高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)臨床路徑（2016年版）一、高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902），行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠，湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003年）、《神經(jīng)外科學(xué)》（第2版，趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。1.臨床表現(xiàn)：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識障礙;（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)相應(yīng)部位的對應(yīng)癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等；①基底節(jié)區(qū)出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時可進(jìn)展為昏迷甚至死亡。②丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙、不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，易于出現(xiàn)意識障礙。③小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者易于出現(xiàn)昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭。④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。2.輔助檢查：（1）顱腦CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影；（2）顱腦MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。（3）顱腦CTA檢查：有助于排出動脈瘤、血管畸形等原因出血。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003年）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，3.手術(shù)切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（九）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）；行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天時間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作病史采集，體格檢查完成病歷書寫、相關(guān)檢查制定治療方案術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書急診手術(shù)臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況復(fù)查頭CT，評價結(jié)果并行相應(yīng)措施復(fù)查血生化及血常規(guī)根據(jù)病情考慮是否需要氣管切開觀察切口敷料情況，傷口換藥完成病程記錄臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應(yīng)予以拔除完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)前禁食、禁水監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸部X線片，心電圖，顱腦CT心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水營養(yǎng)支持對癥等治療臨時醫(yī)囑：顱腦CT血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治療主要護(hù)理工作入院宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記病情變異記錄無有，原因：1．2．無有，原因：1．2．無有，原因1．2．是否退出路徑否是，原因：1．2．否是，原因：1．2．否是，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5-10日（術(shù)后第4-9天）住院第11-21日（出院日）主要診療工作臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整藥物臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥、拆線完成病程記錄必要時復(fù)查頭部CT復(fù)查實驗室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能確定患者能否出院向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治療長期醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水對癥支持治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能顱腦CT（必要時）通知出院主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征幫助患者辦理出