骨軟骨肉瘤的護理查房演示文稿當前第1頁\共有37頁\編于星期五\14點骨軟骨肉瘤的護理查房當前第2頁\共有37頁\編于星期五\14點病情介紹

314床王彥麗女42歲主管醫師：李廣偉患者以“右下肢間歇性疼痛2月余”為主訴于2012年9月26日入院。患者約2月前無明顯誘因出現右髖部、膝關節處疼痛，為刺痛，疼痛呈間歇性，口服藥物后癥狀無明顯改善，后到南陽市中心醫院就診，DR示：右股骨上段占位性病變？ECT示：右股骨上端放射性異常濃聚。提示：骨惡性變可能。當前第3頁\共有37頁\編于星期五\14點

今為進一步治療遂來我院，門診檢查后即以“右股骨轉子骨腫瘤”收入我科。自發病來神志清，精神可，無畏寒、發熱，無進行性消瘦，無低熱、盜汗，無游走性關節疼痛，無晨僵，飲食睡眠佳，大小便自解，體重未見明顯減輕。2012年9月28日行“右股骨轉子骨腫瘤穿刺活檢術”，結果示：右股骨惡性腫瘤，考慮肉瘤。擬于本周五行“右股骨人工關節置換術”。當前第4頁\共有37頁\編于星期五\14點38959例骨腫瘤發病率及性質：◆原發良性骨腫瘤2169155.7%◆原發惡性骨腫瘤1079127.69%◆瘤樣病變436911.3%◆轉移瘤21085.4%骨腫瘤的發病率據世界衛生組織調查當前第5頁\共有37頁\編于星期五\14點原發良性骨腫瘤◆骨軟骨瘤（38.5％）◆骨巨細胞瘤（18.4％）◆軟骨瘤（14.6％）

當前第6頁\共有37頁\編于星期五\14點原發惡性腫瘤

骨肉瘤44.6%軟骨肉瘤14.2%

纖維肉瘤6.6%骨髓瘤６％

尤文肉瘤4.6%惡性骨巨細胞瘤４％較高第二位當前第7頁\共有37頁\編于星期五\14點發病年齡幼兒軟骨母細胞瘤（良性

）少年骨肉瘤、骨軟骨瘤（惡性

）成人骨巨細胞瘤（惡性

）老年轉移性骨腫瘤（轉移性

）當前第8頁\共有37頁\編于星期五\14點部位◆股骨下端、脛骨上端（惡性）

◆脊柱、骨盆、肩胛骨（轉移性骨腫瘤）

◆膝關節和肘關節以遠骨骼（良性）當前第9頁\共有37頁\編于星期五\14點什么是骨肉瘤

是最常見的原發性惡性骨腫瘤，髓腔骨肉瘤最常見。骨的原發性惡性腫瘤發病率高（居原發性骨腫瘤中第二位）好發年齡10-20歲好發部位生長活躍的長管狀骨干骺端性別男：女2：1一般情況：當前第10頁\共有37頁\編于星期五\14點1.主要成分為腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨，以及腫瘤性軟骨及纖維組織2.腫瘤呈灰紅色，瘤骨區為暗紅色，軟骨區半透明，壞死灶為灰黃色，出血區為暗紅色3.瘤周水腫并腫瘤細胞浸潤病理當前第11頁\共有37頁\編于星期五\14點分型腫瘤侵犯骨骼的多少可分成骨型溶骨型混合型腫瘤不同類型組織的大小分A骨母細胞型B軟骨母細胞型C纖維母細胞型D混合型E毛細血管擴張型當前第12頁\共有37頁\編于星期五\14點4.轉移：◆主要為血行轉移到肺，其次為骨◆偶見淋巴結轉移◆跳躍性轉移二、臨床表現◆好發年齡：11-20歲，21-30其次◆好發部位：最常見股骨，其次為脛骨、肱骨、頜骨、腓骨及骨盆局部癥狀和體征：◆局部疼痛常見，初為間歇性，后為持續性，夜間明顯◆局部腫脹，可捫及腫塊，質韌或硬，壓痛◆局部皮溫增高，后期靜脈顯露或怒張◆鄰近關節活動障礙當前第13頁\共有37頁\編于星期五\14點4.全身癥狀和體征：◆多出現于晚期，包括發熱、疲乏、進行性消瘦和惡病質5.化驗檢查：◆血沉加快，貧血和堿性磷酸酶升高當前第14頁\共有37頁\編于星期五\14點概念及病因

軟骨肉瘤：是從軟骨細胞發生的原發性惡性骨腫瘤，由腫瘤性軟骨細胞及軟骨基質組成。發病原因不明，本瘤是從軟骨細胞或間胚葉組織發生，并起源于軀體任何軟骨內化骨的骨骼。實驗性病理認為軟骨肉瘤與病毒感染有關，而邊緣型軟骨肉瘤與遺傳因素有關。

什么是軟骨肉瘤當前第15頁\共有37頁\編于星期五\14點分型

軟骨肉瘤是頗為常見的惡性骨腫瘤，其發病率僅次于骨肉瘤，其發病年齡多在中年以后，多見于40～70歲。根據部位根據有無原發病中心型（發生于髓腔）周圍型（發生于骨表面）原發型（發生于正常骨）繼發性（發生于已有的病變)當前第16頁\共有37頁\編于星期五\14點中央型周圍型當前第17頁\共有37頁\編于星期五\14點病理肉眼觀:中央型軟骨肉瘤主要發生在骨髓腔內，呈灰白色、半透明的分葉狀腫物，其中常見淡黃色的鈣化或骨化小灶。這些鈣化或骨化小灶在X線片上可以看到，對診斷軟骨肉瘤很有幫助，但高度惡性的軟骨肉瘤鈣化常不明顯。當前第18頁\共有37頁\編于星期五\14點軟骨肉瘤的顯微鏡下低倍放大外觀顯示：清晰的間隙還有軟骨細胞，但排列不規則；底部可看到腫瘤正侵蝕著骨。

當前第19頁\共有37頁\編于星期五\14點軟骨肉瘤的高倍放大：隨機堆積在一起的多形軟骨細胞當前第20頁\共有37頁\編于星期五\14點臨床表現

1、原發性軟骨肉瘤以鈍性疼痛為主要癥狀，由間歇性逐漸轉為持續性，鄰近關節者常可引起關節活動受限。局部可捫及腫塊，無明顯壓痛，周圍皮膚伴有紅熱現象。2、繼發性軟骨肉瘤一般為30歲以上成年人，男性多見。好發于骨盆，其次為肩胛骨、股骨及肱骨。出現腫塊為主要表現、病程緩慢、疼痛不明顯，周圍皮膚無紅熱現象，臨近關節時，可引起關節腫脹、活動受限，如刺激壓迫神經則可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸腔和骨盆的腫瘤，一般難以發現，直至腫瘤壓迫內臟，產生相應癥狀后才被發現。當前第21頁\共有37頁\編于星期五\14點該患者查體見：雙上肢及左下肢感覺、活動無異常。右下肢未見肌萎縮；右髖外下部腫脹，局部皮溫不高，未見血管擴張；右股骨轉子處輕度壓痛，右髖屈曲、后伸活動明顯受限，被動活動范圍基本正常。右側“4”字實驗和斜扳試驗（+），右下肢肌力及感覺正常。當前第22頁\共有37頁\編于星期五\14點“4”字試驗的方法

骶髂關節分離試驗又稱“4”字試驗。患者仰臥位，患側下肢屈膝屈髖，將患側下肢外踝放于對側膝上，作盤腿狀。醫生一手扶住對側髂嵴部，另一手將患側的膝部向外側擠壓，若骶髂關節有病變，則出現該處的疼痛,為陽性征。同樣的方法再檢查對側。作此試驗應先排除髖關節的病變。當前第23頁\共有37頁\編于星期五\14點斜扳實驗的方法

病人仰臥，充分屈曲病側髖、膝，檢查者一手按住病側肩部，一手按住膝的外側，向健側推去，如出現疼痛則為陽性。當前第24頁\共有37頁\編于星期五\14點該病人的診斷檢查1、DR:右股骨上段占位性病變，考慮軟骨肉瘤。2、ECT:右股骨上端放射性異常濃聚。提示：骨惡性變可能。3、穿刺活檢病理檢查：右股骨惡性腫瘤，考慮肉瘤。當前第25頁\共有37頁\編于星期五\14點腫瘤水腫肌肉當前第26頁\共有37頁\編于星期五\14點鑒別診斷軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤鑒別。軟骨瘤內常有散在沙礫鈣化點，但較軟骨肉瘤少而小，骨皮質多保持完整，無腫瘤性軟組織腫塊。骨軟骨瘤為附著于干骺端的骨性突起，形態多樣，軟骨帽蓋厚者亦可見腫瘤端部有菜花樣鈣化陰影。而繼發于骨軟骨瘤的軟骨肉瘤，軟骨帽增厚更明顯，并形成軟組織腫塊，其內可見多量不規則絮狀鈣化點。骨肉瘤易與中央型軟骨肉瘤混淆，特別當軟骨肉瘤內并無鈣化時頗與溶骨性骨肉瘤相似，但若見骨肉瘤具有的特征性腫瘤骨化，以及骨膜反應顯著者可于區別。當前第27頁\共有37頁\編于星期五\14點治療保肢治療手術治療當前第28頁\共有37頁\編于星期五\14點護理診斷1、焦慮：患者及家屬擔心預后有關2、知識缺乏：與患者及家屬文化程度有關3、疼痛：與腫瘤侵潤壓迫周圍組織，病理性骨折，腫瘤轉移有關4、并發癥：病理性骨折5、軀體活動障礙：與疼痛，關節活動受限，關節制動，病理性骨折有關6、活動無耐力：與病理性骨折，化療有關當前第29頁\共有37頁\編于星期五\14點護理目標1、患者能采取積極有效的方法處理焦慮2、患者及家屬了解疾病的相關知識3、患者疼痛時，能采取正確有效的方法減輕疼痛4、患者住院期間不發生骨折5、患者住院期間滿足生活的需要6、住院期間增強活動耐力當前第30頁\共有37頁\編于星期五\14點術前護理和健康教育1、入院宣教及健康教育：病人入院時由責任護士向病人介紹科主任、護士長，主管醫生及責任護士，醫院環境極其注意事項。并告知患者疾病相關知識，給與高蛋白，高熱量，高維生素，易于消化的飲食。當前第31頁\共有37頁\編于星期五\14點2、心理護理：腫瘤的診斷，手術的診治都可令病人產生較嚴重的不良生理反應。護士應主動與病人談心，聆聽病人的傾訴，給與安慰、支持和鼓勵，講解疾病的知識，向病人及家屬介紹目前骨腫瘤的治療方法和進展，解釋手術的必要性和各項術前準備的重要性，使病人在比較穩定的情緒下積極完成各項術前準備。當前第32頁\共有37頁\編于星期五\14點3、防止病理性骨折：由于腫瘤生長較大而且蒂細長，易造成病理性骨折。應避免暴力及外力的作用，囑患者限制行動、臥床休息。4、術前準備：術前備皮可減少切口及周圍皮膚上的細菌，防止切口感染。術晨留置尿管，準備好術中所需的特殊藥物。當前第33頁\共有37頁\編于星期五\14點術后護理及健康教育1、常規護理措施：密切觀察術后生命體征變化，并注意觀察切口滲血情況；合理安排補液速度和抗生素使用，必要時輸血，慎防體液不足的發生和切口感染。2、功能鍛煉：術后48小時進行肌肉等長收縮，以改善血液循環，增加肌肉力量防止肌肉萎縮，防止關節粘連，保持髖關節外展中立或內旋，防止發生內收，外旋脫位。當前第34頁\共有37頁\編于星期五\14點知識鏈接聯合化療護理1、病人保持良好的營養狀況：由于化療后病人出現惡心，嘔吐，食欲不振等消化道反應，因此給予營養豐富、易消化，無刺激性飲食，鼓勵病人少量多餐，必要時給予輸血，輸液等全身支持療法，還可給予鎮吐劑，調整化療藥物的給藥時間，減少消化道反應。2、口腔護理：每日軟毛刷牙，飯后漱口，多飲水，不能自行刷牙者，每日口腔護理2次，遵醫囑應用漱口水漱口，如發生潰瘍并發真菌感染遵醫囑處理。3、病人局部組織完整無損：使用化療藥物時應認真選擇靜脈，要確認針頭在靜脈內方可輸注化療藥物，防止藥物滲出血管外，補液滴速不可過快，防止因藥液滴入壓力過大而外滲，一旦發生外滲應立即停藥，局部以0.25%—1%普魯卡因局封，冷敷24小時，也可用50%硫酸鎂液持續溫敷或外敷消腫的中藥等。當前第35頁\共有37頁\編于星期五\14點4、病人發生藥物治療不良反應（1）預防腎功能損害：化療期間應鼓勵病人多飲水，沖洗泌尿道，加速藥物排泄。記錄每日出入水量，保持尿量2500ml/d，每日復查腎功能，合用MTX時，給藥前先堿化尿液，保持尿PH值大于6.5—7.0，同時避免使用其他損害腎臟的藥物。（2）預防心肌損害：有些化療藥物，如阿霉素對心肌有損害作用，應加強巡視及心電檢查，觀察病人有無心