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學生休學家長申請表姓名性別就讀學校所在班級學籍號碼身份證號碼休學時間監護人姓名監護人聯系號碼申請理由家長簽字：學生簽字：年月日班主任意見班主任簽字：年月日學校意見（此處加蓋學校公章）教導主任簽字：校長簽字：年月日鎮中心學校意見（此處加蓋鎮中心學校籍管理專用章）學籍管理員簽字：年月日備注注：1.本表由家長負責填寫，學校審批后表格與相關資料交教育行政部門備案，相關資料是指學生病歷復印件、醫院診斷書復印件、醫療收費發票復印件、出院證明復印等相關證明。（所有材料均為A4紙）。2.材料按小學生休學家長申請表、學生病歷復印件、醫院診斷書復印件、醫療收費發票復印件、出院證明復印等順序用訂書機裝訂好。

小學生休學家長申請表（樣本）姓名性別男就讀學校所在班級學籍號碼身份證號碼休學時間監護人姓名監護人聯系號碼申請理由家長簽字：學生簽字：班主任意見情況屬實！班主任簽字：學校意見經查，所述情況屬實！同意休學。（此處加蓋學校公章）教導主任簽字：校長簽字：鎮中心小學意見所有材料均真實有效，同意休學。（此處加蓋鎮中心小學學籍管理專用章）學籍管理員簽字：備注注：1.本表由家長負責填寫，學校審批后表格與相關資料交教育行政部門備案，相關資料是指學生病歷復印件、醫院診斷書復印件、醫療收費發票復印件、出院證明復印等相關證明。（所有材料均為A4紙）。2.材料按小學生休學家長申請表、學生病歷復印件、醫院

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