腹腔感染

中國醫科大學第一臨床學院感染科劉勁

1.

腹腔感染腹腔感染的總論:

微生態學機體因素醫源性因素腹腔感染的治療2.腹腔感染的分論:

腹膜炎腹腔膿腫腹腔內臟器感染腹腔感染3.

腹腔感染總論

腹腔內包括：消化器官泌尿生殖器官其他：內分泌等4.腹腔感染總論

機體“原因”菌藥物（etiologicagent）5.微生態學

微生物學

微生物本身的生物學特征微生態學

微生物與其宿主相互“關系”的本質6.腹腔感染的微生態學特點

人體中存在共生微生物菌群瑞典的學者確定人體共攜帶1.275kg細菌，其中腸道占1.0kg。7.腹腔感染的微生態學特點

正常微生物菌群

分子水平細胞水平組織水平器官水平個體水平8.腹腔感染的微生態學特點組織水平人的腸道上部腸球菌與乳桿菌多，

腸道下部則主要為雙歧桿菌及腸桿菌定居。9.腹腔感染的微生態學特點器官水平不同器官或系統都有特定的正常微生物群口腔菌群腸道菌群皮膚菌群陰道菌群等

10.腹腔感染的微生態學特點個體水平不同種屬個體的正常微生物群是有明顯差異的。同種屬個體雖相近，但個體間還是有一定差異。11.腹腔感染的微生態學特點微生態失調可分為：

菌群失調定位轉移宿主轉換，亦稱易主。

12.腹腔感染的微生態學特點菌群失調：

指在原微生境或其他有菌微生境內正常微生物群發生的定量或定性的異常變化。一度失調二度失調三度失調13.腹腔感染的微生態學特點一度失調

某些部位的正常菌群在組成上和數量上的異常變化，亦稱比例失調。臨床上無表現或有輕微反應；去除所致原因（如：停用抗生素），不加任何治療，即可自然恢復。

一度失調是可逆的14.腹腔感染的微生態學特點二度失調

比例失調后，即誘因去除，仍然保留原來的失調狀態；菌群有生理型組合轉變為病理性組合。

臨床上多有慢性病表現（如：慢性腸炎）

二度失調是不可逆的15.腹腔感染的微生態學特點三度失調原來的菌群大部分被抑制，只有少數菌群成員占絕對優勢狀態。臨床上多呈急性病狀態，且病情兇險。如艱難梭菌引起的偽膜性腸炎等。三度失調亦稱菌群交替癥或二重感染

16.腹腔感染的微生態學特點易位：指原籍菌群由原籍生境轉移到外籍生境的微生態現象，亦稱定位轉移。

橫向易位縱向易位17.腹腔感染的微生態學特點易主：

亦稱宿主轉換，是正常微生物群的重要微生態遷移現象。

例如：從植物來的假單胞菌屬和克雷伯菌屬。

18.腹腔感染的微生態學特點易主：轉移方式：經口（食物鏈）蟲媒直接接觸19.腹腔感染的微生態學特點易主：

轉移成功的概率取決于宿主菌群環境

抗生素是促進轉換成功的重要因素。

抗生素可以擾亂正常微生物群的平衡機制，給微生物轉換宿主以可乘之機，由此造成感染的發生。20.腹腔感染的微生態學特點

感染是正常微生物群易位或易主的結果。一種微生物能否引起感染應從宿主、微生物、環境三者的相互關系去考慮，應從微生物的定性、定量、定位、定主的關系上去考慮。21.腹腔感染的微生態學特點

腹腔感染多由內源性或定植在腹腔臟器粘膜的微生物，滲出到腹腔，致使菌群易位所致。病原微生物多與所在部位菌群分布有關22.腹腔感染的微生態學特點

胃含菌量0～103/ml

主要是兼性厭氧菌、G＋菌和唾液中存在菌群（念珠菌、乳酸桿菌、鏈球菌）23.腹腔感染的微生態學特點小腸上段（十二指腸和空腸）含菌量103－105/ml

種類與胃內細菌相似雙歧桿菌已開始定植，并偶可發現腸桿菌科細菌和脆弱類桿菌。

24.腹腔感染的微生態學特點

回腸細菌數可達103～107/ml

革蘭陰性桿菌超過革蘭陽性球菌

25.腹腔感染的微生態學特點結腸隱藏細菌多達400余種，且數量巨大（1010～1012／ml）包括脆弱擬桿菌、雙歧桿菌、梭狀芽胞桿菌、大腸桿菌及其它腸桿菌科細菌等。26.腹腔感染的微生態學特點腹腔感染中厭氧菌感染占重要地位27.腹腔感染的微生態學特點Altemeier等報道100例急性闌尾炎穿孔繼發腹膜炎存在厭氧菌感染的占96%。

Finegold研究發現，腹腔感染并發腹膜炎的病例，每個病例平均可分離出4.5個菌株，其中厭氧菌占2.5個菌株，需氧菌、兼性厭氧菌占2個菌株。28.腹腔感染的微生態學特點

腸球菌、腸桿菌、不動桿菌、沙雷菌屬及綠膿桿菌等耐藥菌株腹腔感染病人中呈明顯上升趨勢；在嚴重免疫低下的病人中念珠菌、凝固酶陰性葡萄球菌感染亦較多見。

29.腹腔感染的微生態學特點對少見腹腔感染應注意:

阿米巴膿腫破裂爆發性阿米巴結腸炎糞類圓線蟲腸病巨細胞病毒性小腸結腸炎曲菌感染30.腹腔感染的機體因素

年齡性別免疫屏障作用營養狀態31.腹腔感染的機體因素兒童：多為原發性腹膜炎，血行為主。

常見于上呼吸道感染后過去，以肺炎鏈球菌、A型溶血鏈球菌為主目前，鏈球菌感染比例下降；革蘭陰性腸桿菌、葡萄球菌比例上升32.腹腔感染的機體因素老年人：慢性基礎疾病（或手術史）免疫功能減退感染病灶隱匿，癥狀不典型長期用藥，耐藥菌株定植

33.腹腔感染的機體因素女性：由于生理特點，容易引起上行感染（幼女發生的腹膜炎）。女性生殖道感染并發的腹腔炎菌群特征與腸道性感染相似，但淋病雙球菌感染除外。

同時陰道菌群在正常生理周期或手術后，而發生變化。34.腹腔感染的機體因素免疫屏障作用破壞器官移植腫瘤放化療病毒感染創傷35.腹腔感染的機體因素營養狀況相對不足外科：手術后（腹部）內科：長期消耗臟器功能減退36.腹腔感染的醫源性因素侵入性診療操作增加，造成導管相關感染忽視無菌操作或違反外科原則

正常情況1克組織內致病菌需超過106才能引起感染。局部血腫、壞死、異物時1克組織內有100個致病菌才發生感染。醫院內感染37.腹腔感染的治療

對于外科的腹腔感染，抗生素僅僅是手術、經皮穿刺引流等的輔助措施。使用抗生素的目的是限制引流后殘余的感染，預防切口感染和降低感染對宿主的侵害。對于有明確感染灶的腹腔感染，治療的成功與否主要取決于腹腔引流是否理想。38.腹腔感染的治療

設法暫時或長期恢復經口飲食或腸內營養，通過腔內營養或微生態免疫營養的方式重建胃腸道的腔內屏障、粘膜屏障、免疫屏障和正常菌叢屏障。39.腹腔感染的治療正常菌叢屏障意義：恢復腹腔微生態平衡

大腸桿菌在無菌的培養基內可無限制繁殖（只要不斷補充營養），但如果在正常的人或動物腸道內一般是不會超過總菌數的1%，因為受到種群的控制。40.腹腔感染的治療

既往更多地注重研究微生物種間甚至株間的毒力等生物學特性，較少考慮宿主、微生物及環境的相互關系，尤其忽視了微生物在數量上的變化。41.腹腔感染治療營養支持治療：保護重要臟器，防止合并癥發生應注意患者營養生理需求量與病理生理狀態下臟器營養負荷之間的關系42.腹腔感染抗生素治療經驗性治療選用抗菌譜較廣且偏重G－菌的抗生素

頭孢三代或β-內酰胺類抗生素/β-內酰胺酶抑制劑

或

氟喹諾酮類藥物

療程約2周，療程太短容易復發。43.腹腔感染抗生素經驗性治療

對于危及生命的重度腹腔感染

抗菌藥物初始治療必須有足夠的力度，力爭迅速扭轉局面，不可循一定之規逐步升級，以免貽誤救治時機。

44.腹腔感染的分論:

腹膜炎腹腔膿腫腹腔內臟器感染

腹腔感染45.一、腹膜感染（peritonealinfection）

是指由各種病原體引起的腹膜臟層和壁層的局限性或彌漫性炎癥。

腹膜炎（peritonitis）是最常見的臨床表現形式。46.一、腹膜感染（peritonealinfection）腹膜感染的途徑：①腹壁創傷導致腹膜腔與外界相通；②腹腔內臟器感染后炎癥的播散；③任何原因引起的空腔臟器穿孔、破裂，致使含菌內容物溢入腹膜腔；④腹外器官感染所致的血源播散或淋巴播散；⑤女性生殖道菌群或外來致病菌上行性播散；⑥腸道細菌易位（腸源性感染）47.一、腹膜感染（peritonealinfection）

腹膜炎分類原發性腹膜炎繼發性腹膜炎第三腹膜炎48.1、原發腹膜炎

（primaryperitonitis）

細菌主要經血路感染腹膜所至。

兒童：常見于上呼吸道感染后

肺炎鏈球菌、A型溶血鏈球菌革蘭陰性腸桿菌、葡萄球菌

幼女發生的腹膜炎，常與細菌從外生殖器的上行性感染有關

49.1、原發腹膜炎

（primaryperitonitis）成人多發生在肝硬化伴腹水的患者

自發性細菌性腹膜炎為最主要的類型

致病菌主要來自腸道微生物

腸道桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌）鏈球菌腸球菌

50.1、原發腹膜炎

（primaryperitonitis）

厭氧菌（1－5％）、微需氧菌少見，可能與腹水中氧含量高，厭氧菌穿越腸粘膜屏障的能力差有關；偶有淋球菌、沙眼衣原體及球孢子菌感染51.1、原發腹膜炎

（primaryperitonitis）SBP的診斷主要依據：腹水外觀渾濁，白細胞數0.5×109/L或中性粒細胞>0.25×109/L,對SBP的診斷有提示作用；但確診則需培養陽性。

除外腹腔內原發性感染灶的存在。52.1、原發腹膜炎

（primaryperitonitis）

腹水蛋白含量＞10g／L，葡萄糖＜500mg／L，乳酸脫氫酶＞225mU/ml；

提示：化膿性腹膜炎可能性大。53.1、原發腹膜炎

（primaryperitonitis）治療多為經驗性治療選用抗菌譜較廣且偏重G－菌的抗生素頭孢三代或β-內酰胺類抗生素/β-內酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物

療程約2周，療程太短容易復發。

54.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）

指因腹腔內臟器（主要是空腔臟器）破裂、穿孔、炎性病變、致感染波及腹膜或分泌物滲入腹腔，以及各種手術、插管等使外界病原菌進入腹膜腔所引起的腹膜炎癥。55.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）

多由內源性或定植在腹腔臟器粘膜的微生物，滲出到腹腔，致使菌群易位所致。外源性微生物（金葡菌、淋球菌、結核分支桿菌）引起腹膜或腹腔臟器感染所致的繼發性腹膜炎較少見。

繼發性腹膜炎多為數種細菌混合感染

56.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）上消化道

腸道桿菌為主非發酵菌和不動桿菌次之腸球菌、厭氧菌較少見

57.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）下消化道

細菌污染嚴重，厭氧菌參與混合感染機會很大。

需氧菌：急性炎癥和全身膿毒癥狀

厭氧菌：在后期引起膿腫形成58.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）

針對G-桿菌

哌拉西林、替卡西林頭孢三代、四代阿米卡星環丙沙星、左旋氧氟沙星等。

59.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）針對厭氧菌

甲硝唑、替硝唑克林霉素

注意：不能單獨使用60.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）同時覆蓋G-腸道桿菌和厭氧桿菌：

氨芐西林／舒巴坦哌拉西林／他唑巴坦頭孢米諾亞胺培南、美羅培南61.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）

能覆蓋腸桿菌、厭氧菌和綠膿桿菌的有：

替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南、美羅培南等62.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）對輕中度或社區獲得性腹膜炎

β-內酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素環丙沙星＋甲硝唑第三代頭孢菌素（甲硝唑）63.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）重癥腹膜炎

亞胺培南、美羅培南第四代頭孢菌素＋甲硝唑64.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）對青霉素過敏者

氨曲南＋甲硝唑環丙沙星65.TypeoftherapyAgent(s)recommendedforAgent(s)recommendedformild-to-moderateinfectionshigh-severityinfectionsSingleagentb-lactam/b-lactamaseAmpicillin/sulbactam,aPiperacillin/tazobactaminhibitorcombinationsticarcillin/clavulanicacidCarbapenemsErtapenemImipenem/cilastatin,meropenemCombinationregimenCephalosporinbasedCefazolinorcefuroximeThird/fourth-generationplusmetronidazole,plusmetronidazoleFluoroquinolonebasedCiprofloxacin,levofloxacin,Ciprofloxacinincombination,moxifloxacinorgatifloxacinwithmetronidazolebeachincombinationwithmetronidazolebMonobactambasedAztreonamplusmetronidazole

Recommendedagentsfortreatmentofcommunity-acquiredcomplicatedintra-abdominalinfections.

66.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）長期腹膜透析所致腹膜炎：

感染多為外源性

金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見

G-腸道桿菌只占10％

銅綠假單胞菌占6～8％

20％病例培養陽性。67.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）長期腹膜透析所致腹膜炎：

萬古霉素或去甲萬古霉素與

三代頭孢聯用

若培養出多種革蘭陰性桿菌，應拔出透析管。

68.2.繼發性腹膜炎

（secondaryperitonitis）應注意的問題:

定期培養，追蹤觀察。

細菌的耐藥狀況。必要時聯合用藥。69.3.第三腹膜炎

（Tertiaryperitonitis）

定義：指某些一般情況較差、伴有免疫抑制或已有臟器功能障礙的患者，腹膜炎（主要是繼發性腹膜炎）經規范治療（包括手術和抗感染藥物治療）后腹腔感染持續存在，或緩解后又反復發作，形成臨床上特別難處理的頑固性腹腔感染。此類腹腔感染以不具備原有腹膜炎的典型臨床特征和對治療的反應，被稱為第三腹膜炎（Tertiaryperitonitis）70.3.第三腹膜炎

（Tertiaryperitonitis）特點：①發生于重危病人，多伴臟器功能衰竭，②持續全身感染伴反復發作的腹腔感染，③通常表現為腹部范圍不定的蜂窩織炎和多發膿腫④致病菌為內源低毒但多重耐藥。71.3.第三腹膜炎

（Tertiaryperitonitis）原因有三：首先，原發或繼發性腹膜炎引流不充分，殘留的病灶在抗生素的選擇壓力下，產生了典型的耐藥菌株，由此導致感染的復發。第二，第三腹膜炎的菌譜以腸球菌、念珠菌和表皮葡萄球菌為主。第三腹膜炎的外因是：醫院獲得性感染所致。第三，腸道菌群易位。72.3.第三腹膜炎

（Tertiaryperitonitis）第三腹膜炎的治療：⑴手術治療：經皮膿腫穿刺引流（PAD）；再次剖腹手術與腹腔沖洗，針對腹腔感染的腹腔沖洗必須量大徹底；腹腔開放療法；注重引流部位與引流方式的選擇。73.3.第三腹膜炎

（Tertiaryperitonitis）⑵合理使用抗生素：在感染初發時，可根據感染的臨床特點與膿液性質及既往的治療用藥，經驗性選用覆蓋需氧/厭氧革蘭陰性菌，且對腸球菌有效的抗生素(哌拉西林/他唑巴坦等β-內酰胺類抗生素/β-內酰胺酶抑制劑)。定期做有關體液的細菌培養與藥敏試驗。74.3.第三腹膜炎

（Tertiaryperitonitis）

在感染得到有效引流的情況下，無需持久給予抗生素以免細菌產生耐藥性導致二重感染。75.二、腹腔膿腫胰腺膿腫或胰腺周圍感染

最常分離到的細菌依次是：大腸桿菌（35%）、肺炎克雷伯菌（24%）、腸球菌（24%）、金黃色葡萄球菌（14%）、綠膿桿菌（11%）、變形桿菌（8%）、腸桿菌屬（7%）、鏈球菌（7%）脆弱類桿菌（6%）和念珠菌76.二、腹腔膿腫胰腺膿腫或胰腺周圍感染

能通過血－胰屏障有效進入腺體組織藥物

頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶氨曲南環丙沙星亞胺培南等77.二、腹腔膿腫胰腺膿腫或胰腺周圍感染

應選擇能滲透入胰腺組織并形成有效殺菌濃度的藥物。第四代頭孢菌素甲硝唑具有抗綠膿桿菌活性的第三代頭孢菌素＋克林霉素或廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑替硝唑

重癥可用亞胺培南或美羅培南

78.二、腹腔膿腫血行性肝膿腫:金葡菌多見膽源性肝膿腫:大腸桿菌占60%腹腔臟器感染時細菌經由門靜脈系統入肝引起感染。偶有腸球菌和類桿菌報道。

肝膿腫79.二、腹腔膿腫肝膿腫

第三代頭孢菌素與甲硝唑配伍復合制劑（哌拉西林/他唑巴坦）頭霉素類氟喹諾酮類

重癥可用亞胺培南或美羅培南

應酌情進行穿刺抽吸排膿或手術引流。80.二、腹腔膿腫脾膿腫

血行性：

金黃色葡萄球菌、鏈球菌

腹腔源性：

腸桿菌屬、銅綠假單胞菌腸球菌

嚴重免疫力低下：

念球菌、結核桿菌

81.

治療上首先應選擇廣譜抗生素，或聯合應用兼顧需氧菌、兼性革蘭陰性桿菌和鏈球菌的抗生素。二、腹腔膿腫脾膿腫

82.三、腹腔內臟感染化膿性膽囊炎和化膿性膽管炎

最多見是大腸桿菌（60%～80%）、變形桿菌、腸桿菌屬和非發酵菌屬。腸球菌培養陽性率約10%～15%

厭氧菌培養陽性率30%～40%83.三、腹腔內臟感染化膿性膽囊炎和化膿性膽管炎

根據膽道感染的細菌譜，重點無疑是控制腸道桿菌科細菌。β－內酰胺酶抑制劑的復合制劑第三、四代頭孢菌素＋甲硝唑或克林霉素84.三、腹腔內臟感染單純性闌尾炎輕、中度闌尾炎保守治療，可口服氟喹諾酮類或復方新諾明，與甲硝唑聯用；或單服阿莫西林/舒巴坦。效果不好者應行手術治療，不宜再保守治療。85.腹腔感染抗生素針對性治療

細菌培養及藥物敏感性報告出來后，應重新評估原有用藥方案。不能簡單地按照細菌培養和藥敏報告結果對號入座，而要根據病情和病人的特點，對照實驗室報告，進行綜合分析，抓住重點，選定用藥方案。始終要堅持臨床為主的原則

86.腹腔感染抗生素針對性治療

咽拭子或尿中、痰中、糞便中發現真菌，只是為診斷提供線索，而不是真菌感染的確證，若臨床上并無真菌感染的懷疑，不必使用抗真菌藥。87.

病例討論

某男67歲乙狀結腸癌切除術后（T2N0M0），出院11天出現泛發腹膜炎和膈下游離氣體。探查腹腔發現有膿性分泌物，盆腔存在炎癥和小的膿腫，但無臟器破裂、穿孔。放置盆腔引流（Jackson-pratt）及回腸造瘺術、空腸造瘺術；充分腹腔沖洗后，縫合。問題1如何應用抗生素。問題2術中是否需做細菌培養；此次感染能否用腸源性感染解釋。

AmJSurg.2003:186(5A),31s-34s88.

病例討論問題1解答：應注意以下幾點首先明確這是有生命危險的高危病人了解預防用藥史（頭孢西丁）雖已出院11天，但耐藥菌株的感染不能排除

選擇與預防用藥不同種類的廣譜抗生素

89.

病例討論問題2解答:需要做細菌培養認為院內多重耐藥菌株感染可能性大，社區獲得性感染可能性較小；根據培養結果選擇用藥

90.

病例討論培養回報：

1.大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌和念珠菌生長

2.厭氧菌培養陰性問題3你同意應用哌拉西林/他唑巴坦嗎？