內容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常電解質紊亂心肌缺血、損傷與梗死當前第1頁\共有77頁\編于星期日\17點一、心電圖基本知識當前第2頁\共有77頁\編于星期日\17點心電圖的基本原理與基礎知識心臟是循環系統中重要的器官。心臟在機械性收縮之前，首先產生電激動。心肌激動所產生的微小電流可經過身體組織傳導到體表。利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖型-------心電圖（簡稱ECG）當前第3頁\共有77頁\編于星期日\17點心臟傳導系統與心電圖的組成心肌細胞具有：自律性興奮性傳導性收縮性當前第4頁\共有77頁\編于星期日\17點當前第5頁\共有77頁\編于星期日\17點常規十二導聯系統

肢體導聯系統—反映心臟額面情況雙極肢體導聯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

加壓單極肢體導聯：aVR、aVL、aVF

胸前導聯系統—反映心臟水平面情況單極導聯：V1、V2、V3、V4、V5、V6

當前第6頁\共有77頁\編于星期日\17點六軸系統當前第7頁\共有77頁\編于星期日\17點當前第8頁\共有77頁\編于星期日\17點心電圖閱讀方法1.測量基礎心律各波的數值（1）找出竇性P波，確定基本心律（2）測量P波數值，包括形態、電壓、時間（3）測量P-R間期，注意時間的變化（4）分析P波與QRS關系（5）分析QRS波群，包括波形、時間、電壓、觀察有無異常Q波、V1~V6導聯R波是否遞增（6）S-T段是否有抬高或壓低、延長或縮短（7）T波形態、極性以及電壓（8）其他相關數據當前第9頁\共有77頁\編于星期日\17點2.心律失常分析（1）確定節律起源部位如：竇房結、心房、房室交界區、心室（2）分析節律發出程序如：正常、心動過速、過緩、早搏、逸搏、撲動、顫動（3）分析節律傳導程序（4）分析節律點之間的關系（異位節律點對基礎心律的影響）（5）分析心電圖一些伴隨現象如：差傳、融合波、文氏現象當前第10頁\共有77頁\編于星期日\17點內容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常

電解質紊亂心肌缺血、損傷與梗死當前第11頁\共有77頁\編于星期日\17點心律失常按其發生原理可分為

沖動起源異常和沖動傳導異常兩大類。(1)沖動起源異常①竇性心律失常：A、竇性心動過速；B、竇性心動過緩；C、竇性心律不齊；D、竇性停搏；E、竇房阻滯。②異位心律被動性異位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主動性異位心律：A、過早搏動(房性、房室交界性、室性)；B、陣發性心動過速(室上性、室性)；C、心房撲動、心房顫動；D、心室撲動、心室顫動。

(2)沖動傳導異常①生理性：干擾及房室分離。②心臟傳導阻滯：A、竇房傳導阻滯；B、心房內傳導阻滯；C、房室傳導阻滯；D、心室內傳導阻滯(左、右束支及左束支分支傳導阻滯)。③房室間傳導途徑異常：預激綜合征。

當前第12頁\共有77頁\編于星期日\17點致命性心律失常--臨床類型快速性心律失常心室撲動、心室顫動室性心動過速

--特發性室速（IVT）

--長QT綜合征與尖端扭轉型室速陣發性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動--房顫伴預激綜合征

緩慢性心律失常嚴重竇性心動過緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導阻滯當前第13頁\共有77頁\編于星期日\17點遇到急診心律失常

應回答以下問題：是哪一種心律失常？有無血流動力學障礙？

——意識不清？

——低血壓？休克？

——心肌缺血癥狀？

——急性心衰？

當前第14頁\共有77頁\編于星期日\17點急性處理一個重要原則

有無血流動力學障礙有血流動力學障礙

——判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程

——治療措施要快，對快速心律失常多采用電復律無或輕度血流動力學障礙

——有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法

——處理余地較大，可選措施較多當前第15頁\共有77頁\編于星期日\17點急診心律失常的處理

風險與效益之比對危及生命的心律失常：

——多考慮對患者的主要效益——維持生命

——采用較為積極的措施對相對穩定的心律失常：

——多考慮風險，用藥的安全性

——治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙當前第16頁\共有77頁\編于星期日\17點（一）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴重的致死性心律失常。各導聯無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200500次/min。當前第17頁\共有77頁\編于星期日\17點心室撲動：室內折返引起。ECG：QRS-T波群消失,代之以連續快速的相對規則的類正弦曲線,頻率達成200-250次/分以上。當前第18頁\共有77頁\編于星期日\17點心室顫動：心室內微折返引起。ECG：QRS-T波群消失，代之以大小不等、極不勻齊的基線抖動波。臨床意義：室撲和室顫均為致死性心律失常，表現為心跳驟停。當前第19頁\共有77頁\編于星期日\17點正常竇性心律室速當前第20頁\共有77頁\編于星期日\17點心臟驟停的搶救啟動CPR并持續進行給氧，監測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應受到其他措施的影響當前第21頁\共有77頁\編于星期日\17點（二）室性心動過速心電圖上室性心動過速的定義指連續3個以上室性早搏形成的異位心律，頻率>100次/min;持續時間<30秒者，稱為非持續性室性心動過速（NSVT）；>30秒者稱為持續性室性心動過速（RSVT）。ECG：(1)連續3次或3次以上的提前的寬大畸形QRS波,心室率常在140-200次/分；

(2)節律略有不齊;(3)可有干擾性房室分離、心室奪獲、心室融合波等當前第22頁\共有77頁\編于星期日\17點室性心動過速當前第23頁\共有77頁\編于星期日\17點當前第24頁\共有77頁\編于星期日\17點室性心動過速處理病因治療查找并解除誘因

缺血，缺氧，酸中毒，電解質紊亂等終止發作血流動力學障礙者立即電復律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預防復發ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮當前第25頁\共有77頁\編于星期日\17點扭轉性室性心動過速（TDP）：致死性心律失常。ECG：一系列心率極快的寬大畸形QRS波,每3-10個心搏即圍繞基線扭轉極性一次。持續數秒或數十秒可自行終止，常反復發作。也可轉為室顫。臨床表現：引起反復發作的心源性暈厥，或猝死。誘因：(1)先天性長Q-T間期綜合征;(2)獲得性長Q-T間期:低鉀、低鎂血癥，緩慢心率伴巨大T-U波，藥物作用等。當前第26頁\共有77頁\編于星期日\17點尖端扭轉性室速當前第27頁\共有77頁\編于星期日\17點獲得性LQTS尖端扭轉室速治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎上應用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。直流電復律：對部分扭轉室速患者室速發作時間長、心室率快、不能自行終止者應選用直流電復律。當前第28頁\共有77頁\編于星期日\17點（三）陣發性室上性心動過速包括房性和交界性，因有時難以區分，故統稱為稱室上性，治療原則一致。室上，即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對整齊，心室率>160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現，具有突然發生、突然終止特征；大多心率快而血液動力學改變小；反復發作、一般預后良好。ECG特點：(1)突然發生的連續、快速的異位QRS波,形態正常。頻率>140bpm,可達250bpm。(2)節律規則。(3)因心率快不易發現P’波,統稱為PSVT。當前第29頁\共有77頁\編于星期日\17點陣發性室上速當前第30頁\共有77頁\編于星期日\17點（四）心房撲動和顫動

常見，一般不會發生嚴重血流動力學改變心房撲動（AF）：心房內大折返引起。ECG：(1)P波消失,代之以撲動波(F波),為一系列連續鋸齒狀的、大小形狀規則的波形，頻率多為250-350次/分,等電位線消失。

(2)根據房室傳導比例(F:R)不同,心室率可以整齊或不齊。如F:R是固定的、同比例的（2：1，3：1....),則心室律是規則的。如F:R不固定或不同比例,則心室律不齊。當前第31頁\共有77頁\編于星期日\17點心房撲動當前第32頁\共有77頁\編于星期日\17點心房顫動：為心房內多個起源點或小折返引起。ECG：(1)P波消失,代之以顫動波(f波),為一系列大小不等、形狀各異、絕對不齊的基線顫動波,等電位線消失,頻率達350次/分以上。

(2)心室律絕對不等，心室率快慢不一。不純性房撲：在心房撲動為主的節律中，出現F波變化為f波的情況。當前第33頁\共有77頁\編于星期日\17點心房顫動當前第34頁\共有77頁\編于星期日\17點預激綜合征伴快速心室率心房顫動

預激綜合征合并心房顫動時，當心室率過快（>200次/分）時，易誘發心室顫動。

當前第35頁\共有77頁\編于星期日\17點房顫伴預激綜合征當前第36頁\共有77頁\編于星期日\17點房顫伴預激綜合征處理：同步直流電復律：首選，終止房顫發作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持。如無效，應立即選用同步直流電復律。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復，總量不宜超過210mg。如無效，應立即選用同步直流電復律。當前第37頁\共有77頁\編于星期日\17點五、嚴重竇性心動過緩HR<40次/分、伴有頭暈、乏力甚至暈厥者阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml靜脈推注。--注意：對伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。異丙腎上腺素:0.5-5μg/min靜脈泵（或滴）入。--注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器。當前第38頁\共有77頁\編于星期日\17點竇性心動過緩伴律不齊當前第39頁\共有77頁\編于星期日\17點六、竇性靜止/竇房傳導阻滯竇性靜止（竇性停搏）（1）竇性心律（2）較長時間內沒有P波發生（3）長P-P間歇與基本的竇性P-P間距之間無整倍數關系（4）竇性靜止后常伴有房室交界性逸搏或室性逸搏當前第40頁\共有77頁\編于星期日\17點竇性停搏當前第41頁\共有77頁\編于星期日\17點七、房室傳導阻滯（AVB）一度AVB：房室傳導延緩，無QRS波脫漏。ECG：#P-R間期延長，>0.20s,或>0.21s。

#P-R間期大于年齡、身材及心率等所限制的最高限。

#同一個人的心率不變時，P-R間期延長大于0.04s。當前第42頁\共有77頁\編于星期日\17點竇性心律，一度房室阻滯當前第43頁\共有77頁\編于星期日\17點二度AVB：部分P波下傳受阻。(1)二度Ⅰ型AVB（文氏型、莫氏Ⅰ型）：ECG：#P波規律出現,P-R間期逐漸延長，直至P波受阻(QRS波脫漏)；#含有脫漏的長R-R間期小于最短R-R間期的2倍；#長間期后第一個P-R間期最短。如此周而復始。當前第44頁\共有77頁\編于星期日\17點二度Ⅰ型房室傳導阻滯當前第45頁\共有77頁\編于星期日\17點(2)二度Ⅱ型AVB(莫氏型、莫氏Ⅱ型）:ECG:#P波規則出現,P-R間期固定延長或正常,周期性出現一次QRS波脫漏;#含脫漏的長R-R間期等于短竇性周期的2倍。當前第46頁\共有77頁\編于星期日\17點二度二型房室阻滯，完全性右束支阻滯當前第47頁\共有77頁\編于星期日\17點三度房室傳導阻滯（完全性）：所有P波不能下傳，心房與心室由兩個起搏點分別控制。ECG：(1)

P波規則出現,QRS波規則出現，P與QRS波無關；(房室分離、房室脫節）

(2)P波頻率>QRS波頻率;(3)QRS波可以正常或寬大畸形:#如QRS波正常,頻率40-60次/分,為交界性逸博心律。

#如QRS波寬大畸形,頻率<40次/分,為室性逸博心律。當前第48頁\共有77頁\編于星期日\17點

III度房室傳導阻滯室性逸搏心律當前第49頁\共有77頁\編于星期日\17點內容心電圖基本知識常見危急心電圖致命性心律失常

電解質紊亂心肌缺血、損傷與梗死當前第50頁\共有77頁\編于星期日\17點高鉀血癥與低鉀血癥

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L當前第51頁\共有77頁\編于星期日\17點高鉀血癥與低鉀血癥體液的鉀濃度與心肌的應激性呈負相關。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現心律失常如室性早搏、房室傳導阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產生心律失常，早期出現心率增快，房性或室性早搏，以后出現多源性或室心動過速，嚴重者出現心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。當前第52頁\共有77頁\編于星期日\17點高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2

ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

當前第53頁\共有77頁\編于星期日\17點高鉀血癥血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增寬。室性心動過速當前第54頁\共有77頁\編于星期日\17點高鉀血癥血鉀進一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現心室纖顫。

室性心動過速－心室纖顫當前第55頁\共有77頁\編于星期日\17點低鉀血癥血鉀<3.0mmol/L時，可出現心動過速，T波平坦、倒置，出現u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進一步降低，可出現多源性或室性心動過速；嚴重者亦可出現心室撲動或顫動，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6當前第56頁\共有77頁\編于星期日\17點內容心電圖基本知識常見危急心電圖

致命性心律失常電解質紊亂

心肌缺血、損傷與梗死當前第57頁\共有77頁\編于星期日\17點絕大多數心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現外，心電圖的特征性改變及其演變規律是確定診斷和估計病情的主要依據。心肌缺血、損傷和梗死發生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現相應的心電圖改變。當一個區域的心肌發生缺血時，從中心到其邊緣區域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現上述三種圖形改變。當前第58頁\共有77頁\編于星期日\17點心肌缺血心肌缺血時，除發生T波改變外，還主要表現為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③下移的ST段與R波的夾角>90o①②③J當前第59頁\共有77頁\編于星期日\17點心肌損傷隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現心肌損傷，在心電圖上出現相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內膜面或對側心肌損傷時，面向損傷區導聯的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區導聯的S-T段抬高②。①②返回當前第60頁\共有77頁\編于星期日\17點心肌梗死更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區，其正向量減少或消失。當前第61頁\共有77頁\編于星期日\17點心肌梗死心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導聯（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負向波Q的導聯，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec當前第62頁\共有77頁\編于星期日\17點心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血當前第63頁\共有77頁\編于星期日\17點心肌梗死的演變過程變化曲線R波S－T段急性期(數開至數周)近期(數月)陣舊期(數年)Q波T波早期(數分至數小時)ECG波形當前第64頁\共有77頁\編于星期日\17點急性心肌梗死的特征性改變：在面向心肌壞死區的導聯上出現寬而深的病理性Q波。在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現ST段抬高呈弓背向上型。在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現T波倒置。

當前第65頁\共有77頁\編于星期日\17點急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死發生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5當前第66頁\共有77頁\編于星期日\17點急性下壁心肌梗死B.心肌梗死發生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5當前第67頁\共有77頁\編于星期日\17點急性下壁心肌梗死C.心肌梗死發生后3w

ⅠⅡⅢaVF