控制癥狀，部分病人腫瘤生長(zhǎng)亦可受控制。筆者就其在治療消化系內(nèi)分泌腫瘤的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。1、胃泌素瘤：胃泌素瘤分泌大量胃泌素促使胃酸分泌、頑固性復(fù)發(fā)性潰瘍生成，臨床稱為卓—艾綜合征(Zollinger-Ellison綜合征)。除了手術(shù)切除和應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物外，臨床應(yīng)用奧曲肽治療此病發(fā)現(xiàn)其對(duì)控制癥狀、降低血中胃泌素水平、減少胃酸分泌效果亦較好。Ruszniewski報(bào)告5例卓—艾綜合征病人應(yīng)用奧曲肽治療9～12個(gè)月，4例病人基礎(chǔ)胃酸分泌和胃泌素水平減低。Vinik報(bào)告6例病人經(jīng)奧曲肽治療2～24個(gè)月，其中3例病人癥狀得到控制，5例病人胃泌素分泌減少，6例病人胃酸分泌均減少，部分病人腫瘤生長(zhǎng)得到控制。Mozell等用奧曲肽皮下注射(100μg每日3次)治療9例病人，隨訪1～48個(gè)月，結(jié)果1個(gè)月后62%病人胃泌素水平在正常參考值范圍內(nèi)，平均胃泌素抑制率達(dá)76%，1年后平均胃泌素抑制率>80%，第2年有78%病人癥狀被控制。表明奧曲肽能長(zhǎng)期抑制胃泌素水平升高，并能較好減輕卓—艾綜合征病人的癥狀。2、血管活性腸肽瘤：奧曲肽可以抑制VIP的分泌從而控制多數(shù)病人(85%)的腹瀉癥狀。所有VIP瘤病人起初均對(duì)奧曲肽反應(yīng)良好，腹瀉等癥狀迅即減輕，60%的病人血漿VIP水平降低，但約15%病人幾天內(nèi)即出現(xiàn)耐藥，而此時(shí)加大奧曲肽的應(yīng)用劑量或同時(shí)合用類固醇亦有較好的療效。Fluckiger報(bào)告奧曲肽治療1例惡性VIP瘤4年病人在治療期間血中VIP等數(shù)種激素濃度降低，腹瀉緩解，但是由于腫瘤無癥狀增大，在后2年又進(jìn)行了化療。因此，對(duì)不能手術(shù)治療者可試用奧曲肽治療。3、類癌綜合征：類癌腫瘤(Carcinoidtumor)是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。奧曲肽治療類癌綜合征效果較好，臨床資料表明奧曲肽治療類癌綜合征的效果為：90%以上病人癥狀(如潮紅與喘鳴)改善，67%病人尿5-羥吲哚乙酸、5-羥色胺酸降低，癥狀復(fù)發(fā)者增加劑量仍有效、對(duì)類癌危象用奧曲肽(50～1000μg/h)持續(xù)靜脈滴注有良效。Kvols等應(yīng)用奧曲肽治療25例惡性類癌綜合征，22例病人治療后面紅、腹瀉癥狀減輕，18例病人治療后5-羥基吲哚乙酸濃度下降過50%以上。在另一組28例病人中加大奧曲肽的劑量(500μg，每天3次，皮下注射)，大部分病人治療后癥狀改善，所有病人5-羥基吲哚乙酸水平均降低，其中，18例病人下降超50%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)4例病人腫瘤明顯縮小(>50%)。與聯(lián)合化療相比奧曲肽的治療效果較好，病人生存期明顯延長(zhǎng)。對(duì)轉(zhuǎn)移性類癌奧曲肽不但能顯著改善癥狀，且與α-干擾素有協(xié)同作用。4、胰島素瘤：85%以上的胰島素瘤可手術(shù)治愈，術(shù)前使用奧曲肽(50μg/12h)可減輕癥狀，對(duì)少數(shù)腫瘤不能切除者可長(zhǎng)期使用奧曲肽。Glaser等報(bào)告奧曲肽治療良性胰島素瘤連續(xù)皮下注射150～300μg/d控制了低血糖的發(fā)作，胰島素的分泌亦受到控制。Verschoor等對(duì)3例病人一次應(yīng)用奧曲肽50μg，2例病人血胰島素下降50%以上，同時(shí)血糖濃度升高。5、生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)瘤：奧曲肽使GHRH瘤病人癥狀減輕，瘤體生長(zhǎng)受抑、垂體縮小、血漿GHRH和GH降低。奧曲肽能直接作用于垂體減少GH分泌，故血漿中GH下降比GHRH下降更明顯。·腎上腺髓質(zhì)掃描MIBGAdrenalMedullaScintigraphy腎上腺髓質(zhì)是一種能分泌兒茶酚胺(catecholamin)激素的細(xì)胞(叫做嗜鉻性細(xì)胞chromaffincell)所組成，因?yàn)楣?jié)前神經(jīng)纖維直接伸到腺體的嗜鉻性細(xì)胞，所以此激素的分泌直接受到自主神經(jīng)的控制。Catecholamine激素主要為腎上腺素(epinephrine)以及正腎上腺素(norepinephrine)，兩種激素均是由tyrosine氨基酸衍生而來，其生化合成的過程是Tyrosine-->Dopa-->Dopamine-->Norepinephrine-->Epinephrine。當(dāng)腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)受到刺激時(shí)會(huì)引起腎上腺素和正腎上腺素的大量分泌，其中腎上腺素占80％而正腎上腺素占20％。基本上兩種激素對(duì)于身體的作用很類似，可以增加心臟的活動(dòng)力、引起全身血管收縮以及抑制腸胃道蠕動(dòng)等等。在造影所使用的藥劑為MIBG(MetaiodoBenzylguanidine)，是一種類似正腎上腺素的藥劑，它會(huì)聚積在儲(chǔ)有catecholamine的腎上腺髓質(zhì)嗜鉻性細(xì)胞或是交感神經(jīng)末鞘內(nèi)，對(duì)于診斷嗜鉻性細(xì)胞瘤有76～100％的敏感度，透過全身掃瞄的技術(shù)，更能尋找異位或轉(zhuǎn)移的嗜鉻性細(xì)胞腫瘤如medullarythyroidcarcinoma，paragangliomas等等，在臨床上最常用于檢查的便是嗜鉻性細(xì)胞瘤，因?yàn)槟I上腺髓質(zhì)腫瘤促使兒茶酚胺分泌增加，腎上腺素(epinephrine，norepinephrine)在血中、尿中濃度均會(huì)升高，而引起高血壓，盜汗，心悸，緊張等類似交感神經(jīng)刺激的癥狀。一般嗜鉻性細(xì)胞瘤除原發(fā)在兩側(cè)腎上腺髓質(zhì)部外，還會(huì)沿著脊椎交感神經(jīng)系轉(zhuǎn)移，或多發(fā)性的神經(jīng)腫瘤，因此在檢查時(shí)一定要進(jìn)行全身性的掃瞄才行。[適應(yīng)癥]：診斷嗜鉻性細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)，甲狀腺髓質(zhì)癌(medullarythyroidcarcinoma)，亞神經(jīng)節(jié)瘤(paragangliomas)：存于交感神經(jīng)及全身之嗜鉻組織，神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma)，類癌瘤(carcinoidtumor)：位于小腸、闌尾、胃結(jié)腸發(fā)生之一種界線分明的黃色瘤。[儀器]：GEHELIX或Varicam使用highenergyparallelholecollimator(6號(hào))[藥劑]：I-131-MIBG0.5~1mCi，Lugol'ssolution。[掃瞄前準(zhǔn)備]：1、病人最好先做血液生化檢查，再來作腎上腺髓質(zhì)掃描，若是epinephrine，norepinephrine，VMA等兒茶酚胺高者才進(jìn)行MIBGscan。2、為預(yù)防I-131聚積而傷害甲狀腺，打針前三天要服用Lugol'ssolution，每天4滴，滴入開水中稀釋服用，一直持續(xù)到檢查結(jié)束為止。3、MIBG因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)類似norepinephrine，必須緩慢注射以免引起高血壓的危險(xiǎn)性。4、去除全身之金屬物品。5、向受檢者或家屬解釋檢查之目的及詳細(xì)流程，希望能全力配合以完成繁瑣的檢查。[掃瞄方法]：1、于注射MIBG后連續(xù)3天進(jìn)行全身掃瞄，攝影時(shí)受檢者躺在掃描床上，收集前后位全身掃瞄(由頭部至膝蓋)的影像。2、掃瞄時(shí)第1天速度設(shè)為15cm/min，第2及第3天速度改為10cm/min。3、全身掃瞄后若有局部對(duì)MIBG吸收增加等疑點(diǎn)時(shí)，加照局部靜態(tài)影像，若于膀胱等位置則加照側(cè)面，或以漲尿、排空等相對(duì)影像以供參考。4、收集靜態(tài)影像條件為[256*256]；counts=200~300K或是20~40min視當(dāng)時(shí)影像強(qiáng)度而定；zoom=1。

5、若有明顯病灶的顯現(xiàn)，要局部定位時(shí)可用Tc-99mMDP骨骼掃瞄，Tc-99mDTPA腎臟掃瞄等影像與I-131MIBG用不同能窗的影像作相加減的處理。6、若影像里腸胃道的活性太高，在掃描前于睡前服用兩顆dulcolax(輕瀉劑)清腸。7、常與醫(yī)師討論影像，決定是否要延長(zhǎng)掃瞄的時(shí)間或是進(jìn)一步之處理。[影像處理]：將所拍攝之影像依前后位置及時(shí)間順序排列并加注時(shí)間即可。[其它]：這是一個(gè)臨床上并不常見的檢查，但是由于它的高敏感性以及幾乎可達(dá)100%的特異性，使得臨床上對(duì)于CT以及MRI在腎上腺所見到而無法判定的組織能夠提供一強(qiáng)而有力的工具。另外在進(jìn)行檢查前一定要確認(rèn)受檢者的各項(xiàng)血清生化值，了解受檢者的用藥史，停用影響MIBG吸收的藥物，尤其是抗憂郁癥的藥物至少要停服六星期，并且因?yàn)閲?guó)內(nèi)并無生產(chǎn)此藥，通常在排定檢查日期到藥物進(jìn)口至臺(tái)灣要2～3星期，因此檢查前必須跟受檢者解釋清楚，預(yù)先將檢查的時(shí)段空出來。[影像范例]：這是一個(gè)嗜鉻性細(xì)胞瘤的影像，受檢者于第1天就可以在腹部的左前方見到MIBG聚積的影像，在利用Tc-99mMDP收集骨骼的影像后，與MIBG做影像的相加減，便可以定位出腫瘤的位置。糖皮質(zhì)激素的作用藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用等效劑量（mg）血漿半衰期（分鐘）短效可的松8-120.80.82530氫化可的松8-12112090中效強(qiáng)的松12-3640.8560強(qiáng)的松龍12-3640.85200甲強(qiáng)龍12-3650.54180長(zhǎng)效地塞米松36-5420-3000.75100-300倍他米松36-5420-3000.6100-300糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化考的松120強(qiáng)的松45強(qiáng)的松龍45甲強(qiáng)龍54氟羥強(qiáng)的松龍54貝他米松250.75地塞米松250.75糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時(shí)間(天)氫化考的松11.25–1.50強(qiáng)的松41.25–1.50強(qiáng)的松龍41.25–1.50甲強(qiáng)龍51.25–1.50氟羥強(qiáng)的松龍52.25貝他米松503.25地塞米松502.75·腎上腺軸被抑制與否的判斷視為未被抑制的情況：1、任何劑量的糖皮質(zhì)激素使用少于3周；2、任意長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每天接受小于10mg的強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素治療，非睡前單一劑量用藥。（注：睡前用藥會(huì)抑制次晨皮質(zhì)醇分泌高峰）；3、慢性隔日交替糖皮質(zhì)激素療法很少抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能。視為被抑制的情況：1、任何人接受每日20mg以上的強(qiáng)的松3周以上；2、任何病人在治療中出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn)則肯定有軸的抑制。·矮小癥的診斷和治療·生長(zhǎng)：器官與個(gè)體的長(zhǎng)大，有形態(tài)的變化，可以測(cè)量；發(fā)育：組織、器官功能上的成熟與完善。新生兒期、嬰兒期、幼兒期、青春前期、青春期、成年期·身高：頭頂?shù)阶愕组L(zhǎng)度生長(zhǎng)速度：有個(gè)體差異，平均第一年25cm,第二年12cm，以后每年5～7.5cm生后有2個(gè)快速生長(zhǎng)期：嬰兒期（第一年25cm,第二年10cm）；青春發(fā)育