鼻咽部腫瘤的CT診斷和鑒別

1、定義鼻咽部NHL是指原發于咽淋巴組織（包括腭扁桃體，咽扁桃體，咽鼓管扁桃體和舌扁桃體等組成的Waldeyer,s環）的非上皮源性惡性腫瘤，多呈中度惡性。分三型：B細胞（多見）、T細胞、NK細胞2、概述正常鼻咽部頂后壁淋巴組織豐富，鼻咽部惡性淋巴瘤病理類型為非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkinlymphoma，NHL），約占整個頭頸惡性腫瘤的3%。好發40-50歲男性。屬結外淋巴結。

3、病理淋巴瘤細胞大小形態相對一致，以圓形細胞為主，核分裂多見。細胞呈散在分布，與未分化癌呈巢狀分布不同。組織中壞死明顯。腫瘤實質豐富而間質少、嗜銀纖維呈網狀分布。4、臨床表現

鼻塞、流涕、吞咽困難、頭痛、嗅覺障礙等，如果侵及其它器官則引起聽力障礙，視力障礙。可伴頸部淋巴結腫大，甚至以此為首發癥狀。臨床晚期可有鼻中隔穿孔。多伴有后縱隔和腹腔廣泛淋巴結腫大。

5、淋巴瘤CT診斷

CT檢查對判斷鼻咽部淋巴瘤的大小、形態、性質、周圍組織關系以及頸部淋巴結的顯示非常有價值，可以明確觀察腫瘤對顱底及相鄰骨質有無破壞，對鑒別診斷有著重要意義。（1）鼻咽后壁及兩側壁不規則軟組織腫塊。密度多較均勻。其內可出現壞死，壞死區無強化或灶周環形強化。增強掃描腫塊常輕度強化，液化壞死少見。（2）頸部淋巴結腫大常見。腫大淋巴結多邊緣規則，內部密度均勻，增強掃描淋巴結多無明顯強化。（3）對鄰近組織侵犯少。增強掃描腫塊與咽后壁頭長肌等分界清楚，多無顱底及相鄰骨質破壞。鼻咽部腫塊雖較明顯，但咽旁間隙較清晰，或只有受壓改變。例1女71歲頸部多發腫大淋巴結增強掃描縱隔淋巴結腫大例2男30歲鼻塞、流涕一年余增強5、淋巴瘤CT診斷鼻咽腺樣體增生多見于青少年,往往是由于經翼腭窩→眶下裂、顳下窩。出血壞死性息肉則為高低密度混合影。（4）鼻腔鼻竇癌腫：鱗癌為多見，以廣泛骨質破壞、鼻竇無擴大及周圍組織浸潤，邊界不清為主要特點。4、鑒別診斷平掃中后顱底中線、鞍底、斜坡、巖尖有大片骨質破壞，伴有不均密度軟組織腫塊，軟組織腫塊內散在鈣化區。左側乳突小房信號增高。鼻塞、流涕、吞咽困難、頭痛、嗅覺障礙等，如果侵及其它器官則引起聽力障礙，視力障礙。分外生型和內翻型兩類。1、病理正常鼻咽部頂后壁淋巴組織豐富，鼻咽部惡性淋巴瘤病理類型為非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkinlymphoma，NHL），約占整個頭頸惡性腫瘤的3%。咽鼓管咽口堵塞耳鳴及聽力下降（1）鼻咽后壁及兩側壁不規則軟組織腫塊。性，好發于30-60歲。1、病理以上皮慢性增生和其下結締組織少量增殖為特征的贅生物，是一種真性上皮腫瘤。2、臨床表現1、病理5、淋巴瘤CT診斷經蝶腭孔，咽鼓管咽口處→翼腭窩。鼻外蔓延可經后鼻孔長入鼻咽，類似后鼻孔息肉。2、臨床表現頸部及咽后壁多發腫大淋巴結鼻腔外周T細胞淋巴瘤

粘膜下浸潤及顱底骨質破壞均較鼻咽癌輕，但淋巴結腫大多而廣泛。直接擴展→蝶竇、篩竇、鼻腔及口腔。（1）鼻息肉：多為雙側性，呈類圓形低密度結節影，無強化；（1）鼻咽后壁及兩側壁不規則軟組織腫塊。腫瘤部位較高，一般在鞍上或鞍旁。平掃中后顱底中線、鞍底、斜坡、巖尖有大片骨質破壞，伴有不均密度軟組織腫塊，軟組織腫塊內散在鈣化區。鼻塞、張口呼吸、入睡時打鼾。多伴有后縱隔和腹腔廣泛淋巴結腫大。（1）平掃見與肌組織密度相仿的腫塊影。3、CT表現性，好發于30-60歲。其次是觀察病變侵犯的范圍，對腫瘤進行分期，協助治療方案的制定。鼻咽部腫瘤的CT診斷和鑒別鼻塞、流涕、吞咽困難、頭痛、嗅覺障礙等，如果侵及其它器官則引起聽力障礙，視力障礙。CT檢查對判斷鼻咽部淋巴瘤的大小、形態、性質、周圍組織關系以及頸部淋巴結的顯示非常有價值，可以明確觀察腫瘤對顱底及相鄰骨質有無破壞，對鑒別診斷有著重要意義。經蝶腭孔，咽鼓管咽口處→翼腭窩。出血壞死性息肉則為高低密度混合影。腫瘤較大時可見相應的腦組織、腦池和腦室系統受壓的表現。左側乳突小房信號增高。侵入顱內劇烈頭痛及腦神經受壓癥狀左側乳突小房信號增高。（1）出血反復鼻腔、口腔大量出血。

總之，鼻咽腔彌漫分布的均勻密度腫塊影和周圍深層組織侵犯少，顱底骨質侵犯少，淋巴結受累的部位和特點均是鼻咽部淋巴瘤影像診斷的主要特點，治療前準確鑒別診斷對臨床治療有重要價值。但是單憑影像學檢查有時很難與鼻咽癌區分，最后需組織病理學檢查來定性。小結五、鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngealangiofibroma）鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngealangiofibroma）常發生于男性青年，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。1、病理

腫瘤多起源于蝶骨體、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜。主要由增生的血管及纖維結締組織組成，其中散布大量無收縮能力的血管，管壁薄，故受損后極易大出血。鼻咽血管纖維瘤雖屬良性，但具侵襲性，不易徹底根除，術后易復發。擴展方向及范圍直接擴展→蝶竇、篩竇、鼻腔及口腔。經蝶腭孔，咽鼓管咽口處→翼腭窩。經翼腭窩→眶下裂、顳下窩。經眶下裂→眼眶。經蝶竇→顱中窩。2、臨床表現（1）出血反復鼻腔、口腔大量出血。（2）堵塞及壓迫癥狀后鼻孔堵塞咽鼓管咽口堵塞耳鳴及聽力下降三叉神經受壓三叉神經痛和耳內疼痛眼眶受侵眼球移位，突眼、視力障礙翼腭窩或顳下窩受侵頰部或顳部隆起或張口受限侵入顱內劇烈頭痛及腦神經受壓癥狀向下發展可使軟腭膨隆（3）后鼻鏡檢查粉紅或紫紅色瘤體，瘤體大小不一，呈類圓形、橢圓形或不規則形。瘤體表面有曲張的血管。如侵及鼻腔，則在同側鼻腔內見類似腫塊。3、CT診斷（1）平掃見與肌組織密度相仿的腫塊影。（2）增強病變明顯均勻強化，CT值90-120HU。瘤體呈類圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，邊界清。瘤體內一般無鈣化。當腫瘤較大時可壓迫周圍結構，肌肉組織、周圍間隙移位，周圍骨質受壓變形，亦可有骨質破壞。例1男18歲反復右側鼻腔疼痛、鼻阻六年余，伴出血兩年1、病理以上皮慢性增生和其下結締組織少量增殖為特征的贅生物，是一種真性上皮腫瘤。內翻型多見，呈息肉樣，好發于鼻腔側壁，常侵入篩竇和上頜竇。細胞呈散在分布，與未分化癌呈巢狀分布不同。正常鼻咽部頂后壁淋巴組織豐富，鼻咽部惡性淋巴瘤病理類型為非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkinlymphoma，NHL），約占整個頭頸惡性腫瘤的3%。1、病理圖B腫塊偏右（星號），將咽后脂肪（白↘↙）推向前方，將右側椎前肌推向外（細→），粗黑←示左側椎前肌。（1）鼻咽后壁及兩側壁不規則軟組織腫塊。出血壞死性息肉則為高低密度混合影。（nasopharyngealangiofibroma）經翼腭窩→眶下裂、顳下窩。出血壞死性息肉則為高低密度混合影。圖B腫塊偏右（星號），將咽后脂肪（白↘↙）推向前方，將右側椎前肌推向外（細→），粗黑←示左側椎前肌。平掃中后顱底中線、鞍底、斜坡、巖尖有大片骨質破壞，伴有不均密度軟組織腫塊，軟組織腫塊內散在鈣化區。分三型：B細胞（多見）、T細胞、NK細胞其內可出現壞死，壞死區無強化或灶周環形強化。反復右側鼻腔疼痛、鼻阻六年余，伴出血兩年平掃中后顱底中線、鞍底、斜坡、巖尖有大片骨質破壞，伴有不均密度軟組織腫塊，軟組織腫塊內散在鈣化區。細胞呈不規則條束狀、團塊狀或假腺泡狀生長，可形成有大空泡的合體細胞。紅線B：硬腭后端至蝶枕軟骨增強例2

男21歲鼻塞、流涕、頭痛一年余骨窗鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤

4、鑒別診斷

（1）鼻腔和后鼻孔息肉：臨床上也有鼻塞和少量鼻血征象。CT橫斷面掃描也可見鼻腔及鼻咽部軟組織充塞。但其密度較肌組織低，增強后無明顯強化。（2）鼻咽癌：范圍廣泛的鼻咽癌可致鼻咽部普遍增厚，但癌腫呈浸潤生長，邊界不清，增強后強化也不如纖維血管瘤明顯，并且常伴有顱骨骨質破壞。

鼻息肉液腺及上消化道，鼻竇鼻腔原發者少見。鼻腔內見類似腫塊。圖B腫塊偏右（星號），將咽后脂肪（白↘↙）推向前方，將右側椎前肌推向外（細→），粗黑←示左側椎前肌。是頭頸部少見的惡性腫瘤，一般呈低度惡出血壞死性息肉則為高低密度混合影。各種影像檢查首要的目的是區分病變的良、惡性；平掃中后顱底中線、鞍底、斜坡、巖尖有大片骨質破壞，伴有不均密度軟組織腫塊，軟組織腫塊內散在鈣化區。鼻腔或鼻竇內軟組織密度腫塊影，呈乳頭狀，邊界清楚，密度多較均勻。當然，還存在“異病同影”的現象，雖然增強掃描在鑒別診斷上有一定幫助，但大部分病例仍需要高度結合臨床病史、臨床表現、各種影像診斷技術綜合考慮。肥大腺樣體可影響咽鼓管咽口的開放，而致滲出性中耳炎，故有耳悶及聽力減退。1、病理出血壞死性息肉則為高低密度混合影。分三型：B細胞（多見）、T細胞、NK細胞可伴頸部淋巴結腫大，甚至以此為首發癥狀。出血壞死性息肉則為高低密度混合影。（1）鼻息肉：多為雙側性，呈類圓形低密度結節影，無強化；（4）鼻腔鼻竇癌腫：鱗癌為多見，以廣泛骨質破壞、鼻竇無擴大及周圍組織浸潤，邊界不清為主要特點。聯合（或翼板根部）的下端反復右側鼻腔疼痛、鼻阻六年余，伴出血兩年左側咽隱窩及咽骨管咽口消失，左側腭帆張肌及腭帆提肌受壓向外側推移，左頭長肌受累；總之，鼻咽腔彌漫分布的均勻密度腫塊影和周圍深層組織侵犯少，顱底骨質侵犯少，淋巴結受累的部位和特點均是鼻咽部淋巴瘤影像診斷的主要特點，治療前準確鑒別診斷對臨床治療有重要價值。當然，還存在“異病同影”的現象，雖然增強掃描在鑒別診斷上有一定幫助，但大部分病例仍需要高度結合臨床病史、臨床表現、各種影像診斷技術綜合考慮。雙上頜竇炎并鼻息肉男73歲鼻咽癌男39歲鼻咽癌致骨質破壞六、鼻咽腺樣體肥大經翼腭窩→眶下裂、顳下窩。好發40-50歲男性。脊索瘤易局部復發，遠處轉移少見。CT檢查對判斷鼻咽部淋巴瘤的大小、形態、性質、周圍組織關系以及頸部淋巴結的顯示非常有價值，可以明確觀察腫瘤對顱底及相鄰骨質有無破壞，對鑒別診斷有著重要意義。鼻塞、流涕、吞咽困難、頭痛、嗅覺障礙等，如果侵及其它器官則引起聽力障礙，視力障礙。左側乳突小房信號增高。分三型：B細胞（多見）、T細胞、NK細胞臨床晚期可有鼻中隔穿孔。2、臨床表現2、臨床表現鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢淚等。腫大淋巴結多邊緣規則，內部密度均勻，增強掃描淋巴結多無明顯強化。5、淋巴瘤CT診斷分外生型和內翻型兩類。（4）鼻腔鼻竇癌腫：鱗癌為多見，以廣泛骨質破壞、鼻竇無擴大及周圍組織浸潤，邊界不清為主要特點。其次是觀察病變侵犯的范圍，對腫瘤進行分期，協助治療方案的制定。CT橫斷面掃描也可見鼻腔及鼻咽部軟組織充塞。鼻咽左側壁軟組織腫塊。增強掃描腫塊常輕度強化，液化壞死少見。粉紅或紫紅色瘤體，瘤體大小不一，呈是頭頸部少見的惡性腫瘤，一般呈低度惡類圓形、橢圓形或不規則形。

1、病理

鼻咽腺樣體增生多見于青少年,往往是由于慢性炎癥的刺激引起的淋巴組織肥厚、增生。腺樣體淋巴組織增生、有小圓細胞浸潤，血管增多，上皮鱗狀化生、成人時腺樣體組織萎縮或纖維化。2、臨床表現鼻塞、張口呼吸、入睡時打鼾。肥大腺樣體可影響咽鼓管咽口的開放，而致滲出性中耳炎，故有耳悶及聽力減退。3、CT表現

為鼻咽頂壁及后壁對稱性增厚,密度均勻，雙側咽隱窩可被擠壓狹窄,但輪廓清晰，咽后壁肌間脂肪間隙完好,顱底骨質無破壞，頸部無腫大淋巴結。正常鼻咽腔頂壁軟組織厚度不超過1cm。增殖體的測量黃線A：增殖體最厚處至蝶骨體顱外面的垂直距離；紅線B：硬腭后端至蝶枕軟骨聯合（或翼板根部）的下端A/B≤0.6正常A/B：0.61-0.7增殖體中度肥大A/B≥0.71病理性肥大例1男15歲例2女9歲鼻咽腺樣體肥大薄層軟組織窗骨窗男17歲咽部脊索瘤

（pharyngealchordoma）

自源于胚胎脊索殘余，是咽部一種少見的低度惡性腫瘤。中年男性多發。常見于鼻咽頂部（蝶骨和枕骨斜坡），向上可涉及鞍區和鞍旁，向后侵及腦干。腫瘤生長緩慢，但可侵犯骨質。脊索瘤易局部復發，遠處轉移少見。1、病理腫瘤由典型的空泡細胞及粘液基質組成。細胞呈不規則條束狀、團塊狀或假腺泡狀生長，可形成有大空泡的合體細胞。2、臨床表現頭痛、進行性鼻塞、耳鳴、聽力減退，有時可有鼻血。

3、CT表現平掃中后顱底中線、鞍底、斜坡、巖尖有大片骨質破壞，伴有不均密度軟組織腫塊，軟組織腫塊內散在鈣化區。腫塊邊界模糊。增強瘤體呈緩慢持續性的輕中度強化。腫瘤較大時可見相應的腦組織、腦池和腦室系統受壓的表現。鼻塞、流涕、吞咽困難、頭痛、嗅覺障礙等，如果侵及其它器官則引起聽力障礙，視力障礙。直接擴展→蝶竇、篩竇、鼻腔及口腔。好發40-50歲男性。腫瘤多起源于蝶骨體、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜。當腫瘤較大時可壓迫周圍結構，肌肉組織、周圍間隙移位，周圍骨質受壓變形，亦可有骨質破壞。經蝶腭孔，咽鼓管咽口處→翼腭窩。2、臨床表現1、病理1、病理骨質破壞不如IP明顯。（2）堵塞及壓迫癥狀鼻咽左側壁軟組織腫塊。分外生型和內翻型兩類。而IP一般為單側，晚期易致骨質破壞而侵犯鄰近結構，若出現鈣化也有助于鑒別。五、鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngealangiofibroma）主要由增生的血管及纖維結締組織組成，其中散布大量無收縮能力的血管，管壁薄，故受損后極易大出血。5、淋巴瘤CT診斷咽鼓管咽口堵塞耳鳴及聽力下降1、病理經蝶腭孔，咽鼓管咽口處→翼腭窩。鼻咽部腺樣囊性癌容易出現局部復發、遠處轉移，頸部淋巴轉移率低，就診時的癥狀主要表現為原發灶侵及周圍組織所引起。各種影像檢查首要的目的是區分病變的良、惡性；例1女48歲鼻咽部脊索瘤例2男67歲鼻口咽脊索瘤男性，33歲。鼻咽左側壁軟組織腫塊。

T1WI（A）腫塊呈均勻等信號，T2WI（B）呈稍高信號；

增強掃描（C）腫塊中度均勻強化。

左側咽隱窩及咽骨管咽口消失，左側腭帆張肌及腭帆提肌受壓向外側推移，左頭長肌受累；左側乳突小房信號增高。圖A圖B例3咽部椎前間隙脊索瘤圖A腫塊呈囊實性（星號），將咽后壁（白↓）和咽后脂肪（白↘）推向前方。黑↑示椎前肌。圖B腫塊偏右（星號），將咽后脂肪（白↘↙）推向前方，將右側椎前肌推向外（細→），粗黑←示左側椎前肌。4、鑒別診斷（1）鼻咽癌：鼻咽癌也可廣泛破壞蝶骨體、斜坡及巖尖。但其骨破壞常是偏一側為主，鼻咽部可有明顯增厚軟組織。確診需活檢。（2）咽部顱咽管瘤：瘤體呈腦脊液樣低密度囊變區，骨破壞范圍輕。腫瘤部位較高，一般在鞍上或鞍旁。增強強化不明顯。例3女62歲顱咽管瘤增強掃描骨窗鼻咽部腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcinoma，ACC）1、概述是頭頸部少見的惡性腫瘤，一般呈低度惡性，好發于30-60歲。常見于頭頸部的大小唾液腺及上消化道，鼻竇鼻腔原發者少見。其生長緩慢，病程長，早期可無明顯的臨床癥狀和體征，呈浸潤性生長，常有神經浸潤和沿神經擴展。2、CT表現腫塊多呈生姜狀不規則生長，密度多不均勻，其中有多個小囊性低密度區，鄰近骨質常兼有膨脹性及侵蝕性破壞，顯示其生長緩慢、沿神經蔓延浸潤的特性。男70歲右側鼻腔副鼻竇占位鼻咽部腺樣囊性癌與鼻咽癌的影像表現有時無法鑒別。鼻咽部腺樣囊性癌容易出現局部復發、遠處轉移，頸部淋巴轉移率低，就診時的癥狀主要表現為原發灶侵及周圍組織所引起。小結T1WI（A）腫塊呈均勻等信號，T2WI（B）呈稍高信號；咽鼓管咽口堵塞耳鳴及聽力下降主要由增生的血管及纖維結締組織組成，其中散布大量無收縮能力的血管，管壁薄，故受損后極易大出血。出血壞死性息肉則為高低密度混合影。3、病理淋巴瘤細胞大小形態相對一致，以圓形細胞為主，核分裂多見。分三型：B細胞（多見）、T細胞、NK細胞增強掃描腫塊常輕度強化，液化壞死少見。多為囊樣低密度影，常見有弧形狀和體征，呈浸潤性生長，常有神經浸潤和分外生型和內翻型兩類。性，好發于30-60歲。細胞呈散在分布，與未分化癌呈巢狀分布不同。經翼腭窩→眶下裂、顳下窩。鼻咽部腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcinoma，ACC）直接擴展→蝶竇、篩竇、鼻腔及口腔。（2）頸部淋巴結腫大常見。經翼腭窩→眶下裂、顳下窩。3、病理淋巴瘤細胞大小形態相對一致，以圓形細胞為主，核分裂多見。（2）堵塞及壓迫癥狀增強掃描腫塊常輕度強化，液化壞死少見。內翻性乳頭狀瘤

（InvertedPapilloma，IP）1、病理以上皮慢性增生和其下結締組織少量增殖為特征的贅生物，是一種真性上皮腫瘤。分外生型和內翻型兩類。內翻型多見，呈息肉樣，好發于鼻腔側壁，常侵入篩竇和上頜竇。2、臨床表現鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢淚等。

3、CT表現

鼻腔或鼻竇內軟組織密度腫塊影，呈乳頭狀，邊界清楚，密度多較均勻。增強后輕度強化，可引起骨質吸收破壞或骨質增生。小的腫瘤多局限于鼻腔；大的腫瘤常蔓延至鄰近鼻竇，可破壞骨質，多見于中鼻甲和上頜竇內壁。鼻外蔓延可經后鼻孔長入鼻咽，類似后鼻孔息肉。可蔓延至眼眶、顱內。男42歲鼻塞、流涕半年余男44歲

內翻惡變平掃增強4、鑒別診斷（1）鼻息肉：多為雙側性，呈類圓形低密度結節影，無強化；出血壞死性息肉則為高低密度混合影。骨質破壞不如IP明顯。而IP一般為單側，晚期易致骨質破壞而侵犯鄰近結構，若