循證醫學之提出問題證據的來源和檢索方法當前第1頁\共有107頁\編于星期日\1點本講主要內容一、提出臨床問題臨床問題的定義和范圍，提出臨床問題的重要性，臨床問題的“背景”和“前景”問題，臨床問題的構建和臨床問題的要素，及如何去構建一個“好的臨床問題”（包括舉例）。二、循證醫學證據的檢索步驟、證據的來源和分類三、為使用當前最佳的證據進行檢索（第一部分）

示例1：從何處去尋找對肺癌進行治療的證據

當前第2頁\共有107頁\編于星期日\1點一、怎樣提出可回答的臨床問題為什么要提出問題？臨床問題包括的內容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構建臨床問題？當前第3頁\共有107頁\編于星期日\1點為什么首先要提出問題？提出問題不但是找查證據的第一步，而且提出一個好的，可回答的問題本身就是循證醫學實踐的第一步

不論是作為研究者提供證據，還是作為用戶使用證據此均是如此。當前第4頁\共有107頁\編于星期日\1點提出臨床問題的重要性針對臨床研究人員

提出一個好的問題，用可靠的方法回答該問題有助于保障臨床研究質量。針對臨床第一線的醫生提出一個好的問題有助于制定證據收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。當前第5頁\共有107頁\編于星期日\1點臨床問題包括的內容有哪些？

臨床問題包括目標人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預措施、重要的結果等，并且可能有進行比較的內容（例如：比較標準治療與可供選擇的新治療），以及干預措施危害和風險及對臨床經濟學的影響等。當前第6頁\共有107頁\編于星期日\1點臨床問題有哪些類型診斷問題治療問題預后問題病因問題涉及怎樣選擇一個與診斷有關的檢查、檢測或檢驗方法等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大于弊，價有所值的治療措施等涉及怎樣去估計患者可能出現的臨床進程和預測可能發生的結局等涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等當前第7頁\共有107頁\編于星期日\1點回答各類臨床問題的證據“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:</ebm/2100.htm>.當前第8頁\共有107頁\編于星期日\1點研究證據的“5S”模型

Haynes’5SmodelHaynes,RBEvidence-basedMedicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecisionsupportEvidence-basedtextbooksEvidence-basedjournalabstractsSystematicreviewsOriginaljournalarticles當前第9頁\共有107頁\編于星期日\1點回答各類臨床問題的研究類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysis當前第10頁\共有107頁\編于星期日\1點臨床問題的種類和結構“背景問題”對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個基本成份

1.一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣、為何）加上一個動詞

2.一種疾病或疾病的一個方面“前景問題”對處理病人的特殊知識提出問題具有4（或3種）種基本成分

1.病人和/或問題

2.干預措施

3.對比措施（必要時）

4.臨床結局王家良主編，劉鳴副主編《循證醫學》人衛社．2006當前第11頁\共有107頁\編于星期日\1點AskingQuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15當前第12頁\共有107頁\編于星期日\1點如何構建臨床問題應考慮到：Focused

AnswerableRelevant當前第13頁\共有107頁\編于星期日\1點構建符合要求的臨床問題的要素應包括：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或應回答：

Who?What?Alternately?Outcome?當前第14頁\共有107頁\編于星期日\1點Patient/PopulationORProblem問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”

注意準確和簡潔

例：擴張性心肌病引起心衰，竇性心律

……當前第15頁\共有107頁\編于星期日\1點Intervention問：“哪個是我考慮的主要干預措施？”注意專指性

例：“……增加抗凝劑（warfarin)用于心衰的常規治療……”當前第16頁\共有107頁\編于星期日\1點ComparisonIntervention問：“什么是主要用于比較的干預措施？”注意專指性。

例：僅用常規治療手段治療心衰……當前第17頁\共有107頁\編于星期日\1點Outcomes問：“我所關注的結局是什么？”？“什么是干預所帶來的真正的影響？”

注意專指性。

例：導致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發病率。

這足以值得冒增加出血的風險嗎？當前第18頁\共有107頁\編于星期日\1點如何構建臨床問題示意圖1.構建不好的問題干預措施病人類型

問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2.構建良好的問題干預措施對照措施病人類型臨床結局

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠期死亡或殘疾的風險嗎？

王家良主編，劉鳴副主編《循證醫學》人衛社．2006當前第19頁\共有107頁\編于星期日\1點對提出的臨床問題評分（示例）

Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthree

timesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).

She

isalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70

and

withoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,

andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.

（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejectionfraction）

GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90當前第20頁\共有107頁\編于星期日\1點NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90當前第21頁\共有107頁\編于星期日\1點InterventionorOutcomecomponents

ShouldIaddspironolactonetohertreatment?

(qualityscore1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90當前第22頁\共有107頁\編于星期日\1點InterventionandOutcomecomponents

ShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?

(qualityscore2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90當前第23頁\共有107頁\編于星期日\1點優先回答的問題和確定問題的范圍優先回答的問題：關系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現的問題等。確定問題的范圍提出問題所確定的范圍應盡可能恰當，提出的問題太寬和太窄都會對提供證據進行研究和使用證據用于個體病人治療參考帶來不利的影響。

當前第24頁\共有107頁\編于星期日\1點針對不同情況提出臨床問題1.提供證據進行研究（doer)

為解決（單個）證據結論不一致的問題，回答尚無確切答案的問題或解釋臨實踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的范圍不宜太寬。2.使用證據(user)

根據當前臨床工作的需要

窄寬提問范圍信息量多，異質性增大推廣受限，同質性增大當前第25頁\共有107頁\編于星期日\1點臨床提問（示例1）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統評價當前第26頁\共有107頁\編于星期日\1點臨床提問（示例2）Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllungcancer?

引自《ClinicalEvidence》肺癌治療部分當前第27頁\共有107頁\編于星期日\1點臨床提問（示例3）指南制定最初的關鍵問題就是確定指南的目標，如：“本指南的目標是建議一種在常規臨床實踐中合理處理急性喉痛的步驟，并且提供被建議行扁桃體切除術的合理的標準。”處理急性喉痛的步驟是綜合的目標，而扁桃體切除術的合理標準是特殊的目標。

引自：ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)如何撰寫指南的介紹

當前第28頁\共有107頁\編于星期日\1點臨床提問（示例3）示例3提出了什么臨床問題？1.常規臨床實踐中應怎樣合理地處理急性喉痛？2.什么情況下可采用扁桃體切除術？

當前第29頁\共有107頁\編于星期日\1點臨床提問（示例4）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotidstenosis?

引自“CentreforEvidence-basedMedicine”PractisingEBM.UniversityofTorontoLibraries當前第30頁\共有107頁\編于星期日\1點提出臨床問題（小結）臨床問題來源于臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務。提出一個好的臨床問題：應深入臨床實踐，勤于思考，了解構建良好臨床問題的要素，記下這個臨床問題，弄清這個臨床問題屬于哪類問題，弄清哪類研究能回答此問題，并以此為思路去查找證據。當前第31頁\共有107頁\編于星期日\1點

二、循證醫學證據的檢索步驟

對循證醫學證據進行檢索一般分為5-6個檢索步驟當前第32頁\共有107頁\編于星期日\1點證據檢索步驟（一）（一）提出臨床問題并將臨床問題分解為若干要素

臨床問題?P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome當前第33頁\共有107頁\編于星期日\1點提出臨床問題的重要性針對提供證據（制作系統評價、EBM指南）

提出的臨床問題將影響系統評價或指南的制定的全過程

如證據類型和數據庫的選擇、檢索策略制定，臨床相關性和真實性評價及結果變量的分析等。針對使用證據提出的臨床問題除影響檢索策略制定，還可從檢索結果所涉及的臨床問題來判斷該證據能否用于臨床決策參考。當前第34頁\共有107頁\編于星期日\1點證據檢索步驟（二）

（二）選擇檢索方式和選擇可能覆蓋所提臨床問題的數據庫根據所提臨床問題的類型和現有條件，先檢索最相關的數據庫，如檢索結果不能滿足需要再檢索基本相關數據庫。或先檢索可能相關的數據庫，當結果不理想，再檢索第二個或多個數據庫。當前第35頁\共有107頁\編于星期日\1點獲得可供臨床決策參考用的證據

Generalsearchstrategy當前第36頁\共有107頁\編于星期日\1點證據檢索步驟（三）

（三）選擇恰當的檢索詞最好列出一組與臨床問題有關的詞，這些詞應包括freetextword（自由詞）和主題詞（如美國國立醫學圖書館編制的medicalsubjectheadings（《醫學主題詞表》，簡稱MeSH）。當前第37頁\共有107頁\編于星期日\1點MeSHSearch（簡述）主題詞檢索（SubjectSearching）的檢索用詞來自主題詞表，例如美國國立醫學圖書館所編制的medicalsubjectheadings（《醫學主題詞表》，簡稱MeSH）。醫學主題詞檢索又稱MeSH檢索。當前第38頁\共有107頁\編于星期日\1點主題詞擴展檢索

主題詞來源于分等級的樹狀結構表或范疇表，對主題詞進行擴展檢索（explodesearching）可對所選主題詞的全部下位詞進行檢索；利用主題詞的樹狀結構，也可縮小檢索范圍，直接對某主題詞的某一下位詞進行檢索。但放棄擴展檢索，也有可能漏檢相關文獻。當前第39頁\共有107頁\編于星期日\1點關鍵詞檢索（簡述）

關鍵詞（Keyword），是指出現在文獻中的具有檢索意義，并能表達信息實質內容的名詞和術語。出現在文獻題錄、文摘或是全文中的關鍵詞，通常也被稱為文本詞（textword）。凡是在文獻中不受詞表約束的能被檢索出的有意義的名詞和術語也被稱作自由詞(freetext)。當前第40頁\共有107頁\編于星期日\1點采用關鍵詞檢索需要考慮哪些因素?1.注意篩選同義詞如：heartattack和myocardialinfarction，physiotherapy或physicaltherapy等2.注意詞形變化

dietordietsordietary

當前第41頁\共有107頁\編于星期日\1點采用關鍵詞檢索需要考慮哪些因素?3.注意詞的拼寫差異如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior4.注意縮寫詞如：EBMorevidencebasedmedicine,SRorsystematicreview

當前第42頁\共有107頁\編于星期日\1點對選擇檢索詞的說明（示例）

主題詞（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由詞（TextWord）

neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,rt-PA當前第43頁\共有107頁\編于星期日\1點對選擇檢索詞的說明（示例）（續）主題詞（MeSH）樹狀結構AllMeSHCategoriesDiseasesCategoryNervousSystemDiseasesCentralNervousSystemDiseasesBrainDiseasesCerebrovascularDisorders

Stroke

BrainInfarctionBrainStemInfarctions

+

CerebralInfarction+當前第44頁\共有107頁\編于星期日\1點證據檢索步驟（四）

（四）針對所選數據庫特點制定檢索策略應針對所選數據庫特點，制定該庫的檢索策略。檢索策略是指在分析信息需求的基礎上，選擇適當的數據庫并確定檢索途徑和檢索詞，確定各詞之間的邏輯關系與檢索步驟，制定出檢索表達式并在檢索過程中修改和完善檢索表達式。當前第45頁\共有107頁\編于星期日\1點證據檢索步驟（五）

（五）判斷和評估檢索到的證據能否回答臨床問題如果是為使用證據而檢索，主要是從證據的級別和臨床適用性來判斷檢索結果的質量。如果是為制作證據（如撰寫系統評價）而檢索，還應通過瀏覽檢出文獻所描述的相關內容，鑒別或評估研究設計的真實性、研究結局的重要性和該研究對所提臨床問題的適用性。當前第46頁\共有107頁\編于星期日\1點證據檢索步驟（六）（六）必要時再次檢索，并在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略如發現檢索結果不能滿足需要，有必要再次檢索已檢索過的數據庫或另行檢索新數據庫。如果是為了使用證據，應更多地檢索二次研究的數據庫。當前第47頁\共有107頁\編于星期日\1點三、證據的種類和來源（一）證據來源的各種分類

從文獻和各種相關網站可以發現：證據來源的分類形式各種各樣

但也可以發現：最主要的證據來源渠道大同小異

當前第48頁\共有107頁\編于星期日\1點證據來源分類之一國外有的學者的觀點：如：Dr.AtleKlavning：7-stepwayforfindingbestevidence1TheCochranelibrary2SecondaryJournals3MEDLINE4PrimaryJournalsontheweb5Guidelinesontheweb6Internet7Mailbases

當前第49頁\共有107頁\編于星期日\1點當前第50頁\共有107頁\編于星期日\1點研究證據的“5S”模型

Haynes’5SmodelHaynes,RBEvidence-basedMedicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecisionsupportEvidence-basedtextbooksEvidence-basedjournalabstractsSystematicreviewsOriginaljournalarticles當前第51頁\共有107頁\編于星期日\1點證據來源分類之二有些醫學圖書館將證據來源分為以下兩類：1.背景資源(BackgroundResources):

如：教科書，專題文獻綜述等，書目文獻數據庫中的敘述性文獻綜述等。2.前景資源(ForegroundResources)：

(1)二次研究資源：CochraneReviewsClinicalEvidence，ACPJournalClub等

(2)原始研究資源：書目文獻數據庫中報道原始研究的文獻等。當前第52頁\共有107頁\編于星期日\1點證據的種類和來源

（參考國外資料修改后的分類）1.循證醫學證據檢索系統

TheCochranelibrary;EBMReviews…2.二次研究資源

SecondaryJournals;Secondary

Textbooks3.臨床實踐指南

NICE,SIGN,NGC4.書目數據庫

PubMed,MEDLINE,EMBASE;CBMdisc,…

5.EBM多元搜索引擎和信息經評價的搜索引擎

SUMsearch,TRIPDatabase…;6.原始研究資源

PrimaryJournals,NRR…7.其它證據來源當前第53頁\共有107頁\編于星期日\1點三、循證醫學實踐中檢索證據的分類循證醫學實踐中證據檢索的方式，可分為以下兩類：

(一).為使用當前最佳證據而檢索如：快速檢索證據用于臨床決策作參考

(二)為提供證據進行相關研究而檢索如:為制作系統評價研究檢索證據當前第54頁\共有107頁\編于星期日\1點EvidenceFinders（證據檢索者）EvidenceUsers(證據使用者）Evidencegenerator（證據生產者）EvidenceIgnorer（忽視證據者）

為什么可將證據的檢索分為兩類情況?

因各類衛生保健從業人員對證據的需求有不同

當前第55頁\共有107頁\編于星期日\1點（一）為使用當前最佳證據而檢索如對治療證據進行檢索，一般：首選CochraneLibrary（CDSR）

不滿意DARE，ACPJournalClub，EBM指南,Bandolier等

仍不滿意

MDELINE，EMBASE，CBMdisc等

還不滿意指南、專業雜志、會議錄數據庫等當前第56頁\共有107頁\編于星期日\1點檢索示例示例1：在臨床工作中需要快速獲得有關肺癌治療的當前可得的循證醫學研究證據當前第57頁\共有107頁\編于星期日\1點例1:從何處去尋找對肺癌進行診治的證據1.

檢索循證醫學證據資源庫

(1)Cochranelibrary

(2)OVID循證醫學數據庫（學校圖書館）

當前第58頁\共有107頁\編于星期日\1點(1)檢索CochraneLibrary

Cochrane圖書館(CLIB)是一個的收集高質量衛生保健決策證據的檢索系統，CLIB協作網系統評價是基于臨床治療決策的高水平證據，除此之外，CLIB圖書館還收集有來自衛生技術評價、經濟評價等系統評價的摘要信息和單個臨床試驗相關信息等資源，系統提供的檢索界面可對多個數據庫同時進行檢索。

當前第59頁\共有107頁\編于星期日\1點CochraneLibrary的出版方式1996年由UpdateSoftware公司出版發行了第1期CLIB（光盤版）。此后，CLIB又有了網絡版，內容仍為每季更新，更新后的光盤覆蓋以前的內容。從2005年起，CLIB改由Willey公司（JohnWiley&SonsLtd.）出版發行，仍為光盤版和網絡版。當前第60頁\共有107頁\編于星期日\1點CochraneLibrary網絡版

當前第61頁\共有107頁\編于星期日\1點CochraneLibrary光盤版當前第62頁\共有107頁\編于星期日\1點CochraneLibrary的瀏覽和檢索當前第63頁\共有107頁\編于星期日\1點CochrnaeLibrary的數據庫DatabaseRecordsTheCochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneReviews)

（OVID:CDSR）5676*DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)

9403TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrails,CENTRAL)

（OVID:CCTR）564,387TheCochraneMethodologyRegister(CMRMethodsStudies)

11,257HealthTechnologyAssessmentDatabase(HTA)

7,591NHSEconomicEvaluationDatabase(NHSEED)

24,432AboutTheCochraneCollaboration(About)

94ISSUE1,2009*3737completereviewsand1939protocols當前第64頁\共有107頁\編于星期日\1點從CochraneLibrary中檢索肺癌#1MeSHdescriptorLungNeoplasmsexplodealltrees

#2lungnearcancer*#3lungnearneoplasm*#4lungnearcarcinoma*#5lungneartumour*#6lungneartumor*#7#1or#2or#3or#4or#5or#6當前第65頁\共有107頁\編于星期日\1點MeSHSearch當前第66頁\共有107頁\編于星期日\1點SearchHistory當前第67頁\共有107頁\編于星期日\1點SearchResults當前第68頁\共有107頁\編于星期日\1點CochraneReviews圖標當前第69頁\共有107頁\編于星期日\1點ShowRecords當前第70頁\共有107頁\編于星期日\1點CochrnaeLibrary的部分檢索規則對多個詞同時檢索，詞與詞間默認有“AND”邏輯運算符；可用","代替OR邏輯運算符，例如：gene,therapy可替代geneORtherapy對詞組（短語）進行精確檢索，應加上雙引號，例如：“clodronatetherapy”緊鄰的兩詞之間可使用“next”進行鄰近檢索；使用“near”相鄰位置算符默認狀態為將兩詞限定在6個詞以內，near/后的數字表示兩詞之間允許有的詞數。當前第71頁\共有107頁\編于星期日\1點檢索時需要注意的一些問題在檢索中尤其需要將主題詞檢索和關鍵詞檢索結合起來制定檢索策略；

對標題、作者字段的限定檢索可針對所有的數據庫；對摘要字段的限定檢索可針對DARE和ClinicalTrails(CENTRAL)；對publicationtype（出版物類型）字段的限定檢索僅針對ClinicalTrails(CENTRAL)。當前第72頁\共有107頁\編于星期日\1點(2)檢索EBMReviews

EBMReviews將多個重要的循證醫學證據數據庫整合到一個檢索功能豐富的單一的檢索平臺，該平臺可同時檢索多個數據庫，并提供有快速、便捷的網絡超鏈接功能。

EBMReviews同樣收錄有Cochrane系統評價數據庫、DARE、Cochrane對照試驗中心注冊數據庫等。當前第73頁\共有107頁\編于星期日\1點從本校圖書館檢索EBMReviews

當前第74頁\共有107頁\編于星期日\1點OVIDdatabase當前第75頁\共有107頁\編于星期日\1點OVIDdatabase當前第76頁\共有107頁\編于星期日\1點當前第77頁\共有107頁\編于星期日\1點OVID基本檢索（BasicSearch）當前第78頁\共有107頁\編于星期日\1點引文檢索（FindCitation）當前第79頁\共有107頁\編于星期日\1點字段限定檢索（SearchFields）提供用于限定檢索詞的字段，包括刊名、文摘、索取號、著者、著者關鍵詞、標題文本、文獻類型等。在輸入框內輸入檢索詞后，即可在字段列表中選擇所要限定的字段，單選、多選均可。

當前第80頁\共有107頁\編于星期日\1點字段限定檢索（SearchFields）當前第81頁\共有107頁\編于星期日\1點OVID高級檢索（AdvancedOvidSearch）關鍵詞檢索（Keyword）著者檢索（Author）篇名關鍵詞檢索（Title）期刊名稱檢索（Journal）當前第82頁\共有107頁\編于星期日\1點OVID高級檢索（AdvancedOvidSearch）當前第83頁\共有107頁\編于星期日\1點多字段檢索（Multi-fieldSearch)當前第84頁\共有107頁\編于星期日\1點OVID的Combine——組合功能當前第85頁\共有107頁\編于星期日\1點