慢性阻塞性肺疾病并早期呼吸衰竭患者無創通氣的護理【摘要】目的：評價慢性阻塞性肺氣腫(COPD)并早期呼吸衰竭應用無創通氣的護理效果。方法：83例COPD患者經應用BiPAP無創呼吸機鼻罩或面罩無創通氣治療。結果：83例患者經正確指導佩戴鼻、面罩，治療中嚴密觀察和精心護理，無一例呼吸機相關性肺炎等并發癥發生。結論：無創通氣簡便易行，依從性好，護理難度相對低，減少了氣管插管或氣管切開的危險因素，降低了并發癥的發生。

【關鍵詞】機械通氣；無創；慢性阻塞性肺氣腫；呼吸衰竭；護理

慢性阻塞性肺氣腫(COPD)患者由于長期低氧血癥和高碳酸血癥及酸中毒，使呼吸肌功能受損，導致肺泡處于低通氣狀態，易因多種誘發因素導致Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣治療的主要目的是輔助患者呼吸，減少呼吸肌做功，有利于改善呼吸肌由低通氣引起的一系列病理生理反應［1］。我科自2002年10月至2005年5月應用雙水平氣道正壓無創通氣，具有不干擾自主呼吸，既增加通氣量又可改善氧合，減輕呼吸肌疲勞，提高肺順應性，減少氣管插管和氣管切開的并發癥，療效好［2］，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

83例患者，男23例，女40例，年齡53歲~86歲，平均年齡歲，83例患者中均有Ⅱ型呼吸衰竭，其中10例處于淺昏迷狀態。

1．2治療方法

83例患者常規綜合治療，同時應用BiPAP呼吸機面罩無創通氣，S/T方式，IPAP8cmH2O～18cmH2O，EPAP4cmH2O，f12次/min～16次/min。并根據患者舒適度和氧合情況，逐步提高IPAP和PEEP，保持動脈血氧飽和度＞90%或動脈氧分壓在60mmHg以上。面罩通氣時間依患者病情及肺部功能狀態持續或間歇使用，同時進行全身抗生素治療、氣道濕化，鼓勵咳嗽、咳痰，必要時翻身叩背或振動排痰機排痰，嚴重者輔以支氣管鏡下吸痰或支氣管肺泡灌洗。本組患者面罩通氣時間為40h~640h，平均(197±135)h。

1．3治療結果與不良反應

83例患者治療前均表現為呼吸急促，呼吸頻率＞24次/min；淺昏迷10例，意識模糊、嗜睡36例；其余患者意識清楚，但有不同程度球結膜水腫，顏面、四肢末梢紫紺。全部給予全身綜合治療聯合無創面罩機械通氣，部分患者效果不佳后改用其他方法：4例患者予以支氣管鏡經口鼻氣管插管，4例患者因一般情況差、肺部感染嚴重并發多器官功能衰竭死亡，其余患者通氣量顯著改善，意識轉清，顏面、四肢末梢紫紺現象好轉，說話、進食、咳嗽活動不受限制。動脈血氣分析：患者入院時動脈血氣結果均示缺氧和CO2潴留，行無創通氣后pH值較快改善至正常范圍,PaO2顯著上升,PaCO2明顯下降，見表1。平均住院d，無創面罩輔助通氣搶救成功率%。表1無創面罩機械通氣前后動脈血氣分析變化情況

有56例患者初期對BiPAP呼吸機治療不理解有抵觸，42例患者出現漏氣，12例患者出現胃脹氣，1例患者出現面頰部皮膚損傷，無1例發生呼吸機相關性肺炎等并發癥。

2護理

2．1通氣治療前護理

2．1．1心理護理

由于BiPAP呼吸機是一種新型呼吸機，有些患者對其缺乏了解，往往表現出懷疑、緊張、焦慮、恐懼心理而拒絕治療，因此心理護理和正確指導顯得格外重要。陸愛玲［3］對15例拒絕或未能堅持無創機械通氣治療患者進行問卷調查發現，有1/3的患者認為沒有必要使用無創呼吸機，2/3患者擔心使用呼吸機治療后產生依賴性，而不接受治療，上機前應做好解釋工作，對患者和家屬應解釋應用呼吸機的重要性和可能出現的問題，并逐步延長使用時間以利于患者適應。對于未接受無創通氣患者，使用鼻罩需一個適應的過程，要盡可能加強對患者解釋說明工作，讓患者主動配合治療，以獲得最大效果，治療前指導患者如何放松，按自主呼吸的節律平靜呼吸［1］。王軍［4］對30例使用呼吸機患者需要的調查分析發現，患者最迫切需要是與護士進行溝通，采用患者和護士雙方認可的溝通方式能減輕患者的擔心與不適，增加患者的安全感以及對護士的信任感，既有利于建立良好的護患關系，又能使患者做到積極的配合。

2．1．2選擇合適的鼻面罩并正確佩戴

根據患者臉型大小選擇合適的面罩，戴面罩時，要松緊適宜，以兩側系帶各能放一小指為宜，太松容易漏氣，太緊易引起患者不適。

2．1．3體位

患者治療時可取半臥位、坐位，為避免胃內容物返流，盡量減少平臥位，但要使頭、頸、肩在同一水平面上，頭略向后仰，保持氣管通暢，防止枕頭過高，影響氣流通過，降低療效，對于顏面部水腫患者盡量采取半臥位或坐位。

2．1．4保持呼吸道通暢

用棉簽蘸溫開水清洗鼻腔，清除口腔分泌物。根據患者病情進行適時吸痰［5］，實施無創面罩通氣患者痰液或食道分泌物大多積聚上咽部，取14號～16號一次性吸痰管，由面罩側孔插入10cm～15cm吸痰,吸痰前后均要求100%純氧吸入1min～2min。同時為防止氣道干燥，設置吸入濕度為相對濕度100%，溫度30℃～35℃，并輔以翻身、叩背、振動排痰機應用，必要時纖支鏡氣管下吸痰，經以上措施本組患者無一例因氣道引流不暢致感染加重。

2．1．5試機檢查

檢查氣流及BiPAP各管道連接是否漏氣，運轉功能是否良好，濕化器內無菌蒸餾水至標線處，水溫在30℃～35℃。

2．2治療中護理

2．2．1通氣機監測

通氣機的主要功能是維持有效的通氣量，在使用中護士應嚴密監測機器工作情況，各部件銜接，監聽運轉聲音并根據病情變化及時判斷排除故障，觀察患者自主呼吸頻率、節律與通氣機是否同步，潮氣量是否恰當，同時觀察漏氣量、吸氣壓力水平、壓力上升時間等指標，如患者平靜，表明同步、不同步應及時處理。

2．2．2血氣監測

血氣分析是通氣治療的重要監測指標，上機2h測血氣分析，根據結果調整參數，若PaCO2下降過快，表明通氣過度，PaCO2下降過慢表明通氣不足，應及時調整IPAP參數。

2．2．3嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢

患者呼吸與呼吸機是否同步，監測患者神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸的變化，出現異常及時處理。出現咳嗽、咳痰時，可停機5min～10min，讓患者將痰液咳出［6］，以免影響通氣效果，另一方面可預防自發性氣胸發生。

2．2．4并發癥觀察及護理

面罩壓迫皮膚損傷，本組患者有1例發生面部損傷，經涂用紅霉素、百多邦軟膏痊愈。應用面罩過程中每餐可停用h，停用時可對面罩壓迫皮膚按摩，促進局部血流循環，也可定期更換不同類型面罩，減少單一的壓迫；漏氣、口腔干燥、胃脹氣，這些情況發生是由于面罩佩戴不當，面罩與接口連接松脫，患者張口呼吸、自主呼吸與呼吸機不同步等。因此，對于意識清醒的患者用鼻呼吸，脫罩間歇時間不易過長；對于面頰部極度消瘦的患者，在頰部與面罩之間酌情用棉花墊襯托，以減少漏氣和皮膚壓迫，鼓勵患者多飲水，2500ml/d~3000ml/d，減少張口呼吸，盡量少講話。

3通氣治療后護理

3．1吸氧

氧療的目的能最大程度提高氧合血紅蛋白濃度，改善組織缺氧，防止和逆轉缺氧所致的組織和器官功能障礙。COPD患者每天持續吸氧15h以上，濃度為30%，堅持1a或更長時間，患者可以提高全身和呼吸道局部的免疫能力，減少急性呼吸道感染的機會。運動耐力有了明顯的提高，減少了肺動脈高壓，推遲和防止肺心病的發生和發展。在氧療期間，配合各種藥物治療，如止咳、去痰、平喘、消炎藥物，使呼吸道盡可能通暢，有利于發揮氧療最大效果。

3．2營養支持

COPD患者的營養狀況與康復快慢及預后有著密切關系，營養不良可以引起呼吸肌質量、力量和耐力降低，因缺氧的通氣驅動降低，損害全身免疫防御機制，增加感染的危險性。COPD患者的營養特點為盡量減少CO2產生的飲食，因機體處于缺氧情況時，將超速氧化脂肪和糖原，糖原酵解產生乳酸，導致CO2排出量增加，換氣量增加，呼吸負擔加重。對無合并癥患者，每餐的合理比例為蛋白質占總熱量的18%，脂肪占32%，碳水化合物占50%，維生素及微量元素約占%。在調配膳食時做到色鮮味美，少量多餐，增進食物，促進吸收，通過合理調配膳食后，患者疲勞感減輕，增強了免疫功能，減少并發癥發生，加速疾病康復。

3．3終末呼吸機處理

呼吸機管道和濕化瓶應用500g/L健之互浸泡30min，面罩應用丹尼爾皮膚消毒劑噴灑消毒，呼吸機主機的空氣過濾膜應用清水沖洗、晾干，裝好呼吸機備用。

4討論

近年來，無創通氣應用于各類呼吸衰竭，尤其是COPD并早期呼吸衰竭的應用更加廣泛。COPD并早期呼吸衰竭患者的年齡一般較大,有一定基礎疾病,肺功能差,且呼吸中樞驅動能力及感受能力均低下,對吸氧及高碳酸血癥的反應也隨之降低［7］，同時由于呼吸肌易疲勞及氧輸送利用障礙,易引起嚴重的CO2潴留及缺氧。經口鼻面罩BiPAP呼吸機治療2h～24h內明顯改善動脈血氣，使PaO2升高，PaCO2下降，酸血癥得到糾正，呼吸困難也較為迅速好轉。

應用無創機械通氣較有創機械通氣具有體積小、攜帶方便、操作簡單、減少患者局部創傷和呼吸機相關性肺炎［8］、有利于患者語言交流和經口進食、降低患者住院費用等優點，但也存在患者配合不當、漏氣、胃脹氣、面部壓傷、痰液清除效果差等缺點，這些需要醫護人員提高通氣技術，嚴密觀察病情，及時采取護理措施：消除家屬和患者的思想負擔，使其做好配合工作，提高依從性［9］；選擇合適面罩，固定不易過緊，每日正常進食，減少面罩持續壓迫，防止面部壓傷的發生；胃部脹氣的患者采取右側臥位［10］，配合較好者可佩戴鼻罩，對胃部脹氣明顯不緩解者，可給予持續胃腸減壓，飲食中減少碳水化合物的攝入；通氣間歇時加強拍背，協助排痰，保證氣道通暢［11］，必要時，在患者耐受的情況下可行體位引流；對于鼻塞的患者，可用呋嘛滴鼻液、洗必泰魚肝油滴鼻液滴鼻；治療期間應嚴密觀察病情，必要時立即采取有創機械通氣。

【參考文獻】

［1］冼樂武，梁宋安，劉昌志，等.經鼻罩BiPAP呼吸機對COPD康復作用的觀察［J］．四川醫學，2002，23：584585.

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［3］陸愛玲.COPD呼吸衰竭患者VPAP呼吸機治療依從性差的原因分析與對策［J］．廣西醫學，2003，25：141142.

［4］王軍，邵越英，丹金秀.30例使用呼吸機患者需要的調查分析［J］．護理學雜志，2001，16：586588.

［5］劉志敏.機械通氣患者適時吸痰的臨床觀察［J］．中華護理雜志，1999，34：311312.

［6］張春雨，趙亞清，李春天.BiPAP呼吸機治療呼吸衰竭的護理體會［J］．吉林醫學，2003，24：57.

［7］MasipJ,BetbeseAJ,PaezJ,etal.Noninvasivepressuresupportventilationversusconventionaloxygentherapyinacutecardiogenicpulmonaryoedema:arandomizedtrial［J］.Lancet,2000,356:21262132.

［8］MehtaS,Ventilation［J］.AmJrespirCritCareMed，2001，163:540542.

［9］BrochardL,ManceboJ,WysocKiM,etal.Noni