隱匿性消化道出血的原因、診斷和治療（Theetiology,diagnosisandtherapyofOGIB）山東大學齊魯醫院高艷景一、概念

不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)是指常規的消化道內鏡(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內鏡與肛直腸至回盲瓣的結腸鏡檢查)和X線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）或小腸CT不能明確病因的持續或反復發作的出血。1.分類隱性出血-----反復發作的反復發作的缺鐵性貧血和大便隱血

實驗陽性；顯性出血-----黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血2.OGIB-----相對的概念，包括兩層含義：①對于一開始診斷為OGIB，經后來多種診斷方法的應用，成為病因明確的出血性疾病，即不再是OGIB了；②不同時期、不同技術水平對OGIB的診斷及概念會有不同，OGIB的定義、發生率、疾病譜等也會變化。另外，隨著時間的推移、經驗的積累、環境的變化等，OGIB中也會出現我們今天還不認識的一些新的疾病二、病因OGIB占消化道出血的3％～5％，可來自整個消化道，其中小腸出血約占OGIB的70%。按內鏡檢查可到達部位可將OGIB分成上、中、下消化道出血。

國外文獻報道小腸出血的常見原因是血管形成異常，小腸腫瘤其次，GaracBM等報道，40歲以下小腸出血病人，小腸腫瘤、憩室及克羅恩病是引起出血的主要原因，而40歲以上病人血管畸形及非甾體類抗炎藥所致腸病是其主要原因FilipponeA,CianciR,MilanoA,etal.AbdomImaging,2008,33:398-406.RajuGS,GersonL,DasA,etal.Gastroenterology,2007,133:1697–1717.GaracBM,FreirePA,BritoJB,etal.Radiographics,2010,30:235-252

例數（%）性別年齡（歲）平均病程（d）腹痛例數男a（%）女a（%）≤40>40腫瘤b42（58.3）24（52.2）18（69.2）53728316炎癥9（12.5）8（17.4）1（3.8）366204血管畸形7（9.7）7（15.2）0（0.0）252040憩室7（9.7）5（10.9）2（7.7）341003克羅恩病3（4.2）1（2.2）2（7.7）301332其它病變c4（5.6）1（2.2）3（11.5）134511合計724626175526表示：空回腸出血的病因與一般資料（中國）注：a病因構成比比較，P﹤0.05。

我們的資料表明：山東省在1998～2008年間因空回腸出血住院并確診的72例病人中，腫瘤占58.3%（42/72），居病因首位，其他依次分別是炎癥12.5%(9/72)，血管病變與憩室各占9.7%(7/72)。圖1示.空回腸出血部位與腫瘤關系

圖2示：

出血部位與血便顏色檢查方法腫瘤炎癥憩室血管畸形克羅恩病其它總計（n）膠囊內鏡75120217小腸鏡2000002小腸氣鋇造影1040005選擇性動脈造影4020017手術探查結腸鏡2804000501210392表一示：各種檢查方法的確診例數三、診斷方法與評價

（一）病史和體格檢查對OGIB患者首先應仔細詢問病史(包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻癥狀，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如有腎病或結締組織病等，則血管病變的風險較高。詳細可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。

（二）、內鏡檢查1.常規內鏡檢查：胃鏡內鏡和結腸鏡檢查，為OGIB初步檢查2.膠囊內鏡（capsuleendoscopy，CE）：目前，CE已成為小

腸疾病的一線檢查技術和OGIB的診斷的主要方法

對OGIB的診斷率約為62%3.雙氣囊小腸鏡(Double-balloonenteroscopy，DBE)可檢查全小

腸，對OGIB的診斷率約為43%-75%1．全小腸鋇劑造影(smallbowelfollow—through，SBFT)：SBFT對OGIB的診斷率不高，且假陰性率較高。2．小腸鋇劑灌腸：小腸鋇劑灌腸是經口或鼻插管至近端小腸后將鋇劑導人，對小腸進行攝片和透視的方法。其對OGIB的診斷率為10％～21％。3．血管造影：血管造影是一項有創性檢查，有助診斷顯性OGIB(出血速率大于0．5ml／min)，診斷率約40%左右。血管造影定位相對準確，且能直接進行血管栓塞治療，止血率高，但出血復發率也高。4．CT和MRI：螺旋CT血管造影是一項新興的檢查技術，可將導管插至腹主動脈并注入造影劑，如造影劑外滲至腸腔內形成大片高密度區，即可確定出血位置。(三)影像學檢查

(四)核素掃描核素掃描有助診斷顯性OGIB(出血速率保持在0．1～0．4ml／min)。可采用99mTc標記的紅細胞或99mTc標記的膠體硫進行掃描，前者更為常用。通過核素掃描可以大致定位出血點，但有一定的假陽性率及假陰性率，需要鑒別血池區積血是否為原發出血灶。（五）外科手術和術中內鏡檢查

剖腹探查結合術中內鏡檢查是OGIB最后的檢查方法和治療手段，聯合術中內鏡后其確診率則可提高到50%～100%四、0GIB診斷流程1.初步判斷出血部位與性質，是隱性出血還是顯性出血?a.隱性出血：可先行常規內鏡、小腸鋇劑檢查b.對顯性出血：先常規內鏡檢查，后小腸CT成像或造影、核素掃描和(或)血管造影檢查較好，可為一線檢查。2.若檢查結果為陰性，可行膠囊內鏡、小腸鏡等二線檢查，以進一步明確小腸有否病變；3.如經各種檢查仍為陰性，臨床上有明顯出血，危及生命，應與外科協商行剖腹探查加術中內鏡檢查圖3示：OGIB的處理原則陳**，男，64歲，住院號：1105794*，2011.11.03.因大量嘔血、黑便轉入齊魯醫院，我院第二次常規胃鏡檢查，診斷：1.胃潰瘍，2.Dieulafoy病(SLE患者，女34,下腹痛、腹瀉、體重下降、貧血和OB陽性。圖4A：CT腸期顯示腹水和小腸壁水腫)Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica(SLE患者，女34,下腹痛、腹瀉、體重下降、貧血和OB陽性。圖4B：CT腸期顯示腹水和小腸壁水腫和小腸攀)Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica放射性腸炎，72歲女患者，曾患宮頸癌，腹部絞痛并不明原因貧血.圖5A.CT小腸成像(MIP)腸期顯示:回腸管腔狹窄Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica放射性腸炎，72歲女患者，曾患宮頸癌，腹部絞痛并不明原因貧血.圖5B.CT小腸成像(MIP)腸期顯示:回腸壁增厚并強化、管腔狹窄.Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica53歲男性患者，OB陽性。圖6A..CT小腸成像（MIP）腸期顯示:空腸息肉樣病變(冠狀面).

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica53歲男性患者，OB陽性。圖6A示.小腸CT(MIP)顯示空腸息肉樣病變（矢狀面）.Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica92歲男性，胃腸間質瘤患者、OB陽性。

圖7A示.小腸CT腸期顯示：動脈瘤樣擴張的回腸末端Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaGra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica92歲男性，胃腸間質瘤患者、OB陽性。圖7B示.小腸造影CT顯示：由外生腫瘤造成的動脈瘤樣擴張的回腸末端和肝臟轉移瘤，外科手術后證實60歲男性腺癌患者，伴有貧血和亞急性腸梗阻圖8A.小腸造影CT冠狀位(MIP靜脈期)顯示：近端空腸壁局部增厚并擴張Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica60歲男性腺癌患者，伴有貧血和亞急性腸梗阻圖8B.小腸造影CT矢狀位(MIP)靜脈期顯示：近端空腸壁局部增厚、狹窄并擴張。外科手術證實腺癌.Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結腸吻合術后。圖9A.CT平掃顯示:橫結腸攀內大量凝滯的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結腸吻合術后。圖9B：強化CT動脈期顯示橫結腸攀內大量凝滯的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結腸吻合術后。圖9C：強化CT靜脈期顯示橫結腸攀內大量凝滯的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結腸吻合術后。圖9D.CT(MIP)顯示:橫結腸攀內大量凝滯的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結腸吻合術后。圖9E.CT(MIP)顯示:流向橫結腸攀內的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica71歲男性患者，結腸鏡因大量出血檢查未發現病變。圖10A.平掃CT顯示:大量液體充滿結腸攀內

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica71歲男性患者，結腸鏡因大量出血檢查未發現病變。圖10B.強化CT腸期顯示出血在降結腸內，手術證實為大血管病變

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica59歲，男，患有空腸靜脈曲張伴黑便和貧血。圖11A.強化CT靜脈期顯示：腸系膜上靜脈血栓形成并可見迂曲、擴張的空腸靜脈

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica59歲，男，患有空腸靜脈曲張伴黑便和貧血。圖11B:強化CT靜脈期（冠狀面）顯示更加明顯的空腸壁迂曲、擴張的空腸靜脈

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica主動脈腸瘺患者，男，73歲。為主動脈瘤修復術后，伴有急性貧血和黑便。圖12A.強化CT動脈期顯示：圍繞主動脈修復物可見炎癥改變和氣體Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica主動脈腸瘺患者，男，73歲。為主動脈瘤修復術后，伴有急性貧血和黑便。圖12B.強化CT靜脈期顯示：圍繞主動脈修復物可見炎癥改變和氣體并可見十二指腸第四段緊鄰主動脈并有瘺道形成

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica間歇性直腸出血患者，男、75歲，99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示：圖13A：30分鐘顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica間歇性直腸出血患者，男、75歲，99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示：圖13B：2小時顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica間歇性直腸出血患者，男、75歲，99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示：圖13C：3小時顯像，可見左下象限遠端小腸部位的間歇性出血Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica間歇性直腸出血患者，男、75歲，99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示：圖13D：4小時顯像，可見左下象限遠端小腸部位的間歇性出血Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示。圖14A：1小時顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示。圖14B：2小時顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示。圖14C：3小時顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示。圖14D：4小時顯像

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示。圖14E：5小時顯像

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.

79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示。圖14F：6小時顯像，可見回腸腔內不斷增高的放射性活性，診斷回腸出血Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動態顯像顯示。圖14G：7小時顯像，可見回腸腔內不斷增高的放射性活性，診斷回腸出血

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica活動性消化道出血患者，女.67歲，內鏡檢查陰性。圖15A：胃十二指腸動脈選擇性造影顯示有造影劑進入十二指腸內，證實十二指腸出血Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica活動性消化道出血患者，女.67歲，內鏡檢查陰性。胃十二指腸動脈內植入鋼圈止血圖15B：胃十二指腸動脈選擇性造影顯示出血停止

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活動性消化道出血患者，女.67歲，內鏡檢查陰性。胃十二指腸動脈內植入鋼圈止血圖15C：腹腔動脈造影顯示出血停止

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活動性便血患者，男82歲。圖16A：結腸鏡見右半結腸內大量血液，未明確病因。Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活動性便血患者，男82歲。結腸鏡見右半結腸內大量血液，未明確病因。圖16B：選擇性回結腸動脈造影可見造影劑進入結腸腔內

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活動性便血患者，男82歲。結腸鏡見右半結腸內大量血液，未明確病因。圖16C：植入鋼圈后選擇性回結腸動脈造影可見出血停止

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica遺傳性毛細血管擴張癥患者(Osler-Weber-Rendusyndrome)，男、45歲，伴有貧血，出血，和口腔毛細血管擴張。圖17A：腸系膜動脈造影可見結腸小毛細血管擴張和大的血管異常

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica遺傳性毛細血管擴張癥患者(Osler-Weber-Rendusyndrome)，男、45歲，伴有貧血，出血，和口腔毛細血管擴張。圖17A：腸系膜動脈造影可見結腸小毛細血管擴張和大的血管異常Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica膠囊內鏡Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，圖18A：膠囊內鏡顯示小腸血管發育異常（angiodysplasias）Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，圖18B：膠囊內鏡顯示小腸血管發育異常（angiodysplasias）Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，圖18C：膠囊內鏡顯示小腸潰瘍Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，圖18D：膠囊內鏡顯示空腸腫瘤Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica雙氣囊小腸鏡和單氣囊小腸鏡.4個OGIB病人，圖19A：小腸鏡顯示血管發育異常（angiodysplasias）Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4個OGIB病人，圖19B：小腸鏡顯示血管發育異常氬氣治療后（angiodysplasias）Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4個OGIB病人，圖19C：小腸鏡顯示回腸潰瘍Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4個OGIB病人，圖19D：小腸鏡顯示空腸腺癌Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica五、治療1.支持治療2.藥物治療.a.雌激素／孕激素聯合治療：每日炔雌醇0.05mg+炔諾酮lmg，連續6個月，未能證實療效b.生長抑素治療。奧曲肽0．05mg皮下注射，q12h．

連續1～2年，再出血率顯著低于安慰劑組c.沙利度胺(反應停)。其作用機制與沙利度胺的抗血

管生成作用有關3.內鏡下治療---對DBE檢查發現病變者，可同時治療小腸血管損害且維持緩解時間較長。4.血管造影下栓塞等治療---主要適于OGIB急性

大出血者。5.病因治療---主要治療。

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果