廣東省人民醫院腎內科慢性腎功能衰竭1Contents概述1臨床表現2治療方式3替代治療及相關護理42慢性腎臟病的定義各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個月，即為CKD。

GFR:腎小球濾過率3慢性腎臟病的分期分期臨床情況GFR（ml/min/1.73㎡)采取措施CKD1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療合并癥，延緩腎病進展CKD2腎損害，GFR輕度下降60--89估計腎病進展的快慢

CKD3腎損害，GFR中度下降30--59評估和治療并發癥CKD4GFR嚴重下降15--29為腎臟替代治療做準備CKD5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，進行腎臟替代治療4慢性腎功能衰竭chronicrenalfailureCRF各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產物和毒素潴留，水，電解質與酸堿平衡紊亂及某些內分泌功能異常等表現為特征的一組綜合征。為各種原發和繼發性腎臟疾病持續進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。5臨床表現消化系統血液系統心血管系統貧血（必有癥狀：EPO減少鐵攝入不足毒素抑制RBC生成葉酸蛋白質缺乏出血傾向：血小板減少和聚集能力下降感染高血壓心包炎動脈粥樣硬化心力衰竭首發癥狀為食欲不振，惡心，嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍，十二直腸炎，消化道出血。

最早出現和最突出的癥狀6臨床表現呼吸系統：氣短，“尿毒癥肺”神經系統：尿毒癥腦病，周圍神經炎皮膚癥狀：頑固性皮膚瘙癢骨骼系統：腎性骨病內分泌系統：PTH增高7治療治療原發病防止加重腎臟負荷積極治療合并癥透析和腎移植8腎臟替代治療透析：血液凈化腹膜透析腎臟替代治療腎移植9血液凈化原理

血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進行溶質交換的過程，使得膜兩側溶液中的水分子和小分子的溶質可通過膜孔進行交換，但大分子溶質（如白蛋白、血漿、鐵劑等）則不能通過。功能：血液透析清除的毒物主要以分子量較?。ㄐ∮?00道爾頓）的水溶性物質為主。10血液凈化彌散溶質通過度溶液向高濃度溶液側運動的過程。半透膜從高濃度向低濃度處運動。滲透溶劑或稀釋溶液從低濃超濾利用透析膜兩側的壓力差，使血液中的水分向透析液側移動，從而排除體外。11血液凈化血管通路血液透析需要把患者的血液引出體外，通過透析器或其它凈化裝置凈化后再回到體內去，這種引血通路稱為血管通路。

建立一條穩定可靠的血管通路是順利進行血液透析的基本保證。12血管通路常見血管通路類型臨時性通路：深靜脈置管永久性通路：①人工血管、②自體動靜脈內瘺13臨時血管通路部位14深靜脈置管的護理早起觀察導管置入處有無滲血，滲液。管腔內有無回血，保持敷料干燥。留置股靜脈導管病人應臥床休息，特別在翻身及穿脫衣褲時避免牽拉，以防留置導管滑脫。在洗臉時注意避免浸濕敷料。觀察敷料是否完整。15深靜脈置管的護理血液透析的深靜脈導管，一般情況不宜另做他用，如抽血，輸液等。如一定要用（如搶救時或大量補液等），使用后必須按照血液透析后導管的處理要求封管，以防堵塞。封管鹽水配置方法：肝素鈉：生理鹽水=1:116封管步驟消毒導管口，抽出導管內的原有肝素液動靜脈導管各注入生理鹽水沖凈管腔各注入相應導管容量肝素生理鹽水，動脈管為紅色，靜脈管為藍色，按管上標實注入相等量無菌敷料包裹并妥善固定17永久性血管通路人工血管自體動靜脈內瘺18內瘺術前準備工作血管條件：選擇的靜脈直徑≥2.5mm；預期選擇的動脈直徑≥2.0mm；手術部位原則:先上肢,后下肢；先非慣用側,后慣用側,先遠心端，后近心端可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈最常用19自體動靜脈內瘺吻合方式

側側吻合；端側吻合端端吻合，首選動靜脈端側吻合建立動靜脈內瘺是無菌手術，在手術室內嚴格的無菌條件下進行，一般在局麻下即可以完成。20手術后血管的管理術后滲血:傷口滲血或紅腫應及時告知醫生。功能檢查：觸摸、聽診。減輕肢體水腫：適當抬高內瘺手術側機體。每3天換藥一次，10-14天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。術后24小時術側手部可適當做握拳及腕關節運動21手術后血管的管理注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側機體受壓；不要穿袖子過緊的衣服及提重物、戴手表、手鐲和過緊的護腕等；睡眠時不要壓迫內瘺側肢體；避免在內瘺側肢體抽血化驗、輸液、輸血、測量血壓。22促進內瘺成熟術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可重復10～20次。內瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再穿刺評估內瘺成熟情況視：血管外觀顯露清晰，可突出于皮膚表面觸：血管粗大、有彈性，有明顯的動脈震顫感聽：有血管雜音23腹膜透析腹膜透析（peritionealdialysis,PD）

利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，清除體內過多水分、代謝產物和毒素，糾正電解質和酸堿失衡、超濾過多水分達到血液凈化的腎臟替代治療方法。24腹膜有許多微小孔洞，像是一個天然的濾網腹透液血液腹膜25腹膜透析特點較好保護殘腎功能持續性溶質交換，血液動力學相對穩定對中分子毒素清除效果好血液傳播性性疾病危險性低患者自行操作，節省資源，費用低飲食限制較HD寬松26HD與PD比較PD

HD透析方式體內體外治療地點家中醫院使用半透膜腹膜空心纖維治療頻度3-4次/d1次/2-3d血管通路及穿刺無需需要抗凝劑無需需要心血管影響小大27

腹膜透析的適應癥急性腎衰（ARF）診斷2-3天內慢性腎衰（CRF）藥物及毒物的急性中毒其他：充血性心衰、急性胰腺炎、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經腹腔給藥和營養支持

28PD絕對禁忌癥

感染或惡性腫瘤所致的廣泛性腹膜內粘連或纖維化>50%嚴重皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷無合適部位置管難于糾正的機械性問題，如：外科難于修補的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等嚴重腹膜缺損精神障礙又無合適助手29PD相對禁忌癥新近腹部手術<72小時，>72小時后可按病情考慮腹部有外科引流管如腸造瘺術，尿道造瘺術晚期妊娠、腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎者慢性阻塞性肺疾病、腸梗阻、嚴重的椎間盤疾病全身性疾病：如多發性血管炎，硬皮病，嚴重動脈硬化等會降低腹膜透析效能30為了做腹膜透析，首先需要在腹腔內放入一條導管。這是一條柔軟、可彎曲的硅膠管子。腹透管管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。31灌入完成換液留腹舊液新鮮透析液丟棄透析管路透析液引流32術前護理

評估病人病人教育確定導管出口處的位置病人的術前準備手術室及手術物品的準備33術前護理—病人的術前準備相關血液檢查（生化、血常規及血型、凝血三項等）練習床上大小便術前備皮

青霉素皮試34術前護理—病人的術前準備術前1天進食易消化食物，禁食8小時觀察排便情況，保持大便通暢，必要時術前晚給予灌腸，術前晚可服用緩泄劑術前1小時測量生命體征（BP,體溫）洗澡，更換病人服，排空膀胱和腸道留置針，腕帶，內衣褲，手表，戒指35備皮范圍上至兩乳頭連線下至大腿上側1/3兩側至腋中線并清洗臍部36術前護理—物品準備腹透置管腹透管外接短管肽接頭腹透帶術前護理單37術后護理局麻者平臥或半坐臥位，術后即可進食腰麻后去枕平臥6小時，排氣后可進食生命體征觀察（血壓，體溫，呼吸）手術切口即出口處觀察護理（有無滲血、裂開、脫出）疼痛護理（鎮靜、止痛）38術后護理

飲食護理（易消化，避免便秘引起腹壓過高）活動指導（勿過早活動）透析換液的護理39飲食指導給予優質高蛋白、多吃瘦肉、魚、奶制品等，以動物蛋白為主，每日約1.5g/kg避免高鈉高膽固醇、高