第一章骨傷科發展史夏代已經開始釀酒，到了周代，將醫師分為“食醫”、“疾醫”、“瘍醫”和“獸醫”，其中瘍醫就是外科和骨傷科醫師。《劉涓子鬼遺書》是我國現存最早的外傷科專書。唐代藺道人《仙授理傷續斷秘方》是我國現存最早的一部骨傷科專著。危亦林《世醫得效方》首次采用懸吊復位法治療脊柱骨折。清代吳謙《醫宗金鑒·正骨心法要旨》歸納正骨手法為“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法。治療骨折的四項基本原則：動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫患合作。損傷的分類和病因病機損傷：指人體受到外界各種創傷性因素引起的皮肉、筋骨、臟腑等組織結構的破壞以及引起的全身性反應。損傷分類：按照損傷部位分類：外傷和內傷。按照損傷性質分急性損傷和慢性勞損。按照損傷時間分新傷和陳傷。按照受傷部位的皮膚與黏膜是否破損和完整分閉合性損傷和開放性損傷。按照損傷程度分輕傷和重傷。按照致傷的理化性質分物理損傷（外力、高熱、冷凍、電擊）、化學損傷和生物性損傷。損傷的外因：外力傷害：直接暴力，間接暴力，肌肉強烈收縮（跌仆時股四頭肌強烈收縮引起的髕骨骨折），持續勞損（長時間的步行引起的跖骨疲勞性骨折-易發生于2、3跖骨頸部）。邪毒感染。六淫侵襲。損傷病機：氣、血、津液。《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”。診斷聞診：骨擦音：完全性骨折，當擺動或者觸摸骨折的肢體時，兩斷端相互摩擦所發生的響聲和摩擦感。（骨擦音多數是觸診檢查時偶然感受到的，不宜主動去尋找骨擦音）筋的響聲包括：關節摩擦音，關節彈響聲，肌腱彈響聲和捻發音。問診住主訴：患者的主要癥狀，發病部位以及持續時間。骨與關節檢查方法檢查順序：自上而下，自左而右，先健側后患側，先靜止后運動。肢體測量：測量時注意將肢體置于對稱的位置上。四肢長度測量方法：上肢長度：從肩峰至橈骨莖突尖（或中指尖）。上臂長度：肩峰至肱骨外上窠。前臂長度：肱骨外上窠至橈骨莖突，或者尺骨鷹嘴至尺骨莖突。下肢長度：髂前上棘至內踝下緣，或臍至內踝下緣（骨盆骨折或髖部病變時使用）。大腿長度：髂前上棘至膝關節內緣。小腿長度：膝關節內緣至內踝，或者腓骨頭至外踝下緣。肢體周徑測量法（測量時注意取相應的同一水平）：大腿周徑常在髕上10-15cm處測量，（髕骨損傷時則可以以髂前上棘做標記，髂前上棘下20cm左右）小腿周徑在小腿最粗處測量。臨床意義：了解其腫脹程度以及肌肉萎縮程度。關節活動范圍測量法：常用的記錄方法——中立位0度法，及關節中立位0度。（測量時注意患肢與健肢必須放在對稱的位置上）肌力檢查包括：肌容量，肌張力，肌力。肌容量：觀察肢體外形有無肌肉萎縮、攣縮、畸形。肌張力：指的是在靜止狀態時，肌肉保持一定程度的緊張度。檢查時，囑咐患者肢體放松做被動運動以測其阻力，也可以用輕捏患者的肌肉以體驗其軟硬度。（肌張力減低：肌肉松軟，被動運動時阻力減低或者消失，關節松弛而活動范圍擴大；肌張力增高：肌肉緊張，被動運動時阻力較大。）肌力：指肌肉主動運動時的力量、幅度和速度。（肌力測定標準：0級：肌肉無收縮；1級：肌肉有輕微的收縮，但不能夠移動關節；2級：肌肉收縮可以帶動關節做水平方向的運動，但不能對抗地心引力；3級：能抵抗地心引力帶動關節運動，但不能抵抗阻力；4級：能抵抗地心引力運動肢體，也能夠抵抗一定的阻力；5級：能抵抗強大的阻力，正常肌力。）臨床特殊檢查法——臨床意義頸部：分離試驗——患者感到頸部和上肢的疼痛減輕，即為陽性。該試驗可以拉開狹窄的椎間孔，減少頸椎小關節周圍關節囊的壓力，緩解肌肉痙攣，減少對神經根的擠壓和刺激，從而減輕疼痛。椎間孔擠壓試驗：出現頸部或上肢放射痛加重，即為陽性。多見于神經根型頸椎病或頸椎間盤突出癥。臂叢神經牽拉試驗：患者出現放射痛、麻木，即為陽性。多見于神經根型頸椎病患者。2、腰背部（檢查時醫生站患者右側）直腿抬高試驗：正常者可以抬高70-90度而無任何不適感覺，若小于以上角度即感該下肢有傳導性疼痛或麻木者為陽性。多見于腰椎間盤突出癥患者。（此處陽性也可以是梨狀肌綜合征，二者鑒別試驗為梨狀肌緊張試驗。）直腿抬高加強試驗（即直腿抬高踝背伸試驗），用以鑒別是神經受壓還是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。拾物試驗：小兒。檢查兒童脊柱前屈功能有無障礙。骨盆部骨盆擠壓試驗陽性、骨盆分離試驗陽性：提示有骨盆骨折或骶髂關節病變。屈膝屈髖試驗陽性：提示有閃筋扭腰、勞損，或者有腰椎椎間關節、腰骶關節或骶髂關節等病變。但是腰椎間盤突出癥患者該實驗為陰性。梨狀肌緊張試驗陽性：提示梨狀肌綜合征。（陽性：坐骨神經放射痛）“4”字試驗（又稱髖外展外旋試驗）陽性提示骶髂關節或髖關節有病變。肩部是整復關節脫位的手法，因關節脫位又稱“脫骱”。包括蹬頂，用于肩、肘及髖關節脫位；杠桿。理筋手法即推按按摩手法。理筋手法的功效：活血化瘀，消腫止痛；舒筋活絡，解除痙攣；理順筋絡，整復錯位；松解粘連，通利關節；通經活絡，驅散風寒。固定目的：維持復位；保障愈合；利于肌肉關節早期活動。常用的外固定方法：夾板固定、石膏固定、牽引固定、及外固定器固定。晉代葛洪是第一個提出夾板治療骨折的骨傷醫學專家，在《肘后備急方》中首次記載了用竹片夾板固定骨折。夾板固定夾板固定的適應癥和禁忌癥：適應癥：四肢閉合性骨折，包括關節內及近關節骨折經手法整復成功者，股骨干骨折因為肌肉發達、收縮力大，須配合持續牽引；四肢開放性骨折，創面小或經處理閉合傷口者；陳舊性骨折運用手法整復者。禁忌癥：較嚴重的開放性骨折；難以整復的關節內骨折；難以固定的髕骨、股骨頸、骨盆等骨折；腫脹嚴重伴有水皰者；患肢遠端脈搏微弱，末梢血液循環較差，或伴有動脈、靜脈損傷者。夾板材料應該具備的性能：可塑性、韌性、彈性、吸附性和通透性、質地宜輕、穿透性（利于X線檢查）。固定墊，又稱壓墊。分類：平墊，適用于肢體平坦部位，用于骨干骨折；塔形墊，適用于肢體關節凹陷處，如肘關節、踝關節；梯形墊，用于肢體有斜坡處，如肘后、踝關節；高低墊，用于鎖骨骨折或復位后固定不穩的尺橈骨骨折；抱骨骨折，半月狀，用于髕骨及尺骨鷹嘴骨折；葫蘆墊，用于橈骨頭骨折或脫位；橫墊，用于橈骨遠端骨折；合骨墊，用于下橈尺關節分離；分骨墊，用于尺橈骨骨折、掌骨骨折、跖骨骨折；大頭墊，蘑菇狀，用于肱骨外科頸骨折。扎帶松緊適宜度：捆扎后要求能提起扎帶在夾板上下移動1cm。夾板固定后的注意事項：抬高患肢，以利腫脹消退。密切觀察患肢的血運情況，特別是固定后3-4天內更應注意觀察肢端皮膚的顏色、溫度、感覺及腫脹程度。如發現肢端腫脹、疼痛、溫度下降、顏色紫黯、麻木、屈伸活動障礙并伴劇痛者，應及時處理。注意詢問骨突處有無灼痛感，如患者持續疼痛，則應解除夾板進行檢查，防止壓迫性潰瘍的發生。注意經常調節扎帶的松緊度。定期進行X線檢查，特別是2周內需要經常檢查。指導患者進行合理的功能鍛煉。夾板固定時間的長短應根據骨折臨床愈合的具體情況而定，達到骨折臨床愈合標準，即可解除夾板固定。石膏固定最大優點：良好的塑形性能。遵守三點固定的原理。注意：在石膏凝固過程中，不可過多移動肢體，以免影響固定效果。石膏固定優缺點：優點：操作簡便；良好的塑形能力，固定作用確實可靠；有一定的矯形作用，如石膏管形，楔形切開矯正骨折殘存成角畸形，以及三點加壓矯正成角畸形。缺點：不便調整，創傷后肢體進行性腫脹時易壓迫致血運障礙，腫脹消退時石膏過松易致骨折再移位；開放性骨折及感染傷口，傷口護理困難；因沉重及舒適性差，不利于患者鍛煉、行走及日常調護。牽引固定脛骨結節骨牽引：穿針的部位在脛骨結節頂之下兩橫指處；穿針方向為由外側向內側進針，以免傷及腓總神經。（斯氏針）。適用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折。跟骨骨牽引：適用于脛骨髁部骨折、脛腓骨不穩定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位和膝關節屈曲攣縮畸形。穿針的部位為內踝尖與足跟后下緣連線的中點。自內側鉆入，直達骨質。注意穿針的方向，脛腓骨骨折時，針與踝關節面成15度，即進針處低，出針處高，有利于恢復脛骨的正常生理弧度。創傷急救目的：挽救傷員的生命，避免繼發性的損傷，防止傷口感染。創傷救護的步驟：復蘇、通氣、止血、包扎、固定、搬運、轉送。現代急救醫學中現場創傷急救的五項技術：通氣、止血、包扎、固定、搬運。（上述二者勿混淆）急救常用的止血方法有指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法。清創術清創時間，最佳6-8小時內，此時間內可以達到一期愈合；超過6-8小時，24小時內，可以清創，但是不可以縫合；超過24小時的污染傷口，已經有細菌侵襲深部組織，應該予以清創，建立引流，留待二期處理。創傷性休克定義：是機體嚴重創傷后發生的，以有效循環血容量下降、微循環灌注不足，引起生命器官缺血、缺氧和紅細胞代謝障礙為主要表現的一種復雜的臨床綜合征，臨床主要表現為血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈搏頻弱、尿量減少和神志淡漠等。根據病因，可以分為：創傷性低血容量性休克（最常見）、創傷性血管源性休克、創傷性心源性休克、創傷性神經源性休克、創傷后感染性休克。休克病理過程可以分為休克代償期、休克失代償期（代償衰竭期）、休克晚期（嚴重期）。如休克不及時糾正，常可發生彌散性血管內凝血（DIC）。臨床表現：首先考慮血壓、心率、脈搏、尿量血壓：在休克代償期，血壓波動不大，隨著休克加重，血壓下降。當血壓下降超過基礎血壓的30%，脈壓差低于30mmHg時，考慮休克發生。尿量：尿量減少是休克早期的征象，若尿量＜25ml/h，有休克存在。輔助檢查：血小板計數、凝血酶原時間和纖維蛋白原含量測定，如三項全部異常，則說明休克已經進入DIC階段。治療創傷性休克的根本措施：補充和恢復血容量（在止血的情況下）。骨筋膜室綜合征定義：骨筋膜室綜合征又叫筋膜間室綜合征、伏克曼缺血性肌攣縮，指的是因各種原因導致筋膜間室內組織壓升高，使血管受壓、血液循環障礙，肌肉和神經供血不足，甚至缺血性壞死，最后產生的一系列臨床癥狀、體征，統稱為骨筋膜室綜合征。通常缺血30分鐘，即發生神經功能異常；完全缺血4-12小時候，則肢體發生永久性功能障礙。上臂和大腿不易發生骨筋膜室綜合征；前臂和小腿易發生骨筋膜室綜合征。前臂骨筋膜室壓力升高，尺神經和正中神經易發生。小腿有4個筋膜室：脛前骨筋膜室、脛后淺骨筋膜室、脛后深骨筋膜室、腓骨肌骨筋膜室（應首先考慮腓總神經損傷）。診斷依據：癥狀體征5P征——疼痛或由疼痛轉為無痛，皮膚蒼白，感覺異常，麻痹，無脈。治療：切開減壓是防止肌肉和神經發生壞死及永久性功能損害的唯一有效方法。擠壓綜合征指的是四肢或軀干的肌肉豐厚部位，遭受長時間的擠壓，解除壓迫后，發生以肌紅蛋白尿、高鉀血癥、酸中毒和氮質血癥為特點，以急性腎衰竭為主要表現的臨床綜合征。（相當于腎臟衰竭，骨筋膜室綜合征是局域性損傷，而擠壓綜合征是全身性損傷）病因病機：災害性事件致建筑物倒塌，交通事故。昏迷與手術的患者，肢體長時間被自身體重壓迫也可以偶見。病理變化：肌肉缺血性壞死，急性腎損害臨床表現：局部表現：擠壓傷最早的表現——受力最大部可有壓跡，傷部邊緣出現紅斑，鄰近健康皮膚出現水皰。全身表現：1、肌紅蛋白尿，是診斷擠壓綜合征的一個重要條件，也是與單純創傷后急性腎衰竭的重要區別點。患者傷肢壓力解除后，24小時內出現褐色尿或自述血尿，同時尿量減少，比重升高，后逐漸下降，-2天后恢復正常。高鉀血癥，同時伴有高血磷、高血鎂、低血鈣，可以加重血鉀對心肌的抑制和毒性作用。酸中毒和氮質血癥；休克。治療：急救的前提是患肢良好固定。切開減壓；截肢——適應癥：患肢無血運或嚴重血運障礙，即使保留肢體也確無功能者；全身中毒癥狀嚴重，經切開減壓等處理仍不見癥狀緩解，已危及生命者；患肢合并特異性感染，如氣性壞疽。保護腎功能，透析治療。（血透）其他：維持水、電解質和酸堿平衡；抗生素；高壓氧治療。頭部損傷頭部損傷自外向內依次為：頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。顱骨損傷：顱蓋骨骨折、顱底骨折。腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫。腦震蕩——逆行性遺忘（或近事遺忘）：清醒后大多不能回憶起受傷當時乃至傷前一段時間內的情況。顱內血腫典型癥狀：昏迷再昏迷過程。骨傷科各論概論骨折定義:骨的完整性和連續性遭到破壞稱為骨折.病因病機:直接暴力,間接暴力,肌肉牽拉,持續勞損.骨折的分類:(見插圖P85)根據骨折是否與外界相通分閉合性骨折與開放性骨折.根據骨折的形態分:橫斷骨折;斜形骨折;螺旋形骨折;粉碎性骨折(骨碎裂成3塊以上的骨折.根據骨折線"T"形或"Y"形,分別稱為"T"形或"Y"形骨折.)青枝骨折:僅有部分骨質和骨膜被拉長,皺褶或破裂,骨折處有成角或彎曲畸形,與青嫩的樹枝被折時的情況相似,多見于兒童.嵌插骨折;裂縫骨折;骨骺分離;壓縮性骨折.根據骨折整復后的穩定程度分穩定性骨折與不穩定性骨折.根據骨折的損傷程度分完全性骨折與不完全性骨折.根據骨折后的就診時間分新鮮骨折(2周以內)與陳舊性骨折.診斷依據:病史:有外傷史,了解暴力的大小,方向,性質,形式及作用的部位.臨床癥狀:局部可見疼痛,腫脹,功能障礙.體征:局部壓痛,縱軸叩擊痛,畸形/骨擦音/異常活動是骨折特有的體征.(骨擦音與異常活動均在完全性骨折的前提下)輔助檢查:X線檢查，明確損傷類型，骨折移位方向；CT三維重建，磁共振。合并傷：指的是骨折的同時合并有血管，神經，內臟損傷者。最常見的是腦，脊髓，肺部損傷。相應神經損傷影響的部位：尺神經損傷：爪形手；第4，5指屈曲不全；第4，5指不能外展和內收；第4，5指不能夾緊紙片；小指及無名指尺側感覺障礙區（一指半）。正中神經損傷：第1，2指不能屈曲，第3指屈曲不全；拇指不能對掌，不能掌側運動（前三指半）。腓總神經損傷：足下垂；小腿及腳背外側感覺障礙區。老年人長年臥床容易并發的三大癥：壓瘡，墜積性肺炎，尿路感染。骨折愈合過程：淤去，新生，骨合或血腫機化期，原始骨痂形成期，骨痂改造塑形期。臨床愈合標準：局部無壓痛，無縱軸叩擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線；在解除外固定的情況下，上肢能平舉1千克達1分鐘，下肢能連續徒手步行3分鐘，并不少于30步；連續觀察兩周骨折處不變形，觀察的第一天為臨床愈合期。骨性愈合標準：具備臨床愈合標準的條件；X線片顯示骨小梁通過骨折線。骨折的治療原則：動靜結合；筋骨并重；內外兼治；醫患合作。復位標準：解剖復位；功能復位：對線,骨折部的旋轉移位必須完全矯正;成角若與關節活動方向一致,成人不宜超過10度,兒童不宜超過15度;成角若與關節活動方向垂直則必須矯正.對位:長骨干骨折,對位應達1/3以上,干骺端骨折對位應達3/4以上.長度:兒童下肢骨折短縮不得超過2厘米,成人不超過1厘米.骨折三期療法:早期宜活血化瘀,消腫止痛;中期宜和營生新,接骨續筋.接骨三寶是自然銅/地鱉蟲/骨碎補.后期宜養氣血,補肝腎,壯筋骨.骨折愈合異常:畸形愈合,骨折有重疊,旋轉和成角的愈合.遲緩愈合,指的是骨折超過臨床愈合時間患處仍有骨折的癥狀與體征,但是仍然繼續生長能力的情況.不愈合,指的是骨折愈合超過所需時間后斷端仍然有異常活動,X線檢查示骨折斷端分離,骨痂稀少,斷端萎縮,硬化,骨髓腔封閉的情況.上肢骨折鎖骨骨折好發部位:中1/3及中外2/3交界處(應力上的弱點)原因:1.鎖骨解剖特點-----表淺,呈“”形P91；2.內側前凸,有胸鎖乳突肌,胸大肌附著,外側后凸,有三角肌,斜方肌附著,而中1/3無肌肉牽引,故中1/3好發骨折.移位方向:斷端內側由于胸鎖乳突肌的牽拉而向上,向后移位;外側由于胸大肌的牽拉而向下,向前移位.臨床表現:患者往往以健側手托患側肘部,頭歪向患側,下頜傾向健側,以減輕肌肉牽拉帶來的疼痛.完全移位者,可以摸到移位的骨折端,伴有骨擦音和異常活動.診斷依據:病史:有明確外傷史.臨床癥狀:鎖骨局部疼痛,臂部活動時疼痛加重.體征:鎖骨局部疼痛,腫脹明顯,或可見皮下瘀斑,鎖骨上下窩變淺或消失,臂部活動功能障礙.完全移位骨折時可以聽到骨擦音以及異常活動.輔助檢查:X線正位片,斜位片可以顯示骨折類型與移位方向.辨證論治:整復.膝頂復位法.固定.雙肩橫""肱骨外科頸骨折肱骨外科頸位于解剖頸下2--3厘米處,為松質骨和密質骨的交界處,易發生骨折.肱骨外科頸內側有腋神經,臂叢神經,腋動脈,腋靜脈通過,嚴重移位骨折時可能合并神經,血管損傷骨折類型:裂縫骨折,外展型骨折,內收型骨折,骨折合并脫位.外展型骨折:骨折端外側嵌插而內側分離或斷端重疊移位,骨折遠端位于近端的內側,兩骨折端可以形成向內,向前突起成角,常伴有大結節撕脫骨折.內收型骨折:骨折端內側嵌插而外側分離或斷端重疊移位,骨折遠端位于骨折近端的外側,兩骨折端可以形成向外,向前突起成角.臨床表現:傷后肩部劇烈疼痛,腫脹,患肢不能抬舉活動受限,上臂內側出現瘀斑,傷處有時可以觸及移位的骨折塊或肱骨頭,伴有骨擦音.外展型骨折下方稍呈凹陷狀,但是肩部仍然保持豐隆.診斷依據:病史,患者有明顯受傷史.臨床癥狀:肩部腫脹,活動障礙.體征:肩部環形壓痛或縱軸叩擊痛明顯,非嵌插骨折可以觸及成角畸形并伴有骨擦音.輔助檢查:X線正位,穿胸側位或外展側位可以明確診斷及骨折類型.固定:內收型骨折,夾板大頭墊放在肱骨內上髁的上部;外展型骨折,大頭墊應頂住腋窩部.肱骨干骨折肱骨干中下1/3交界處的后外側有橈神經通過,骨折后容易造成橈神經損傷.移位方向部位近端肌肉---牽拉方向遠端肌肉---牽拉方向上1/3骨折胸大肌牽拉,向內,向前三角肌,向上,向外中1/3骨折三角肌牽拉,向外,向前肱二頭肌,肱三頭肌,向上下1/3骨折多呈斜形,螺旋形,可成角,內旋移位多呈斜形,螺旋形,可成角,內旋移位診斷依據:體征---有移位骨折,患臂有短縮,成角或旋轉畸形,異常活動和骨擦音.橈神經損傷:如有腕部下垂,手掌不能伸直,虎口背側感覺消失則提示有橈神經損傷.固定:夾板長度視骨折部位而定.上1/3骨折要超過肩關節;下1/3骨折要超過肘關節;中1/3骨折則不超過上,下關節.在橈神經溝部不要放置固定墊,以防橈神經受壓而麻痹.肱骨髁上骨折為什么肱骨髁上易發生骨折?肱骨髁上部處于松質骨與密質骨的交界處,前有冠狀窩,后有鷹嘴窩,前后扁薄而內外寬,呈魚尾狀,為應力弱點;肱骨內外髁稍前傾并與肱骨縱軸形成30--50度的前傾角;前臂完全旋后,肘關節伸直的時候,上臂與前臂縱軸形成10---20度的攜帶角.注意:肱二頭肌腱膜下有肱動脈和正中神經通過,橈神經在肘窩前外方分成兩支進入前臂,所以肱骨髁上骨折容易損傷血管神經,嚴重者出現缺血性肌痙攣.臨床以伸直型最多見,骨折遠端向后移位,近端向前移位,骨折線由前下斜向后上方.嚴重移位時,可以損傷肱動脈和正中神經.臨床表現:應注意骨折移位嚴重時,可能會合并神經,血管的損傷,若患肢血液循環障礙伴有劇痛,麻痹,蒼白,橈動脈搏動消失等征象,是缺血性攣縮的表現.診斷依據:病史:有明確的外傷史;臨床癥狀:肘部的疼痛,腫脹,活動時加重;體征:肘關節周圍可見瘀斑,肱骨髁上部壓痛,腫脹明顯,甚至出現張力性水皰.移位明顯的伸直型骨折呈"靴"狀畸形,可觸及骨擦音及異常活動.肘后三角關系正常,此可與肘關節脫位鑒別.輔助檢查:X線正位,側位片可以顯示骨折類型和移位方向.治療---固定:伸直型骨折固定肘關節于屈曲90---110度的位置約3周;屈曲型骨折固定肘關節于屈曲40---60度位置約2周.肱骨外髁骨折又稱肱骨外髁骨骺骨折,常見于6---10歲的兒童.可以分為無移位骨折,輕度移位骨折,翻轉移位骨折臨床表現:可以發生肘外翻畸形,肘部增寬,肘后三點關系改變.晚期可能會出現骨折不愈合,進行性肘外翻和牽拉性尺神經麻痹.尺骨鷹嘴骨折屬于關節內骨折.尺骨鷹嘴是肘關節屈伸的樞紐，是松質骨，是肱三頭肌的附著處。臨床表現：關節內有積血時，鷹嘴兩側凹陷處隆起。治療：整復。腫脹嚴重、關節內積血較多者，需要先在無菌操作下先抽出關節內積血，然后進行手法整復。固定。無移位骨折或移位不大的粉碎性骨折，肘關節屈曲20—60度位置夾板固定，上臂后側超肘，固定3周；有移位的骨折，尺骨鷹嘴近端用抱枕墊固定，于屈曲0—20度位置夾板固定，前后側超肘，固定3周；以后逐漸改為屈肘90度固定約12周。橈骨頭骨折又稱橈骨小頭骨折，包括橈骨頭、頸部骨折和橈骨頭骨骺骨折。分類：青枝骨折、裂縫骨折、劈裂骨折、嵌插骨折、傾斜骨折與粉碎性骨折。臨床表現：肘關節屈伸旋轉活動受限制。診斷依據：病史：有明顯的肘部外傷史。臨床癥狀：肘部疼痛，肘外側局限性腫脹。體征：肘關節屈伸或前臂旋轉活動受限，肘外翻試驗陽性。輔助檢查：肘關節正側位X線片可以明確骨折類型和移位程度。但是5歲以下兒童不適用。治療：1、推擠復位；2、撬撥復位—對于軟組織腫脹嚴重的患者，先對肘后窩進行穿刺，抽吸關節內積血后再注入一定量的的麻醉以減輕疼痛，然后在X線透視下用克氏針直接頂住橈骨頭外側部向內上方撬撥，使骨折塊復位。應注意避開橈神經，針尖勿穿出關節面。手術：如成年人的粉碎性骨折、塌陷骨折、嵌插骨折，可行橈骨頭切除術。橈尺骨骨折對橈尺骨起穩定作用的位置：前臂中立位，此時兩骨干接近平行，骨干間隙最大，骨干中部距離最寬，骨間膜上下松緊一致。對應骨折線的情況：直接暴力—橈骨骨折線與尺骨骨折線處于同一平面；傳達暴力—橈骨骨折線高于尺骨骨折線；扭轉暴力—橈骨骨折線低于尺骨骨折線。辨證論治：主要是恢復前臂的旋轉功能。整復，首先確定整復骨折的先后順序，一般先整復較為穩定的骨折。固定，采用分骨墊放置在兩骨之間。孟氏骨折—即尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位臨床表現：受傷后肘部及前臂腫脹、疼痛，肘關節屈伸和前臂旋轉活動功能障礙；移位明顯者，可見尺骨成角畸形；在肘關節前、外或后方可以摸到脫出的橈骨頭，骨折和脫位處壓痛明顯；完全性骨折時，尺骨上1/3處可以聽到骨擦音和異常活動；檢查時應注意腕部和手指的感覺和運動功能，以便確定是否因橈骨頭向外脫位而損傷橈神經；同時對兒童的尺骨上1/3骨折，必須仔細檢查橈骨頭是否同時脫位。診斷依據：病史：有明確的肘部外傷史；臨床癥狀：肘部及前臂腫脹、疼痛，屈伸、旋轉活動功能障礙；體征：在肘關節的前、外或后方可以摸到脫出的橈骨頭，骨折和脫位處壓痛明顯；完全移位時，在尺骨上1/3處可以捫及骨擦音和異常活動，移位明顯者，可見尺骨成角畸形；輔助檢查：凡有移位的橈尺骨干單骨折的X線片，須包括肘關節、腕關節，以免遺漏上、下橈尺關節脫位的診斷。整復時原則上先整復橈骨頭脫位，后整復尺骨骨折。蓋氏骨折—即橈骨下1/3骨折合并下橈尺關節脫位診斷依據：病史：前臂有明確的外傷史；臨床癥狀：前臂疼痛、腫、功能障礙；體征：橈骨下1/3部向掌側或背側成角畸形。腕部壓痛，下橈尺關節松弛并有擠壓痛，完全移位時，可以觸及骨擦音；輔助檢查：拍正側位X線片時，應包括腕關節，以觀察下橈尺關節的分離程度及是否伴有尺骨莖突骨折。注意：治療時力求達到解剖復位或近解剖復位。橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折指的是距橈骨遠端關節面3厘米以內的骨折。該處是松質骨與密質骨的交界處，為解剖薄弱點，容易骨折。解剖特點：掌傾角10—15度；尺偏角20—25度。分型：伸直型——又叫colles骨折，跌倒時，腕關節呈背伸位，手掌先著地造成，骨折遠段向背側和橈側移位。屈曲型——又叫Smith骨折，跌倒時，腕關節呈掌屈位，手背先著地造成。臨床表現：骨折遠端向背側移位時，可見“餐叉樣畸形”；向橈側移位時，可見“槍刺樣畸形”。診斷依據：病史：有明確的腕關節外傷史；臨床癥狀：腕關節局部腫脹、疼痛、活動障礙；體征：完全骨折時，可以觸及骨擦音，局部壓痛。伸直型常可見“餐叉樣”畸形或“槍刺樣”畸形；屈曲型可見腕部畸形，與伸直型的畸形相反。輔助檢查：腕關節正側位X線片可以明確骨折類型和移位方向。固定：在維持牽引下固定。1、伸直型骨折先在骨折遠端橈背側和近端掌側分別放置一平墊，然后放夾板，夾板近端達前臂中上1/3，橈、背側夾板遠端應超過腕關節，限制手腕的橈偏和背伸活動（掌屈尺偏位）；2、屈曲型骨折則相反（背伸尺偏位）。腕手部骨折（血供差，容易發生延遲性愈合和不愈合的有：腕舟骨骨折，股骨頸骨折，脛骨中下1/3骨折，距骨骨折）手舟骨骨折：由于掌側腕橫韌帶附著在手舟骨結節部，而手舟骨其余表面多為關節軟骨所覆蓋，血液供應較差，故除結節部骨折愈合較佳外，其余部位骨折容易發生遲緩愈合、不愈合或缺血性壞死。臨床表現：鼻炎窩部腫脹、壓痛明顯。診斷依據：病史：手腕部外傷史；臨床癥狀：局部疼痛、腫脹，腕部功能障礙；體征：鼻煙窩壓痛，局部掌骨縱向叩擊痛；輔助檢查：腕部正側位和尺偏斜位X線片可以明確骨折類型。固定：鼻煙窩處放棉花球作固定墊。固定范圍——前臂下1/3、腕關節、第1掌指關節及拇指指骨間關節。也可以用短臂石膏管型固定腕關節于背伸25度—30度、尺偏10度、拇指対掌和前臂中立位。掌骨骨折——根據病因病機，掌骨骨折可以分為：第1掌骨基底部骨折脫位，又叫本柰骨折。掌骨頸骨折，以第5掌骨最多見。下肢骨折股骨頸骨折（即股骨粗隆間骨折）頸干角，或叫內傾角，正常值為110度—140度（股骨頸與股骨干構成的角度）；大于正常為髖外翻，小于正常為髖內翻。前傾角或叫扭轉角，正常值為12度—15度（股骨頸的長軸與股骨的冠狀面構成的角度）。股骨頭的血液供給：圓韌帶支：圓韌帶內小動脈，來自閉孔動脈，供應頭內下小部分血運；2、骨干滋養動脈升支：供應股骨頸基底部；3、關節囊支：來自旋股內、外側動脈的分支，是主要血液供給來源。旋股內側動脈來自股深動脈，旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸骨折依照移位程度可以分為：GardenⅠ型，不完全骨折；GardenⅡ型，完全骨折，無移位；GardenⅢ型，完全骨折，部分移位；GardenⅣ型，完全骨折，完全移位。按照骨折兩端的關系分為：外展型，又叫嵌入型，最為穩定；中間型；內收型，又叫錯位型。按骨折部位可以分：頭下型；頭頸型，最多見；經頸型；{前三者為囊內骨折}基底型{此為囊外骨折，其血運好，愈合佳，與囊內骨折不同}。診斷依據：病史：患者有明確的髖部外傷史；臨床癥狀：髖部疼痛、腫脹、功能障礙，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或者跛行；體征：腹股溝中點明顯壓痛，患肢有縱軸叩擊痛，患肢出現外旋、短縮、髖膝輕度屈曲畸形；輔助檢查：雙髖關節正側位X線片能夠明確骨折類型、部位和移位情況。整復手法有：手牽足蹬法，屈髖屈膝法，骨牽引復位法。手術治療：對于老年人的頭下型股骨頸骨折，以及陳舊性股骨頸骨折、骨折不愈合并股骨頭缺血性壞死，可以選用人工髖關節置換術。股骨轉子間骨折主要由松質骨構成。由于轉子間部血運豐富，骨折后極少不愈合，但是容易發生髖內翻，高齡患者長期臥床引起并發癥較多。根據骨折線的方向和位置，可以分為三型：順轉子間型、反轉子間型、轉子下型。圖見P126順轉子間粉碎性骨折、反轉子間型骨折和轉子下型骨折均屬不穩定性骨折，髖內翻的發生率較高。鑒別診斷：股骨頸骨折與股骨粗隆骨折股骨頸骨折股骨粗隆骨折年齡老年老年腫脹瘀斑不明顯或無較明顯壓痛腹股溝附近大粗隆部畸形外旋短縮較輕明顯短縮內收外旋預后較差良好診斷依據：病史：患者有明確的外傷史；臨床癥狀：跌倒后訴髖部疼痛，髖部任何方向的活動均可引起疼痛加重，有時疼痛沿著大腿內側向膝部放射，局部可見腫脹和瘀斑，傷后髖部功能喪失，不能站立行走。體征：股骨大轉子處有明顯壓痛，叩擊足跟部常引起大轉子劇烈疼痛。患肢明顯短縮、外旋畸形。輔助檢查：髖關節正側位X線片能明確骨折類型、部位和移位情況。辨證論治：整復：無移位骨折可以采用丁字鞋制動或懸重3—5千克，持續牽引6—7周。骨牽引復位法：有移位骨折，可以采用持續骨牽引，懸重6—8千克，待3—4天短縮畸形矯正后，用手法矯正髖內翻和外旋畸形，固定患肢于外展中立位8—12周。股骨干骨折股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干被3組肌肉包圍：伸肌群最大，股神經支配；屈肌群次之，坐骨神經支配；內收肌群最小，閉孔神經支配。坐骨神經、股動脈、股靜脈在股骨下1/3處緊貼股骨下行至腘窩部，若此處發生骨折，最易損傷血管和神經。多發生在股骨干中的1/3處股骨干下1/3骨折典型的表現：近端內收、向前移位，遠端受關節囊及腓腸肌牽拉而向后移位，故易損傷腘神經、腘動脈、腘靜脈。臨床表現：嚴重移位的股骨下1/3骨折，在腘窩部有巨大的血腫，小腿感覺和運動障礙，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，末梢血液循環障礙，應考慮有血管和神經的損傷。注意：處理股骨干骨折時需要注意患者的全身情況，積極防治外傷性休克，重視對骨折的急救處理。固定：復位后根據上、中、下1/3不同部位放置壓墊。下1/3骨折放在近端的前方。持續牽引：垂直懸吊皮膚牽引—3歲以下兒童；水平持續皮膚牽引—4到8歲兒童；骨牽引——成年患者及較大兒童。股骨髁上骨折發生于股骨自腓腸肌起始點上2—4厘米范圍內的骨折。解剖特點：股骨髁后方有腓腸肌附著，骨折后骨折遠端向后方移位，后方有腘動脈、腘靜脈、脛神經通過，故此處骨折易損傷血管和神經。臨床表現：考慮腘動脈損傷——嚴重移位的骨折，腘窩部伴有巨大血腫，且脛后動脈、足背動脈搏動減弱或消失時。脛神經損傷——伴有小腿后1/3、足背外側1/3及足底皮膚感覺明顯減弱或消失時。診斷依據：病史：有明確的外傷史；臨床癥狀：局部腫脹、疼痛，功能障礙，不能站立行走；體征：移位骨折，患肢可以出現短縮、成角、旋轉畸形，局部壓痛，可以捫及骨擦音或異常活動；輔助檢查：膝關節正側位X線片可以顯示骨折的類型及移位的方向。髕骨骨折解剖特點：髕骨是人體中最大的籽骨。股四頭肌肌腱連接髕骨上部，并跨過其前面，移行為髕韌帶止于脛骨結節。髕骨有保護膝關節，增強股四頭肌力量的作用。由直接暴力所致者，呈粉碎性骨折；間接暴力所致者，呈橫斷性骨折。臨床表現：傷后局部腫脹、疼痛，膝關節不能主動伸直，常有皮下瘀斑及膝部皮膚擦傷，浮髕試驗陽性。骨折有分離移位時，可以摸到凹陷呈溝狀的骨折斷端，完全移位時，可以有骨擦音或異常活動。診斷依據：病史：有明確外傷史；臨床癥狀：患膝疼痛、腫脹、功能障礙，多數患者傷后不能站立行走；體征：常見皮下瘀斑及膝部皮膚擦傷，髕骨壓痛，骨折有分離移位時可有骨擦音或異常活動，浮髕試驗陽性；輔助檢查：X線檢查可明確骨折類型及移位情況。如為縱裂或邊緣骨折，需要拍攝軸位片。辨證論治——目的：恢復伸膝裝置功能并保持關節面的完整光滑，防止創傷性關節炎的發生。無移位骨折，可單純采用抱膝圈固定膝關節于伸直位；橫斷骨折，移位≦1厘米時，可手法整復后，用抱膝圈固定膝關節于伸直位；＞1厘米時，手術治療。注意：整復時先將膝關節內的積血抽吸干凈。脛骨平臺骨折（或脛骨髁骨折，外側髁多見）病因病機：以間接暴力損傷為主，膝關節過度外翻可導致脛骨外側髁壓縮塌陷骨折，甚至合并內側副韌帶和半月板損傷；膝關節過度內翻可導致脛骨內側髁骨折或合并外側副韌帶和半月板等損傷，骨折后多有不同程度的關節面破壞。臨床表現：若腓骨頭處出現骨折表現，多合并腓骨頭骨折；若小腿前外側及足背皮膚感覺減弱或消失，常為腓總神經損傷；若膝關節側方應力試驗陽性，提示側副韌帶損傷；若抽屜試驗陽性，提示合并有交叉韌帶撕裂。診斷依據：病史：膝部有明顯地外傷史；臨床癥狀：膝部疼痛、腫脹、功能障礙，膝部皮膚青紫瘀斑，部分患者可以站立行走或跛行；體征：壓痛明顯，縱軸叩擊痛，有骨擦音和異常活動，有膝內翻和外翻畸形；輔助檢查：膝關節正側位X線片可以明確骨折類型及移位情況。脛腓骨干骨折骨折好發部位：脛骨干中下1/3,處，橫截面移行為四方形，此處骨質較薄弱。脛骨中下1/3段血液供應較差，易發生骨折延遲愈合或不愈合。小腿部有前、后、外3個筋膜間隙。損傷后，若出血、腫脹明顯，可導致筋膜間隙內壓增高，影響局部血液循環，嚴重者可發生筋膜室綜合征或肢體缺血壞死。直接暴力，多為橫斷、短斜行骨折，或者粉碎性骨折，脛骨與腓骨骨折線在同一水平線；間接暴力，多為長斜形或螺旋形骨折，腓骨骨折線高于脛骨骨折線。臨床表現：若脛骨上1/3骨折，可導致腘動脈的損傷，出現肢體遠端血運障礙；若腓骨近端骨折，可引起腓總神經損傷，小腿或足部皮膚感覺減弱或消失，損傷嚴重者，可并發筋膜室綜合征。診斷依據：1、病史：有明顯的下肢碰撞或打擊等外傷史；2、臨床癥狀：局部疼痛、腫脹、功能障礙；3、體征：小腿局部間接壓痛明顯、環形壓痛、縱軸叩擊痛，有骨擦音和異常活動，部分患者可見小腿有成角或短縮畸形；4、輔助檢查：脛腓骨正側位X線片可以明確骨折類型及移位情況。辨證論治：治療原則——恢復小腿的長度與負重功能。復位后，骨折旋轉移位和成角畸形需要完全矯正，成人患肢短縮移位≤1厘米，兒童≤2厘米。固定：夾板固定（五塊，內、外、前內、前外、后側），脛腓骨干上、中、下1/3骨折固定有差別，見P139圖預防與調護：若嚴重的擠壓傷、開放性骨折應預防創傷性休克的發生。脛腓骨近段骨折，應注意腘動、靜脈的損傷及腓總神經的損傷。脛腓骨干骨折，應預防筋膜室綜合征的發生。踝部骨折屬于關節內骨折。又稱為距小腿關節。踝關節易損傷的原因：內踝比外踝寬而短，位于外踝前約1厘米，其尖端比外踝尖端高約0.5厘米。距骨體前寬后窄。踝關節背伸運動時，距骨體寬部進入髁穴，下脛腓韌帶緊張，此時踝關節穩定，不易發生損傷；踝關節處于跖屈位時，距骨體窄部位于髁穴內，下脛腓韌帶松弛，踝關節穩定性較差，易發生扭挫傷。踝關節內側副韌帶較堅強，為三角韌帶。臨床表現:損傷后，踝部劇烈疼痛、腫脹，活動障礙；局部皮膚青紫瘀斑，或出現張力性水皰；外翻骨折有外翻畸形，內翻骨折有內翻畸形，距骨脫位時踝部畸形明顯。診斷依據:1、病史:有明顯的跌倒或撞擊等外傷史；2、臨床癥狀:踝部劇烈疼痛，腫脹，活動障礙；3、體征:踝部壓痛，完全骨折時，可以捫及骨擦音及移位的骨折塊，可見足內翻或外翻畸形；4、踝關節正側位X線片可以明確骨折類型和移位方向。治療原則:恢復踝關節負重行走功能，要求達到解剖復位標準。足部骨折距骨骨折足弓的功能:負重，推進行走，吸收震蕩。距骨表面3/5是軟骨面，所以發生骨折時，易發生創傷性關節炎。距骨的主要血液供應自距骨頸部進入，所以距骨頸骨折時，來自足背動脈的血液供應常受到損傷，以致距骨體很容易發生缺血性壞死。臨床表現及診斷依據見P144跟骨骨折跟骨結節關節角（跟骨結節上緣與跟距關節構成）為30度—45度。臨床表現:高處墜落時，若暴力強大，跟骨著地骨折后，殘余暴力可上傳至脊柱，引起脊柱壓縮性骨折、顱底骨折或顱腦骨折。（故跟骨骨折需要查脊柱或顱腦）診斷依據:1、病史，有墜落等明顯的外傷史。2、臨床癥狀，傷后足跟部劇痛，腫脹明顯，患足行走功能障礙。3、體征，足跟部壓痛，足跟部橫徑增寬，外翻畸形，嚴重者足底變平。4、輔助檢查，拍跟骨正位、側位和軸位X線片，可以明確骨折類型和移位方向。跖骨骨折又叫腳掌骨骨折。第5跖骨底形成粗隆，為足外側骨性標志，是腓骨短肌肌腱的附著處。分類：跖骨干骨折；第5跖骨基底部撕脫骨折（足內翻位扭傷時，因附著在第5跖骨基底部上的腓骨短肌強烈收縮，可導致其撕脫性骨折，骨折塊移位較小）；跖骨頸疲勞性骨折。常發生于長途行軍的戰士，又稱為行軍骨折，好發于第2、3跖骨頸部，以第2跖骨頸的發病率最高。軀干骨骨折肋骨骨折第4—7肋易發生骨折。連枷胸：多根肋骨多處骨折時，可因骨折段游離使局部胸壁失去完整的肋骨的支撐而軟化形成浮動胸壁，即連枷胸，產生反常呼吸運動，即吸氣時因胸膜腔負壓而使胸壁向內凹陷，呼氣時因胸膜腔負壓減低而使胸壁向外凸出。臨床表現：局部疼痛、腫脹，咳嗽、噴嚏、深呼吸及軀干轉動時疼痛可以明顯加重；局部壓痛，皮下血腫或瘀斑，有時可觸及骨擦音或畸形；胸廓擠壓試驗陽性。并發氣胸，輕者可出現胸悶、氣促等癥狀，重者可出現呼吸困難、發紺、休克等表現；或并發血胸。診斷依據：病史：有胸部外傷史，如車禍傷、擠壓傷。臨床表現：傷處疼痛、腫脹，咳嗽、噴嚏、深呼吸及軀干轉動時疼痛可以明顯加重。并發氣胸和血胸時可出現呼吸、循環癥狀，甚至休克。體征：局部壓痛，有時可觸及骨擦音或畸形；胸廓擠壓試驗陽性。多根肋骨多處骨折時，可出現反常呼吸運動。輔助檢查：胸部X線片可以明確肋骨骨折及其移位情況，同時還有助于氣胸、血胸等并發癥的診斷，但是肋軟骨骨折并不顯示X線異常征象。對小量血胸等可以通過CT獲得診斷。治療重點：固定、止痛、防治并發癥。固定——膠布固定法，需要超越傷側前后正中線；固定的時候需要呼氣末屏氣粘貼。適用于第5—9肋骨骨折。固定范圍：骨折區及上下各2根肋骨，固定時間為3—4周。脊柱骨折脫位及脊髓損傷成人椎骨26塊。椎孔：椎體、椎弓根、椎板。頸膨大：第3—7頸椎椎體間；腰膨大：第10胸椎至第1腰椎椎體間。上肢和下肢的運動感覺中樞及膀胱自主排尿中樞分別集中于頸膨大區、腰膨大區，該區域的骨折脫位常引起損傷部位以下的肢體癱瘓。脊柱功能：支持體形并傳遞頭顱及軀干重量下達骨盆、維持平衡、保護臟器和脊髓的功能。以間接暴力為主，常見的包括高處墜落傷、重物落下撞擊傷以及車禍傷。Denis的三柱學說（即脊柱三柱理論）：前柱：前縱韌帶，椎體和椎間盤前2/3；中柱：后縱韌帶，椎體和椎間盤后1/3；后柱：椎后韌帶復合結構，包含所有的椎弓及其間的韌帶結構。臨床表現：脊柱骨折脫位后，患者可出現局部疼痛、腫脹、皮下瘀血等表現，患者多不能自行活動或站立，脊柱各方向運動障礙；屈曲型損傷可出現脊柱后凸畸形，胸腰椎及腰椎骨折由于腹膜后血腫刺激，可伴腹脹、腹痛、便秘等癥；脊柱骨折脫位伴有脊髓損傷時可引起截癱，表現為損傷平面以下運動、感覺、反射及大小便等功能障礙；老年人骨質疏松性壓縮骨折引起的臨床表現常較青壯年外傷引起的為輕。診斷依據：病史：多有明確的外傷史。臨床癥狀：局部腫脹、疼痛，頸椎骨折脫位患者頭頸不能活動；胸腰椎骨折脫位患者不能站立行走；伴有脊髓損傷時下肢或四肢活動無力、感覺喪失、排尿及大小便等功能障礙；高位截癱可引起呼吸困難甚至死亡。體征：局部后凸畸形或棘突間距離改變，損傷周圍軟組織腫脹，可伴有皮下瘀斑，局部壓痛，縱向叩擊痛。脊柱骨折脫位伴有脊髓損傷時可引起截癱，表現為損傷平面以下運動、感覺、反射及大小便等功能障礙。輔助檢查：CT或磁共振成像對明確骨折移位程度及脊髓神經的關系、脊髓有無損傷或損傷程度等有重大價值。-辨證論治：穩定性骨折脫位——閉合復位和外固定；不穩定骨折脫位——切開復位和內固定；合并脊髓損傷者在積極治療非手術治療的同時應盡早整復固定骨折脫位。整復方法：頸椎骨折脫位——枕頜帶牽引，顱骨骨牽引。胸腰椎骨折脫位——自身功能復位法（五點支撐法、三點支撐法、四點支撐法、俯臥位方法（飛燕式）），牽引過伸按壓法。骨盆骨折高能量骨盆骨折的潛在并發癥有：大血管損傷、神經損傷、盆腔臟器損傷（腸、膀胱、尿道等）。骨盆骨折患者的死亡率較高，早期死亡多因出血或閉合性顱腦損傷，后期死亡則源于感染或系統臟器衰竭。解剖特點：骨盆是由左右髖骨及骶骨、尾骨緊密連接而成的環狀骨性結構。作用：傳導重力和支持體重；對于盆腔內的直腸、膀胱、輸尿管、尿道、女性的子宮和陰道以及神經、血管等有很重要的保護作用。由于盆腔內血管豐富，骨盆本身亦為血液循環豐富的松質骨，因而骨盆骨折時，常常出血很嚴重，極易發生休克。（搶救措施：先在骨盆處扎個結）引起骨盆骨折的外力有：直接暴力、間接暴力和肌肉牽拉力。臨床表現：骨折方面主要表面為局部腫脹、壓痛、皮下瘀血或皮膚擦傷及下肢功能障礙；臟器組織損傷主要是顱腦、胸部和腹部臟器損傷；尿道膀胱損傷出現的血尿、尿儲留或尿外滲；直腸損傷引起的肛門出血及下腹疼痛；子宮陰道損傷出現的局部血腫、瘀血、疼痛以及非月經期陰道流血；神經損傷出現的臀部或下肢麻木、感覺減退等。診斷依據——體征：骨盆擠壓試驗陽性說明骨盆環完整性破壞；“4”字試驗陽性提示骶髂關節損傷。骨盆骨折的治療首先是積極處理血管損傷、臟器破裂等并發癥和合并癥。脫位定義：脫位是指構成關節的骨端關節面脫離正常位置，引起關節功能障礙。維持關節穩定、平衡的因素：骨、韌帶、肌肉維持。關節穩定程度與關節類型、骨端接觸面面積有關。外因：直接暴力或間接暴力肩關節發病率最高，其后依次為肘關節、髖關節、膝關節。脊柱脫位：以上段椎體移位方向而定。新鮮脫位：2周以內者；陳舊性脫位：2周以上。臨床表現：局部情況——疼痛、腫脹、功能障礙。脫位特有特征：畸形、關節盂空虛、彈性固定。彈性固定：關節脫位后，關節周圍的軟組織處于緊張狀態，把脫位的骨端固定在特殊的位置上，在做被動活動時，雖可稍微活動，但有彈性阻力，去除外力后，關節又回復到特殊的位置上，這種情況被稱為彈性固定。治療目的：恢復關節的正常解剖結構及功能。新鮮脫位的治療：整復，固定。固定時間以2—3周為宜。脫位三期治療：早期，活血祛瘀；中期，和營生新、舒筋活絡；后期，養氣血、補肝腎、壯筋骨。顳下頜關節脫位古醫籍中稱為：失欠頰車、落下頜、脫頜，俗稱“掉下巴”。病因病機：過度張口，外力打擊，杠桿作用。診斷依據：病史：過度張口、咬食硬物，下頜部外力打擊史；臨床癥狀：口半開不能自如張合，語言不清，咀嚼不便，流涎；體征：顴弓下可摸到頜頭，耳屏前方可觸及凹陷；輔助檢查：張口過度、咬食硬物所致者，一般不需要X線檢查，外力打擊者須行X線檢查，排除髁突骨折。辨證論治：整復—口腔內復位法與口腔外復位法；固定—四頭帶兜住下頜部，固定時間1到2周，固定不宜過緊，以張口不超過1厘米即可。肩關節脫位又叫盂肱關節脫位，古稱肩胛骨出或肩骨脫臼。為什么肩關節最易脫位？肩關節是人體最靈活的關節；肩胛骨的關節盂淺小，并向前、向下稍有傾斜，肱骨頭呈球狀，為球體面積的1/3，較肩胛骨的關節盂大，僅有一部分與其接觸；肩關節的關節囊較為松弛，其前方尤甚。病因：間接暴力——傳達暴力、杠桿作用力。分類：前脫位（喙突下脫位、盂下脫位、鎖骨下脫位及胸腔內脫位），后脫位。診斷依據：病史：跌倒時，上肢撐地，或肩部外傷史；臨床癥狀：肩部腫脹、疼痛及功能障礙；體征：前脫位時，患肩呈“方肩”畸形，且搭肩試驗陽性及直尺試驗陽性，并固定于肩關節外展20度到30度位，喙突下、腋窩內或鎖骨下捫及肱骨頭；后脫位時，肩前部塌陷扁平，喙突突出，肩胛岡下觸及肱骨頭，上臂呈輕度外展、明顯內旋畸形。辨證論治整復：拔伸托入法，手牽足蹬法。固定：肘關節屈曲60度到90度；2到3周。肘關節脫位肘關節伸展時，肱骨內上髁和外上髁與尺骨鷹嘴尖部三點在一條直線上，肘關節屈曲時，這3個骨性突出組成倒立的等腰三角形。臨床表現：后脫位：肘部腫脹、疼痛、活動障礙；肘關節呈彈性固定于45度左右的半屈曲位，呈靴狀畸形，肘后可觸及移位的尺骨鷹嘴，肘前可觸及移位的肱骨遠端，關節的前后徑增寬，左右徑正常；若合并側方脫位，可呈現肘內翻或肘外翻畸形，肘關節出現內收、外展等異常活動，肘部的左右徑增寬。肘后三點骨性標志的關系發生改變。側方脫位：肘部腫脹、疼痛、活動障礙；肘關節增寬，上臂和前臂的長度相對正常。前脫位：肘部腫脹、疼痛、活動障礙；肘關節屈曲受限，呈彈性固定，肘前隆起，可觸到脫出的尺橈骨近端，在肘后可觸到肱骨遠端或游離的鷹嘴骨折片。小兒橈骨頭半脫位又叫牽拉肘，幼兒最常發。多見于4歲以下幼兒，1—3歲發病率最高。臨床表現：患兒哭鬧，并拒絕活動及觸到患肢；患側聳肩，肘關節半屈曲位，上臂貼胸，前臂旋前；患肢旋后、抬舉、屈肘活動受限；橈骨頭處壓痛，無明顯腫脹或畸形。診斷依據：病史：幼兒患肢有被牽拉損傷史；臨床癥狀：肘部疼痛，不能上舉上肢；體征：肘關節呈半屈曲位，前臂呈旋前位，不敢旋后，肘關節外側壓痛，肘關節無畸形；輔助檢查：X線檢查無異常發現。月骨脫位指的是月骨與周圍腕骨及橈骨遠端的關系發生改變，古代稱為“手腕骨脫”、“手腕出臼”。腕關節脫位中最常見。月骨前面正對腕管，腕管內有屈指肌腱和正中神經通過所以若壓迫正中神經，則出現正中神經支配區域的感覺、運動障礙。髖關節脫位髖關節是結構相對穩定的關節，非強大暴力不能造成髖關節脫位。是全身最典型的“杵臼關節”。髖臼緣及橫韌帶上鑲以一圈關節盂唇軟骨，以增加髖臼的深度。股骨頭朝內、上、前方，其2/3納入髖臼內。關節囊起于關節邊緣。關節囊前后均有韌帶加強，其中以髂股韌帶最為堅強。病因病機：后脫位：屈髖90度（如翹二郎腿），過度內旋內收股骨干。向后上方脫位的股骨頭可壓迫坐骨神經。前脫位：因外力極度外展、外旋。脫位后，若股骨頭上移至恥骨支水平，則為恥骨型脫位（高位型），引起股動脈、股靜脈受壓；若股骨頭停留在閉孔，則為閉孔型脫位（地位型），可壓迫閉孔神經。中心性脫位：暴力從外側作用于大轉子外側。，可向盆腔內移位。診斷依據：病史：有車禍、塌方、墮墜等強大暴力史；臨床癥狀：髖部疼痛、腫脹及功能障礙；體征：后脫位時，黏膝征陽性；前脫位時，黏膝征陰性；中心性脫位時，患肢可有短縮畸形，患肢縱向叩擊痛，患側下腹部有壓痛，肛門指檢常在傷側有觸痛。輔助檢查：后脫位時，正位X線片顯示股骨頭呈內收、內旋位；前脫位者，X顯示股骨頭在閉孔內或恥骨上支附近，股骨頭呈極度外展、外旋位，小轉子完全暴露；中心性脫位，X線顯示髖臼底部骨折及突向盆腔的股骨頭。并發癥：髖關節后脫位常并發坐骨神經損傷；前脫位若股骨頭停留在恥骨上支水平，可壓迫股動脈、股靜脈而出現下肢血液循環障礙，可見患肢大腿以下蒼白、青紫、發涼，足背動脈及脛后動脈搏動減弱或消失；若停留在閉孔內，可壓迫閉孔神經而出現麻痹癥狀。辨證論治：合并股骨干骨折，先整復脫位，再整復骨折。整復：后脫位——屈髖拔伸法，回旋法（又叫畫問號復位法，髖關節先內旋、內收）；前脫位——屈髖拔伸法，反回旋法（先外旋、外展）。固定：一般牽引3—4周，中心性脫位牽引6—8周，要等髖臼骨折愈合后才可以考慮解除牽引。膝關節脫位指的是股骨遠端與脛骨平臺之間發生的分離移位。膝關節是人體最大、結構最復雜的關節。膝關節的骨性穩定性較差，其穩定性主要靠關節囊、內外側副韌帶、交叉韌帶、半月板間接加強。各自作用如下：半月板：加深了脛骨平臺兩側的陷窩。前交叉韌帶：限制脛骨平臺向前移動；后交叉韌帶：限制脛骨平臺向后移動。內外側副韌帶：限制關節內外翻及旋轉活動。根據脛骨近端所處位置分類：前脫位、后脫位、內側脫位、外側脫位、旋轉脫位。臨床表現：完全脫位時，可出現側方活動與彈性固定。診斷依據：病史：膝關節遭受強大的暴力史；臨床癥狀：膝關節劇烈疼痛、腫脹、功能障礙；體征：膝關節畸形，下肢短縮，彈性固定，在患膝額前后或側方可摸到脫出的脛骨近端與股骨遠端。合并交叉韌帶斷裂時，抽屜試驗陽性；合并內、外側副韌帶斷裂時，側方應力試驗陽性。輔助檢查：正側位X可以明確診斷及移位方向，并了解是否合并骨折。治療：膝關節脫位是急癥，應在充分麻醉下，行手法復位。腓總神經損傷者，多因過度牽拉性損傷，恢復困難，容易遺留永久性神經功能障礙。固定：屈曲20度—30度位固定6—8周。筋傷急性筋傷首選治療：制動。上肢筋傷凍結肩，即五十肩、肩周炎、漏肩風。指的是肩關節周圍肌肉、肌腱、滑膜囊及關節囊的慢性損傷性炎癥，以肩痛、肩關節活動障礙為特征。（注意與頸椎病最大區別在于，頸椎病肩關節活動沒有障礙）肱骨外上髁炎，即網球肘臨床表現：肘部疼痛，可防射到前臂外側或肩部，常因握拳或用力擰物而使疼痛加重（擰毛巾不行）。治療：急性期——制動為主。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎有勞損史，好發于家庭婦女及長期從事手工操作者，俗稱“媽媽手”。體征：握拳尺偏試驗陽性。腕管綜合征指的是一種由于正中神經在腕管中受壓而引起的以手指麻木為主的感覺、運動功能障礙等一系列表現的疾病。臨床表現：患手橈側3個半手指麻木、刺痛或燒灼樣痛、腫脹感；叩診試驗陽性（輕叩腕管正中部位的正中神經，患者正中神經分布的手指有放射性觸電樣刺痛感）。診斷依據：病史：常有慢性勞損史或外傷病史；臨床癥狀：早期出現患手橈側3個半手指麻木、刺痛或燒灼樣痛；后期出現大魚際肌萎縮，肌力減弱，正中神經區域感覺障礙，拇指不能外展；體征：叩診試驗陽性；輔助檢查：某些病例因同時患有肥大性關節炎、橈骨遠端骨折、腕骨骨折兼脫位等，而導致X線攝片檢查異常；肌電圖檢查異常。屈指肌腱腱鞘炎，又叫彈響指、扳機指。下肢筋傷髖關節——過性滑膜炎多見于5—10歲兒童，部分患者與近期感冒有關。又叫髖關節暫時性滑膜炎。體征：“4”字試驗陽性（+）；骨盆向患側傾斜，患肢假性變長，腹股溝壓痛，髖關節屈曲、內收、旋轉等受限；望遠鏡試驗（-），如果脫位才見（+）。梨狀肌綜合征主要是坐骨神經損傷，以臀部、大腿后側疼痛為特征。（腰部不會有癥狀）臨床表現：疼痛多發生于一側臀腿部，呈“刀割樣”或“燒灼樣”性質，大、小便或大聲咳嗽等引起腹內壓增高時可使疼痛加劇。膝關節側副韌帶損傷中醫認為“膝為筋之府”臨床表現：膝關節內側副韌帶損傷后，①局部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，患肢常呈半屈曲位；②合并半月板損傷時，可出現膝關節交鎖；③若與內側半月板損傷和前交叉韌帶損傷同時發生，則稱為膝關節損傷三聯征。外側副韌帶損傷后，①壓痛點在腓骨頭或股骨外上髁；②合并腓總神經損傷，可見足下垂及小腿外下1/3及足背皮膚外側感覺障礙。體征：膝關節側方應力試驗陽性。膝交叉韌帶損傷診斷依據：病史：有明顯的外傷史；臨床癥狀：早期膝關節明顯腫脹、疼痛，被動活動時疼痛加劇，中后期合并關節不穩；體征：抽屜試驗陽性，lachman試驗陽性；輔助檢查：X線攝片有時可見脛骨髁間隆突撕脫之骨片；MRI可以確診。治療：手法——拔伸歸擠法、拔伸屈膝法。膝交叉韌帶完全斷裂者，行關節鏡交叉韌帶重建術。膝關節半月板損傷膝關節半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的纖維軟骨，外緣厚、內緣薄，具有穩定關節和緩沖震蕩的功能。半月板損傷有邊緣性破裂、中心型縱行破裂（易套住股骨髁發生“交鎖”）半月板血運較差，除邊緣性損傷有部分可獲得愈合外，一般不易治愈。臨床表現：患者多有膝關節突然旋轉，或跳躍落地時扭傷史，或有多次膝關節扭傷腫痛史；患膝多一側痛或后方痛，位置較為固定，股四頭肌肌力減弱，膝關節控制乏力，上下樓梯時會發生突然伸直障礙，經別人或自己將患肢旋轉搖擺后，突然彈響或彈跳，即可恢復；體征可見股四頭肌萎縮，關節間隙壓痛，壓痛點較為局限固定，膝關節過伸過屈試驗可引起疼痛，回旋擠壓試驗（麥氏征）陽性，膝關節擠壓研磨試驗陽性。踝關節扭傷易扭傷原因見踝關節易損傷原因P140扭傷與踝部骨折區別：骨折有擠壓筒以及骨折特有特征。（如果短時間內快速腫脹，則考慮韌帶損傷，治以制動固定、石膏）跟腱損傷多見于20—40歲的男性，能正常行走，但跑步不行。與根骨骨折鑒別：骨折多由于高處跳下，而跟腱則多由于跑步、跳遠。臨床表現：跟腱斷裂時可聞及斷裂聲，跟腱部疼痛、腫脹，有皮下瘀斑；跟腱完全斷裂時，在斷裂處可摸到凹陷空虛感。診斷依據：病史：有明顯地外傷史；臨床癥狀：傷后跟腱部出現疼痛，小腿無力及行走困難，繼而發生局部腫脹，若為開放性則可見創口及跟腱部斷裂；體征：