重癥醫(yī)學(xué)及發(fā)展（CriticalCareMedicine，CCM）1952年的夏季，丹麥?zhǔn)锥几绫竟l(fā)生了脊髓灰白質(zhì)炎的流行20世紀(jì)60年代，專科ICU興起20世紀(jì)80年代末90年代初，中國(guó)ICU興起南丁格爾時(shí)代，戰(zhàn)爭(zhēng)造就術(shù)后恢復(fù)室成立20世紀(jì)90年代，ICU成為三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的必備2005年4月北京召開中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第一屆全國(guó)會(huì)議有關(guān)重癥醫(yī)學(xué)的10個(gè)指南2009年，重癥醫(yī)學(xué)科修成正果，成為獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20231四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ危急重癥護(hù)理現(xiàn)狀護(hù)理設(shè)備、護(hù)理管理、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理教育、護(hù)理科研、護(hù)理理念方面都得到了迅速發(fā)展。形成以人為本，以質(zhì)量為核心，以高科技為手段，以教育為階梯，以醫(yī)學(xué)發(fā)展為導(dǎo)向，向逐步完善的護(hù)理專科發(fā)展的局面。

當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20232四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ當(dāng)今危急重癥監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)課題呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)與支持CNS功能監(jiān)護(hù)與支持腎功能監(jiān)護(hù)與支持當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20233四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ呼吸監(jiān)護(hù)與支持RespiratoryCare當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20234四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ1呼吸頻率與節(jié)律（Respiratoryrateorrhythm）臨床觀察法多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)法測(cè)溫法呼吸監(jiān)測(cè)墊法

當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20235四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ2脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)（SpO2）監(jiān)測(cè)計(jì)算在測(cè)量位置的脈動(dòng)成分對(duì)紅光和紅外光的不同的吸收量之間的比率來推測(cè)出脈搏血氧飽和度當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20236四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ影響SpO2的因素血紅蛋白異常

靜脈內(nèi)染料

外周脈搏減弱運(yùn)動(dòng)偽差

靜脈搏動(dòng)

半影效應(yīng)

當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20237四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ溫度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG高膽紅素血癥藍(lán)色指甲油外部光干擾肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比影響SpO2的因素當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20238四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ一種用來評(píng)估組織灌注是否足夠的一種臨床監(jiān)護(hù)一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)并能提供實(shí)時(shí)參數(shù)的工具一種有效的預(yù)后的標(biāo)記物，能夠用以協(xié)助調(diào)整治療3

SublingualCO2Monitoring當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/20239四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ4PETCO2監(jiān)測(cè)PaCO2

≈

PACO2≈PETCO2

正常值30～45mmHg肺泡通氣功能循環(huán)功能的變化氣道通暢情況重復(fù)吸入情況

評(píng)價(jià)當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202310四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ異常的呼氣末CO2波型呼氣末C02波形突然降到零附近：呼氣末C02波形突然降低至非零濃度呼氣末C02波形指數(shù)降低當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202311四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ5呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常值臨床意義護(hù)理重點(diǎn)胸肺順應(yīng)性肺功能正常的患者通常為50～170ml/cmH2O，機(jī)械通氣患者為35～50ml/cmH2O。①評(píng)估肺疾患的嚴(yán)重性。②監(jiān)測(cè)病情變化，觀察治療效果。①維持氣道通暢。②監(jiān)測(cè)氣道壓力。③進(jìn)行胸部物理治療。④盡可能半臥位促進(jìn)呼吸。⑤合理進(jìn)行氣道濕化補(bǔ)充治療，防止痰栓形成。⑥嚴(yán)密觀察患者呼吸循環(huán)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的氣壓傷。氣道阻力正常為1～3cmH2O/L/sec，①了解氣道功能的變化情況。②評(píng)估人工氣道、加熱濕化器和細(xì)菌濾網(wǎng)等對(duì)氣道阻力的影響。③評(píng)估支氣管擴(kuò)張藥的療效和協(xié)助制定機(jī)械通氣策略。氣道壓力正常人為12～20cmH2O。①氣道內(nèi)壓力受潮氣量、氣道阻力和吸入氣流速的影響。增大潮氣量，加快呼吸頻率和吸入氣流速，以及使用PEEP時(shí)均使平均氣道壓升高。②監(jiān)測(cè)氣道壓力變化可以及時(shí)了解潮氣量、氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的變化。當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202312四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

利用PV環(huán)去設(shè)定最適合的PEEP&PIP用來監(jiān)護(hù)肺部順應(yīng)性及氣道阻力當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202313四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ6電阻抗斷層成像(ElectricalImpedanceTomography)

是根據(jù)人體內(nèi)不同組織具有不同的電阻抗這一物理原理，通過給人體注入小的安全電流,測(cè)量體表的電位來重建人體內(nèi)部的電阻抗分布圖像.

當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202314四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ7經(jīng)皮氣管切開當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202315四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ8氣管內(nèi)吸引是一種具有潛在損害的操作不應(yīng)該把吸引作為一個(gè)常規(guī)吸引的臨床指征盡量鼓勵(lì)病人自己把分泌物咳出當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202316四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ封閉式氣管內(nèi)吸引提高了工作效率維持較好的氧合相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)降低交叉污染當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202317四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ９呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防呼吸機(jī)管道更換（建議每周、每人）口腔護(hù)理（物理方法+化學(xué)方法）管喂時(shí)抬高床頭至少30-45度，至少維持2h30-45度半臥位促進(jìn)呼吸，減少返流和誤吸聲門下分泌物吸引影響與ＶＡＰ有關(guān)呼吸機(jī)序貫治療當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202318四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ10俯臥位通氣(Proneventilation)研究證明俯臥位通氣能有效提高SpO2,但對(duì)死亡率沒有改變當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202319四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ不建議吸痰前常規(guī)起到內(nèi)滴入NS深淺吸引對(duì)氧合、循環(huán)和粘膜損傷的影響采用呼吸機(jī)較大PEEP復(fù)張肺延長(zhǎng)顱腦損傷病人吸痰間隔至10分鐘以上套囊壓力監(jiān)測(cè)，避免氣管粘膜缺血壞死11其它當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202320四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與支持當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202321四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ1

ECG監(jiān)測(cè)(Electrocardiogram)當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202322四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ2動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(Arterialbloodpressure)無創(chuàng)ABP測(cè)量（NoninvasiveBP)方法有創(chuàng)ABP測(cè)量（InvasiveBP)方法當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202323四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ3中心靜脈壓（Centralvenouspressure,CVP）當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202324四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ4心輸出量監(jiān)測(cè)(CO）-1漂浮導(dǎo)管法PICCO法經(jīng)食管多普勒超聲連續(xù)心排量測(cè)定胸電阻抗無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202325四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ5微循環(huán)灌注評(píng)估混合靜脈血氧飽和度

(mixedvenousoxygensaturation,SVO2)

血乳酸水平

當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202326四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ6心肺復(fù)蘇CPR(CPR–2005Guideline)當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202327四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵCPR–2005Guideline主要改變之處心搏驟停的判斷按壓：人工呼吸比例30：2盡量不中斷按壓防止吹氣過多除顫-單次,除顫后繼續(xù)CPR2min才檢查小劑量反復(fù)使用腎上腺素當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202328四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ7DVT預(yù)防危重病者出現(xiàn)DVT的風(fēng)險(xiǎn)非常高,并可并發(fā)至出現(xiàn)肺栓塞,并會(huì)惡化VAP當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202329四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵCNS功能監(jiān)護(hù)與支持NeuroCare當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202330四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵICP監(jiān)護(hù)是處理嚴(yán)重頭部外傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后監(jiān)護(hù)1顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

ICPMonitoring視網(wǎng)膜靜脈壓閃光視覺誘發(fā)電位flashvisualevokedpotentials,f-VEP鼓膜移位法(tympanicmembranedisplacement,TMD)經(jīng)顱多普勒(transcranialdoppler,TCD)近紅外光譜技術(shù)ICP監(jiān)測(cè)當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202331四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ2連續(xù)性床邊腦電波監(jiān)護(hù)EEGmonitoring利用床邊EEG監(jiān)測(cè)可以預(yù)早發(fā)現(xiàn)及治療連續(xù)性痙攣當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202332四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ3BIS監(jiān)測(cè)

BIS是將EEG的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息，用0～100分度表示。成人而言，BIS值85～100代表正常狀態(tài)，65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。

當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202333四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ4頸靜脈血氧飽和度監(jiān)護(hù)JugularvenousoxygensaturationSjvO2監(jiān)護(hù)是用來量度整體大腦代謝的一種臨床工具幫助提早監(jiān)測(cè)到大腦缺血，反映全腦氧供需平衡當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202334四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵSjvO2=SaO2-CEO270%:正常(Keep>50-70%)<50%:大腦缺血>75%:大腦充血或腦死亡頸靜脈血氧飽和度監(jiān)護(hù)Jugularvenousoxygensaturation當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202335四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ腎功能監(jiān)護(hù)與支持當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202336四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ1關(guān)于急性腎衰竭的診斷依據(jù)血清肌酐血清尿素氮CystatinC:半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)

KidneyInjuryMolecule-1腎損傷分子1(Kim-1)

傳統(tǒng)ARF的診斷依據(jù)當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202337四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵ2腎臟替代治療當(dāng)前第38頁\共有41頁\編于星期日\(chéng)23點(diǎn)6/9/202338四川大學(xué)華西醫(yī)院ＩＣＵCRRT是ICU最常用作治療急性腎衰的一種血液凈化技術(shù)CRRTmaintainsamorestableBUN