治療性血漿置換的不良反應和并發癥46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾治療性血漿置換的不良反應和并發癥治療性血漿置換的不良反應和并發癥46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾治療性血漿置換

的不良反應和并發癥廣州血液中心田兆嵩2應用血細胞分離機進行治療性血漿置換（TPE）相對比較安全，但也并非絕對沒有風險。由于接受此項治療的患者多為常規治療無效，病情比較復雜，全身情況較差，所以實施TPE時仍應小心謹慎。日本報道1216例TPE中死亡3例；法國報道1130例中死亡5例。概述3靜脈穿刺部位血腫；枸櫞酸鹽中毒；心血管反應。常見不良反應和并發癥6“反跳”現象；出凝血異常；血漿過敏反應；病毒性疾病的傳播；少見不良反應和并發

7靜脈穿刺部位的皮膚感染；留置導管發生感染；機械性溶血；置換液溫度過低所致心律失常。少見不良反應和并發癥8病因：靜脈穿刺不當所致。處理：選擇粗大、充盈度好、彈性佳、不易滑動的靜脈進行穿刺，要求一針見血。比較理想的是前臂肘靜脈。缺少良好外周靜脈的患者應盡早實行靜脈插管。靜脈穿刺部位血腫9預防：一旦出現血腫應立即撤掉止血帶，拔出針頭；用消毒棉球或無菌紗布覆蓋穿刺孔，并用手指壓迫7～10min；讓患者手臂舉到心臟水平以上持續5～10min；最好用冰塊置血腫處冷敷5min。靜脈穿刺部位血腫10病因：抗凝劑滴速過快或進入體內的量過多；選用血漿作為置換液；大量枸櫞酸鈉進入患者體內結合患者血液中的鈣離子使患者血漿游離鈣出現低鈣癥狀。枸櫞酸鹽中毒11臨床表現

輕者僅表現為畏寒、口唇麻木；重者出現不自主的肌肉震顫，手足抽搐，心動過速，甚至心律不齊；心電圖顯示S-T段延長，T波或P波低平。枸櫞酸鹽中毒12處理：減慢抗凝劑滴速或血漿置換速度，癥狀常可減輕；及時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml可立即緩解癥狀。

預防：術前口服適量鈣片或飲一杯牛奶。枸櫞酸鹽中毒13病因：去除量和回輸量未能保持平衡，導致血容量忽高忽低。抽吸速度過快或體外循環血量過大可出現低血容量反應；回輸速度過快或補充液體過多出現高血容量反應。心血管反應

14臨床表現：血容量過低所表現的癥狀是胸悶、心悸、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐、心動過速、低血壓，甚至暈厥或休克；血容量過高出現頭暈頭痛、血壓升高、心率失常，甚至發生急性肺水腫。年老體弱、原有貧血、水腫、血漿蛋白減低及心肺功能障礙患者比較容易發生心血管反應，應注意預防。心血管反應15處理：低血容量反應應減慢去除血漿的速度，適當補充膠體液；高血容量反應則應減慢置換液的速度，適當加快去除血漿的速度，使用快速利尿劑，以減低血容量，減輕心臟前負荷。

心血管反應16預防：加強監護，時刻保持換出的血漿量與補充的置換液之間平衡，保持膠體滲透壓穩定。對年老體弱，伴有嚴重貧血或有心功能不全的患者，全血流速不宜過快，出入量保持平衡或入量略少于出量，以免加重心臟負擔。

心血管反應17病因：TPE后患者血液中病理性成分反饋抑制解除病理性成分原發病加重；TPE后常規治療藥物濃度藥物治療作用減弱原發病加重。“反跳”現象

18臨床表現：隨原發病而異。術后原發病的癥狀立即減輕，隨之加重。以重癥肌無力為例，對一般治療無效，伴有呼吸困難或吞噬困難的患者，經TPE后血中抗乙酰膽堿受體的抗體滴度顯著下降，癥狀得以緩解。術后未用免疫抑制劑或所用藥物劑量太小，導致抗體水平“反跳”，病情加重。

“反跳”現象

19處理：立即應用該種疾病所用的常規治療藥物，并適當增加劑量。預防：TPE后要及時補充常規治療的藥物，維持必要的血藥濃度，以防“反跳”現象的發生。“反跳”現象20病因：目前多數采用離心式血細胞分離機進行TPE，這是一種非選擇性治療方法，去除的是全血漿；在置換過程中隨著血漿的去除，凝血因子和血小板也有不同程度的減少。據報道血小板可減少30%；如果去除的血漿量較大，患者原有肝功能障礙或血小板計數較低，術后可能發生出血傾向。

出凝血異常

21臨床表現：術后出凝血指標幾乎總是異常的，但不一定有出血的臨床表現。因為凝血因子只要有正常濃度的30%，血小板＞50×109/L就能發揮止血作用，所以盡管出凝血試驗異常，臨床上發生異常出血癥狀者比較少見。出凝血異常

22患者有肝功能障礙或原先血小板計數較低，加上置換的血漿量較大，置換液主要是晶體液和膠體液，未用新鮮冰凍血漿或血小板，術后可能發生出血傾向，表現為靜脈穿刺部位滲血，皮膚瘀點或瘀斑，甚至消化道出血或尿血等。出凝血異常

23處理：絕大多數凝血因子在術后24h之內恢復正常，血小板在2～4d內恢復到術前水平，無明顯出血不必作特殊處理。如有出血的臨床表現，則應根據病情及實驗室檢查結果，適當補充新鮮冰凍血漿或濃縮血小板。

出凝血異常24預防：

患者原有肝功能障礙，PT及APTT顯著延長，置換液要以新鮮冰凍血漿為主。患者原先血小板計數低于50×109/L，術前應輸注1個治療劑量的血小板，術中或術后也應酌情輸注。術前3天不宜服用阿司匹林、消炎痛及潘生丁等影響血小板功能的藥物。出凝血異常25病因：有些患者平素對某些物質（如花粉、塵埃、牛奶、雞蛋及某些藥物）過敏，在置換術中輸入含有變應原的他人血漿也會過敏，一般表現為輕度過敏反應。

血漿過敏反應26病因：

極少數患者由于缺乏IgA，通過輸血產生的同種異型抗IgA抗體，在置換術中輸入的血漿含有相應的IgA時發生抗原抗體反應，激活補體，釋放血管活性物質引起過敏性休克。若抗體滴度高，可發生速發型超敏反應。血漿過敏反應27臨床表現：輕度過敏反應以蕁麻疹最為多見，發生率可達1%～3%，常發生于有過敏體質的患者。嚴重過敏反應十分少見，發生率為1/700～1/1000，表現為支氣管痙攣、喉頭黏膜水腫、呼吸困難、紫紺，甚至出現過敏性休克。

血漿過敏反應28處理：輕度過敏反應者口服或注射抗組胺藥物后，癥狀很快緩解或消失。一旦發生嚴重過敏反應應立即停止置換，保留靜脈通路，積極搶救：有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5～1.0mg，靜注地塞米松5～10mg，亦可應用氨茶堿；

血漿過敏反應29有喉頭水腫時，應立即氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏休克者先皮下注射1：1000腎上腺素，再肌注阿拉明，靜脈注射地塞米松，并按休克搶救措施處理。血漿過敏反應30預防：預先口服抗組胺藥物或靜注地塞米松可減輕過敏反應；對輸血或血漿有過敏史者盡可能避免應用血漿作置換液。

血漿過敏反應31在TPE中，以新鮮冰凍血漿作為置換液，有極少的患者有感染病毒性疾病的危險，尤其是病毒性肝炎和艾滋病。我國以輸血后肝炎最為常見，加強對獻血者篩查可減少這種并發癥的發生。病毒性疾病的傳播32病毒性肝炎可分為甲、乙、丙、丁、戊、庚（A、B、C、D、E和G）6型，它們都有類似的臨床表現，如：發熱、乏力、食欲減退、黃疸及肝功能異常等，主要鑒別靠血清學特異性標志的檢查。病毒性疾病的傳播33甲型和戊型肝炎主要經消化道傳染，除個別受血者外，一般不引起輸血后肝炎。丁型肝炎病毒是一種有缺陷的RNA病毒，常與乙型肝炎病毒感染合并發生。迄今尚未肯定庚型肝炎病毒可否單獨引起肝炎。因此，輸血后肝炎只考慮乙型和丙型肝炎，一般不考慮其他型的肝炎。

病毒性疾病的傳播34據報道，輸血后肝炎中有90%是丙型肝炎，其中50%～60%可發展為慢性肝炎。在慢性肝炎中，有20%發展為肝硬化和原發性肝癌。因此，對輸血后丙型肝炎應十分重視。

病毒性疾病的傳播35靜脈穿刺部位的皮膚發生感染；留在體內作置換用的導管發生感染；分離機引起的輕度機械性溶血；輸入大量溫度過低的置換液所致的心律失常。上訴并發癥并不常見，如果發生則應及時作相應處理。其他

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