低血糖診治(zhěnzhì)流程

第一頁，共二十六頁。編輯課件案例(ànlì)一護(hù)士李某，體型(tǐxíng)肥胖，無疾病史，早晨7點(diǎn)進(jìn)食甜面包2兩，上午10點(diǎn)感無力、心悸、出汗、饑餓感明顯，查血糖2.7mmol/l……

第二頁，共二十六頁。編輯課件案例(ànlì)二患者張某，糖尿病病史10余年(yúnián)，諾和靈30R治療，下午3點(diǎn)外出活動返回后突然沖進(jìn)護(hù)士站，手捂胸口，趴到桌子上口里叫著“難受死了”，護(hù)士立即查血糖3.4mm0/l，患者大汗淋漓……第三頁，共二十六頁。編輯課件案例(ànlì)三糖尿病患者趙某，三餐前注射速效胰島素，護(hù)士查晚餐后2小時血糖(xuètáng)為3.2mmol/l,患者無不適……第四頁，共二十六頁。編輯課件案例(ànlì)四護(hù)士(hùshi)夜間值班，凌晨2點(diǎn)突然聽到“啊”的一聲，立即趕到病房，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者甲意識喪失、抽搐、大小便失禁。立即呼叫大夫、查血糖，血糖2.0mmol/l……第五頁，共二十六頁。編輯課件案例(ànlì)五糖尿病患者王某，胰島素治療，下午3點(diǎn)突然感覺頭暈(tóuyūn)、心慌，立即查血糖4.3mmol/l……第六頁，共二十六頁。編輯課件低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受藥物治療糖尿病患者≤3.9mmol/L低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)和分類7第七頁，共二十六頁。編輯課件可能(kěnéng)引起低血糖的藥物胰島素磺脲類非磺脲類胰島素促泌劑GLP-1受體激動劑其他降糖藥與上述(shàngshù)藥物合用也可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險8第八頁，共二十六頁。編輯課件低血糖的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷9第九頁，共二十六頁。編輯課件低血糖可能(kěnéng)誘因和預(yù)防對策10第十頁，共二十六頁。編輯課件低血糖診治(zhěnzhì)流程圖11第十一頁，共二十六頁。編輯課件

低血糖已糾正(jiūzhèng)

了解發(fā)生低血糖的原因(yuányīn),調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖對患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)12第十二頁，共二十六頁。編輯課件低血糖未糾正(jiūzhèng)

靜脈注射5%或者(huòzhě)10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24~48h13第十三頁，共二十六頁。編輯課件院內(nèi)低血糖的護(hù)理(hùlǐ)要求當(dāng)血糖低于<3.9mmol/L應(yīng)立即啟動低血糖護(hù)理流程嚴(yán)防血糖進(jìn)一步降低為嚴(yán)重低血糖(<2.2mmol/L)血糖水平在1小時后可能再次降低，有必要在低血糖糾正后1小時重復(fù)(chóngfù)監(jiān)測血糖及時通知醫(yī)師，調(diào)整飲食、胰島素或口服降糖藥量vanderCrabbenSN,BlümerRM,StegengaME,etal.Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans.JClinEndocrinolMetab.2009;94:463-468.MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).第十四頁，共二十六頁。編輯課件圍手術(shù)期血糖(xuètáng)管理第十五頁，共二十六頁。編輯課件MorningList血糖管理(guǎnlǐ)流程術(shù)前Pre-operative評估血糖控制情況(qíngkuàng)（目標(biāo)：5-10mmol/L）空腹FastfrommidnightInsulin-Requiring暫停早晨的胰島素、OAD、胰島素泵麻醉(mázuì)前予GI治療（before10am）術(shù)中監(jiān)測血糖水平Non-insulinrequiring暫停所有的OAD術(shù)前及術(shù)中每小時監(jiān)測血糖血糖>10mmol/L，需GI治療采用超過1種OAD，需GI治療當(dāng)日停用所有OAD根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量（若手術(shù)在10am前完成，術(shù)后可按常規(guī)胰島素注射后進(jìn)食）每小時監(jiān)測血糖血糖>10mmol/L，應(yīng)當(dāng)予葡萄糖-胰島素（GI）治療每小時監(jiān)測血糖持續(xù)GI注射至少24h患者正常進(jìn)食后可重新開始常規(guī)治療若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且腎功能水平正常，術(shù)后24h可重新開始二甲雙胍治療每小時監(jiān)測血糖在下一餐時重新開始原先的治療方案日間手術(shù)：若血糖控制不佳，留院調(diào)整方案大手術(shù)（Majorsurgery）小手術(shù)（Minorsurgery）術(shù)后（Post-operative）術(shù)后（Post-operative）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.第十六頁，共二十六頁。編輯課件AfternoonList血糖管理(guǎnlǐ)流程術(shù)前（Pre-operative）評估血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L）術(shù)前若干天按常規(guī)(chángguī)劑量給予胰島素及口服藥物手術(shù)當(dāng)天暫停早晨所有OAD調(diào)整胰島素用量提前早餐，6am后開始禁食每小時(xiǎoshí)監(jiān)測血糖，若血糖低于4mmol/L需靜脈葡萄糖注射Insulin-Requiring暫停早晨的insulin、OAD麻醉前予以GI治療GI開始后暫停用胰島素泵術(shù)中每小時監(jiān)測血糖水平大手術(shù)（Majorsurgery）Non-insulinrequiring暫停當(dāng)日OAD手術(shù)期間每小時監(jiān)測血糖血糖>10mmol/L，予GI治療小手術(shù)（Minorsurgery）可按基礎(chǔ)率繼續(xù)采用胰島素泵治療術(shù)中每小時監(jiān)測血糖血糖>10mmol/L，予GI治療Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.第十七頁，共二十六頁。編輯課件AfternoonList血糖(xuètáng)管理流程（接上）術(shù)后每小時監(jiān)測血糖患者正常進(jìn)食后重新開始(kāishǐ)原先的治療方案存在腎功能異常的大手術(shù)患者，當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定且血肌酐水平正常，術(shù)后24h以后應(yīng)用二甲雙胍治療日間手術(shù)患者：若血糖控制不佳，予留院治療日間手術(shù)患者，可在下一餐時重新開始二甲雙胍治療術(shù)后（Post-operative）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.第十八頁，共二十六頁。編輯課件血糖(xuètáng)監(jiān)測圍手術(shù)期血糖(xuètáng)監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ)

建議1小時監(jiān)測不少于1次第十九頁，共二十六頁。編輯課件糖尿病術(shù)后低血糖血糖(xuètáng)控制不應(yīng)強(qiáng)求控制到正常水平監(jiān)測血糖及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀補(bǔ)充葡萄糖第二十頁，共二十六頁。編輯課件術(shù)后胰島素使用(shǐyòng)禁食：

BG>13mmol/L，生理鹽水加胰島素

BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵

BG<4mmol/L，停用胰島素進(jìn)食（包括(bāokuò)鼻飼）：

“三短一長”胰島素方案或胰島素泵治療第二十一頁，共二十六頁。編輯課件圍手術(shù)期血糖(xuètáng)管理流程術(shù)后血糖管理術(shù)后持續(xù)GI注射24h，至患者開始正常進(jìn)食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥物基礎(chǔ)-餐時胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理術(shù)后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整(tiáozhěng)出院前評估胰島素用量Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.第二十二頁，共二十六頁。編輯課件指南建議放寬對ICU患者(huànzhě)血糖控制指南建議的血糖控制目標(biāo)ADA/AACE聲明200917.8-10.0mmol/LACP指南

201127.8-11.1mmol/L中國專家共識201338~12mmol/L（特殊情況可至13.9mmol/L）1.MoghisslES,etal.Diabetescare,2009;32(6):1119-11312.AnnInternMed.2011;154:260-2673.CSE2013中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)(mùbiāo)專家共識第二十三頁，共二十六頁。編輯課件鼻飼患者(huànzhě)血糖管理—討論鼻飼方法胰島素種類(zhǒnglèi)和用法血糖監(jiān)測第二十四頁，共二十六頁。編輯課件謝謝(xièxie)第二十五頁，共二十六頁。編