昏迷病人護理查房（優選）昏迷病人護理查房病例介紹患者12月14日晨7點左右被人發現昏迷在路旁，昏迷地點有嘔吐物（食物殘渣）。身上未見明顯外傷痕跡，周邊未見藥品毒品。由家人急送我院急診，在轉運途中，家屬了解到患者有外出飲酒病史。在我院急診完善CT示：1頭顱未見異常2肺部炎癥，給予抗感染、促醒等處理后患者仍昏迷。為求進一步診治來我科就診。病例介紹入科體查：T35℃，P93次/分，R25次/分，BP118/89mmHg，SPO294%。神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。頸軟無抵抗，呼吸急促，胸廓形態正常，雙肺呼吸音低，左下肺可聞少量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。病例介紹2015年12月15日08:30體查：T37.8℃，P111次/分，R25次/分，BP108/74mmHg，SPO2100%；顏面部多處皮膚擦傷，神志清醒，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕羅音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力可，雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：12月14日E4A、肝腎功能回報正常，cTnI及BNP基本正常，D-二聚體示1110ng/ml；動脈血氣分析示PH7.29，PCO235.5mmHg，PO257mmHg，HCO3為16.8mmol/l，cLac3.7mmol/l；BE-8.8mmol/l，sO288.5%；病例介紹胸腹部彩超示：肝實質光點增粗，雙腎實質回聲稍增強，雙側胸腔少量積液，膽、胰、脾、雙輸尿管、腹腔暫未見明顯異常；心電圖示竇性心動過速，ST-T改變；復查CT示右肺上葉、中葉及左肺上葉、下葉滲出性病變，考慮感染性病變可能性大，雙側少量胸腔積液，頭顱未見明顯異常。予拔除胃管，給予半流質飲食。顏面部多處皮膚擦傷，神志清醒，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕羅音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力可，雙下肢無水腫。這并非聳人聽聞，我國每年因酗酒肇事立案的高達400萬起；格拉斯哥昏迷評分表（成人用）腦干上行網狀激活系統(7)酗酒對社會也具有極大危害，因為酗酒是一種病態或異常行為，可構成嚴重的社會問題。當數值或波形異常變化時,除了病情變化外,還應注意壓力傳感器是否在0點,導線及傳感器內有無回血、氣泡及阻塞等。頸軟無抵抗，呼吸急促，胸廓形態正常，雙肺呼吸音低，左下肺可聞少量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。(2)損害食管和胃黏膜酒精對食管和胃的黏膜損害很大，會引起黏膜充血、腫脹和糜爛，導致食管炎、胃炎、潰瘍病。雙側瞳孔散大，對光反射消失，為病危瀕死的征象。（優選）昏迷病人護理查房先有意識障礙后有發熱：見于腦出血、蛛網膜下腔出血等。因為酒精中不含營養素，經常飲酒者會食欲下降，進食減少，勢必造成多種營養素的缺乏，特別是維生素B1.神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態。神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。物理損傷:電擊、中暑、淹溺等雙側瞳孔散大，對光反射消失，為病危瀕死的征象。在我院急診完善CT示：1頭顱未見異常2肺部炎癥，給予抗感染、促醒等處理后患者仍昏迷。1）密切觀察病情變化；護理診斷現在存的護理診斷：1.氣體交換受損與肺部炎性感染有關2.疼痛與酒精對胃黏膜的刺激有關3.知識缺乏缺乏對酗酒危害性的認識4.焦慮與入住ICU，缺乏家人陪伴有關護理措施1.控制感染，維持呼吸道通暢（1）注意保持室內的溫度與濕度，注意防寒保暖。（2）遵醫囑使用抗生素，積極治療肺部感染。（3）指導病人進行有效的咳嗽排痰。（4）霧化吸入，以提高排痰效果，遵醫囑給氧。護理措施2.積極控制和治療患者的疼痛（1）采用口述疼痛分級評分法、數字疼痛評分法，評估患者的疼痛程度，針對性的處理。（2）嚴密觀察患者病情，注意有無胃部并發癥的發生；應用護胃的藥物，保護患者胃黏膜。（3）心理護理，減少患者的焦慮緊張情緒，分散其對疼痛的注意力。（4）疼痛嚴重時，可以遵醫囑給予止痛藥。護理措施3.向患者進行健康教育，說明酗酒的危害，鼓勵并引導患者減少飲酒或戒酒。4.多予患者溝通，讓其了解自己病情的進展，增強患者的信心，減少患者對陌生環境的抵觸，也可以叫患者的家屬進科探視2-3分鐘，安慰患者，緩解患者的緊張情緒。關于酗酒的健康教育酗酒的危害：

(1)酒精就會進入血液，隨血液在全身流動，人的組織器官和各個系統都要受到酒精的毒害。短時間大量飲酒，可導致酒精中毒，中毒后首先影響大腦皮質，使神經有一個短暫的興奮期，胡言亂語；繼之大腦皮質處于麻醉狀態，言行失常，昏昏沉沉不省人事。若進一步發展，生命中樞麻痹，則心跳呼吸停止以致死亡。

關于酗酒的健康教育(2)損害食管和胃黏膜酒精對食管和胃的黏膜損害很大，會引起黏膜充血、腫脹和糜爛，導致食管炎、胃炎、潰瘍病。酒精主要在肝內代謝，對肝臟的損害特別大，肝癌的發病與長期酗酒有直接關系。研究表明，平均每天飲白酒160克，有75%的人在15年內會出現嚴重的肝臟損害，還會誘發急性膽囊炎和急性胰腺炎。

關于酗酒的健康教育(3)誘發腦卒中酒精影響脂肪代謝，升高血膽固醇和甘油三酯。大量飲酒會使心率增快，血壓急劇上升，極易誘發腦卒中。長期飲酒還會使心臟發生脂肪變性，嚴重影響心臟的正常功能。

(4)酒精中毒性精神病當血液中的酒精濃度達到0.1%時，會使人感情沖動；達到0.2%~0.3%時，會使人行為失常；長期酗酒，會導致酒精中毒性精神病。

關于酗酒的健康教育(5)營養失調長期酗酒還會造成身體中營養失調和引起多種維生素缺乏癥。因為酒精中不含營養素，經常飲酒者會食欲下降，進食減少，勢必造成多種營養素的缺乏，特別是維生素B1.維生素B2.維生素B12的缺乏，還影響葉酸的吸收。

關于酗酒的健康教育(6)危害胎兒女性酗酒的危害性更大。研究發現，在對酒精產生依賴以后，女性的大腦萎縮進程要比男性快。酒精對精子和卵子也有毒副作用，不管父親還是母親酗酒，都會造成下一代發育畸形、智力低下等不良后果。孕婦飲酒，酒精能通過胎盤進入胎兒體內直接毒害胎兒，影響其正常生長發育。而丈夫經常酗酒的家庭中平均人工流產次數比其他家庭高很多。

關于酗酒的健康教育(7)酗酒對社會也具有極大危害，因為酗酒是一種病態或異常行為，可構成嚴重的社會問題。酗酒者通常把酗酒行為作為一種因內心沖突、心理矛盾造成的強烈心理勢能發泄出來的重要方式和途徑。酗酒者常通過酗酒以期來消除煩惱，減輕空虛、膽怯、內疚、失敗等心理感受。如果全社會對酗酒現象熟視無睹，不采取有效措施加以規勸，醉鬼們就可能危害社會治安，讓我們遭遇到偷盜、殺人、家庭暴力行動后的離異等。這并非聳人聽聞，我國每年因酗酒肇事立案的高達400萬起；全國每年有10萬人死于車禍，而三分之一以上的交通事故的發生與酗酒及酒后駕車有關。

關于酗酒的健康教育酗酒的危害遠不止于此，它往往成為身體甚至家庭破碎的元兇，因此，我們應當謹慎對待飲酒，做到適可而止，不要酗酒，并提醒身邊的朋友也遠離酗酒惡習?。。』杳曰颊叩淖o理回顧意識與意識障礙意識(Consciousness)

指大腦的覺醒程度中樞神經對內外環境刺激應答反應能力機體對自身&周圍環境感知&理解能力可通過語言\軀體運動&行為表達出來意識障礙(disturbanceofconsciosness)：是指人體對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙的一種精神狀態。意識的維持2.廣泛的大腦皮質神經元完整性(中樞整合機構)1.腦干上行網狀激活系統

(ascendingreticularactivatingsystem)物理損傷:電擊、中暑、淹溺等患者12月14日晨7點左右被人發現昏迷在路旁，昏迷地點有嘔吐物（食物殘渣）。神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。因為酒精中不含營養素，經常飲酒者會食欲下降，進食減少，勢必造成多種營養素的缺乏，特別是維生素B1.入科體查：T35℃，P93次/分，R25次/分，BP118/89mmHg，SPO294%。焦慮與入住ICU，缺乏家人陪伴有關躁動不安，言語雜亂顏面部多處皮膚擦傷，神志清醒，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕羅音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力可，雙下肢無水腫。救護原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。以覺醒程度改變為主的意識障礙內分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等為求進一步診治來我科就診。機體對自身&周圍環境感知&理解能力6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態。氣體交換受損與肺部炎性感染有關氣體交換受損與肺部炎性感染有關焦慮與入住ICU，缺乏家人陪伴有關感覺錯亂（幻覺、錯覺）神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。長期酗酒，會導致酒精中毒性精神病。對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。1．感染性因素：顱內感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等

病因2．非感染性因素：顱腦疾病:腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病:重度休克、嚴重心律失常引起Adams-stokes中毒:各種化學毒品和藥品物理損傷:電擊、中暑、淹溺等水、電解質平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥

病因（1）臨床評定：根據病人的語言反應、對答是否切題、對疼痛刺激的反應、肢體活動、瞳孔大小及對光反應、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。（2）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale,GCS）對意識障礙的程度進行觀察與測定。主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。確定意識障礙及其程度：格拉斯哥昏迷評分表（成人用）檢查項目反應得分睜眼反應自動睜眼呼之睜眼疼痛引起睜眼不睜眼4321語言反應定向正常應答錯誤言語錯亂言語難辨不語54321運動反應能按指令動作對針痛能定位對針痛能躲避刺痛肢體屈曲反應刺痛肢體過伸反應無動作654321量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3～15分，分數越低病情越重。意識障礙的分級以覺醒程度改變為主的意識障礙嗜睡昏睡昏迷以意識內容改變為主的意識障礙意識模糊譫妄特殊類型的意識障礙格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反嗜睡最輕意識障礙病理性倦睡，持續睡眠可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應刺激除去后又再入睡以覺醒程度改變為主的意識障礙昏睡格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反接近不省人事強刺激可被喚醒，但很快入睡醒時回答問題模糊或答非所問以覺醒程度改變為主的意識障礙動脈血氣分析示PH7.頸軟無抵抗，呼吸急促，胸廓形態正常，雙肺呼吸音低，左下肺可聞少量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。顏面部多處皮膚擦傷，神志清醒，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕羅音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力可，雙下肢無水腫。昏迷患者的護理回顧格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反內分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等雙側瞳孔擴大，常見于顱內壓增高。躁動不安，言語雜亂格拉斯哥昏迷評分表（成人用）躁動不安，言語雜亂顏面部多處皮膚擦傷，神志清醒，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕羅音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力可，雙下肢無水腫。救護原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反為求進一步診治來我科就診。水、電解質平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。焦慮與入住ICU，缺乏家人陪伴有關腦干上行網狀激活系統入科體查：T35℃，P93次/分，R25次/分，BP118/89mmHg，SPO294%。①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應，對疼痛刺激可出現痛苦的表情及肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。

對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉動。全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應。深、淺反射均消失。昏迷以覺醒程度改變為主的意識障礙格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反意識模糊比嗜睡深能保持簡單精神活動定向力發生障礙（時間、地點、人物）以意識內容改變為主的意識障礙格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反譫妄興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態意識清晰度下降，定向力障礙感覺錯亂（幻覺、錯覺）躁動不安，言語雜亂譫妄可發生于急性感染的發熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經系統疾病等。以意識內容改變為主的意識障礙

（1）去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應，無自發性言語及有目的動作。能無意識地睜眼閉眼和無意識的咀嚼及吞咽動作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢。

(2)無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。病人對外界刺激無反應，四肢不能活動，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周圍人，貌似覺醒，但緘默不語，任何刺激也不能使其真正清醒。特殊類型的意識障礙格拉斯哥昏迷評分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態。伴隨癥狀1）伴持續高熱：先發熱后意識障礙者：見于重癥感染疾病；先有意識障礙后有發熱：見于腦出血、蛛網膜下腔出血等。2）伴抽搐：見于癲癇持續狀態、尿毒癥、腦炎。3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。4）伴心動過緩：見于房室傳導阻滯、顱內高壓等。5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮小：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷農藥中毒。意識障礙對機體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經口進食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力(中樞整合機構)救護原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現。一側瞳孔散大，多見于單側腦室積水。6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態。（2）嚴密觀察患者病情，注意有無胃部并發癥的發生；1）密切觀察病情變化；物理損傷:電擊、中暑、淹溺等為求進一步診治來我科就診。先有意識障礙后有發熱：見于腦出血、蛛網膜下腔出血等。內分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等雙側瞳孔散大，對光反射消失，為病危瀕死的征象。1）密切觀察病情變化；在我院急診完善CT示：1頭顱未見異常2肺部炎癥，給予抗感染、促醒等處理后患者仍昏迷。(2)損害食管和胃黏膜酒精對食管和胃的黏膜損害很大，會引起黏膜充血、腫脹和糜爛，導致食管炎、胃炎、潰瘍病。強刺激可被喚醒，但很快入睡頸軟無抵抗，呼吸急促，胸廓形態正常，雙肺呼吸音低，左下肺可聞少量濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。4）伴心動過緩：見于房室傳導阻滯、顱內高壓等。入科體查：T35℃，P93次/分，R25次/分，BP118/89mmHg，SPO294%?；颊?2月14日晨7點左右被人發現昏迷在路旁，昏迷地點有嘔吐物（食物殘渣）。救治原則

救護原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。1）密切觀察病情變化；2）保持呼吸道通暢；3）維持水電解質酸堿平衡對癥處理；4）對癥治療；5）病因治療；6）預防并發癥。意識瞳孔觀察意識評估一側瞳孔散大，多見于單側腦室積水。雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。雙側瞳孔擴大，常見于顱內壓增高。雙側瞳孔散大，對光反射消失，為病危瀕死的征象。生命體征觀察體溫升高—感染病灶或者中樞神經高熱驟降—病情好轉或者是進一步惡化脈搏、呼吸、血壓脈率慢/呼吸慢/血壓高---腦內壓增高的表現。血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現。潮式呼吸---顱內壓增高、腦缺氧。間斷呼吸---顱內病變或呼吸中樞衰竭。淺表性呼吸---呼吸肌麻痹或瀕死的病人。有創血壓監測體溫升高—感染病灶或者中樞神經高熱以覺醒程度改變為主的意識障礙內分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓2mm，對光反射死傲視，顏面部潮紅，全身冰涼，GCS評分=E2V1M3=6分,口鼻呼出氣體中可聞及明顯酒精氣味。2015年12月15日08:30體查：T37.以覺醒程度改變為主的意識障礙雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反因為酒精中不含營養素，經常飲酒者會食欲下降，進食減少，勢必造成多種營養素的缺乏，特別是維生素B1.以意識內容改變為主的意識障礙血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現。（1）采用口述疼痛分級評分法、數字疼痛評分法，評估患者的疼痛程度，針對性的處理。（1）去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應，無自發性言語及有目的動作。雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。心電圖示竇性心動過速，ST-T改變；感知能力、環境識別能力改變(7)酗酒對社會也具有極大危害，因為酗酒是一種病態或異常行為，可構成嚴重的社會問題。驟降—